2026年院感每月质控问题及整改措施(3篇)

2026年院感每月质控问题及整改措施(3篇)1月质控覆盖急诊、发热门诊、ICU、呼吸与危重症医学科4类冬春季重点科室，累计抽查在岗人员126名、床单位消毒样本52份、医疗废物暂存点及各科室分类点37处，排查核心问题4类：一是呼吸道防护规范性不足，19名抽查人员存在脱卸防护用品流程错误，占比15.08%，其中11人脱外层手套时触碰内层工作服袖口，6人摘除护目镜时触碰污染面，2人戴防护口罩未做气密性检查，主要集中在急诊轮转规培生、第三方护工群体；二是手卫生依从性短板突出，重点区域平均手卫生依从率72.3%，其中医师群体依从率81.5%、护士群体83.7%、护工/工勤人员仅51.2%，共发现12次接触患者血液、体液后未手卫生直接接触公共物品的行为，儿科门诊、急诊抢救室速干手消剂每床日均消耗量仅2.1ml，远低于规范要求的每床日20ml标准；三是多重耐药菌接触传播防控存在漏洞，2025年12月ICU共检出碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）12例，其中3例为同病室先后检出的疑似聚集性病例，现场检测发现该病室4张床的床栏、呼叫按钮ATP生物荧光检测值分别为162RLU、214RLU、127RLU、189RLU（合格标准≤100RLU），床单位消毒频次仅为每2日1次，未落实耐药菌感染患者专人护理、诊疗物品专用要求；四是医疗废物分类处置不规范，发热门诊共发现13处感染性废物封口未采用“鹅颈结”式扎封、扎带松散，8份废物袋标签漏填产生科室、产生时间、类别信息，2处损伤性废物装载量超过容器3/4未及时更换。针对上述问题落实靶向整改：1月10日前由院感科联合护理部完成所有重点科室人员防护穿脱一对一实操考核，考核不合格者暂停上岗，在防护脱卸区安装智能监控及语音提示装置，安排专职感控督导员每2小时巡查1次，发现不规范操作立即纠正；在急诊、儿科诊桌、每床旁、治疗车、平车点位补齐速干手消剂放置点，将护工、工勤人员手卫生执行情况纳入第三方服务公司考核条款，每发现1次不规范手卫生扣除服务公司履约金50元，每周开展手卫生抽考，1月底重点区域手卫生依从率提升至90%以上、手消剂每床日均消耗量不低于15ml；对CRAB感染患者全部落实单间隔离或同病原集中安置，床单位采用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，患者出院后落实过氧化氢雾化终末消毒，每床终末消毒后必做ATP检测，不合格的重新消毒，院感科专职人员每日跟进多重耐药菌新发病例，严格落实接触隔离标识，3日内实现聚集性病例清零；医疗废物处置由各科室保洁班组长每班核查封口、标签信息，院感科开展不定期“飞行检查”，发现1处不规范扣除所在保洁班组绩效20元，1月底医疗废物规范处置率达到100%。整改验证数据显示，1月底重点区域手卫生依从率达92.1%，CRAB聚集性病例自1月12日后无新增，医疗废物规范处置率100%。2月质控覆盖手术室、消毒供应中心（CSSD）、普通外科病区、心血管内科病区，结合春节值班人员轮转快、手术接台频次高、探视人员集中的特点，累计抽查接台手术28台、外来器械处置流程12批次、消毒剂启用管理76瓶、病区探视管理点位42个，排查核心问题4类：一是手术室接台消毒流程执行不到位，6台接台手术空气消毒时间不足30分钟即安排下一台患者进入，占比21.4%，3台手术器械台边缘可见干涸血迹未及时擦拭，接台时手术医生未更换手术衣即参与下一台手术的情况共发现2次；二是CSSD外来器械处置存在风险，3批次骨科植入性外来器械未等生物监测结果出具即由值班人员发放至手术室，追溯原因是值班人员为满足急诊手术需求简化流程，违反植入物“生物监测合格方可放行”的核心要求，存在交叉感染隐患；三是病区探视管理宽松，内科、外科病区一床同时探视人员超过2人的占比达42%，共发现17名探视人员未戴口罩进入病区，9名探视人员直接坐卧患者病床、触碰引流装置及输液管路，无人及时提醒手卫生；四是使用中消毒剂管理不规范，共排查出12瓶启用的安尔碘、75%酒精未标注启用时间、失效时间，其中外科换药室2瓶75%酒精已启用超过9天仍在使用，采样检测其中1瓶酒精细菌总数达26cfu/ml，不符合使用中消毒剂细菌总数≤10cfu/ml的标准。整改措施：手术室立即优化接台流程，每台手术结束后由巡回护士、麻醉护士双签字确认空气消毒时间满30分钟、物体表面全覆盖擦拭消毒完成后方可接入下一台患者，院感科每周抽查10台接台手术的监控录像，发现流程跳扣的扣除手术室当月绩效200元/次；CSSD严格落实植入物生物监测放行制度，确需紧急放行的必须由手术科室主任、CSSD主任双签字审批，同步开展快速生物监测，生物监测结果及时通报手术室，对此次违规放行的3名值班人员扣除当月绩效100元/人，2月10日前组织CSSD全员开展《医院消毒供应中心管理规范》再培训及考核，考核合格后方可上岗；病区严格落实“一床一陪一探视”制度，在病区入口安排保安、值班护士双岗核查，进入病区人员必须佩戴医用外科口罩、执行手卫生，探视时间结束后立即开展病区空气、物表消毒，值班护士每小时巡查1次探视情况，发现人员聚集及时疏导；消毒剂管理落实“谁启用、谁标识、谁负责”制度，责任护士班班核对消毒剂有效期，护士长每周开展1次全覆盖检查，发现1瓶无标识或超期使用的消毒剂扣除责任护士绩效20元，2月15日前完成所有科室使用中消毒剂采样检测，确保合格率100%。3月质控覆盖骨科、ICU、口腔门诊、职业暴露管理台账，重点核查手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CRBSI）防控及职业暴露处置流程，累计抽查I类切口手术病例214份、中心静脉置管患者47例、口腔诊疗器械灭菌批次24批次、一季度职业暴露登记台账17份，排查核心问题4类：一是骨科I类切口手术部位感染率偏高，1-2月骨科I类切口感染率0.42%，其中关节置换手术发生2例表浅切口感染，追溯发现2例患者均采用剃刀术前1天备皮，备皮时存在皮肤微小划伤，术前抗菌药物给药时间距手术切开时间超过2小时，不符合术前30分钟-1小时给药的规范要求；二是ICUCRBSI发生率超标，1-2月ICUCRBSI发生率为1.8‰，高于1‰的控制目标，3例感染患者中2例存在置管时未穿无菌手术衣、未落实最大无菌屏障的问题，1例患者穿刺点渗液浸湿敷料后5天未更换；三是口腔门诊器械灭菌不规范，抽查40支灭菌后的高速牙科手机，8支手机腔隙内残留肉眼可见血渍，12个灭菌包内化学指示卡变色不均匀，3天的灭菌监测记录存在补记情况；四是职业暴露防控存在漏洞，一季度17例职业暴露中11例为护士双手回套针帽导致的针刺伤，占比64.7%，3例暴露后超过2小时才上报院感科，延误了预防用药时机。整改措施：骨科立即取消剃刀备皮方式，全部改为术前即刻使用无菌剪剪去手术区域毛发，备皮后由巡回护士评估皮肤完整性，存在划伤的及时报备手术医师调整预防用药方案，术前抗菌药物给药由麻醉医师负责核对时机，确保术前30分钟-1小时内给药；ICU中心静脉置管操作人员必须经过院感科专项培训考核合格，置管时严格落实帽子、口罩、无菌衣、大无菌单、无菌手套的最大无菌屏障要求，穿刺点敷料出现渗液、潮湿、松动时立即更换，普通纱布敷料每2天更换1次，透明敷贴每7天更换1次，每日由管床医师评估导管留置必要性，无留置需求的立即拔除，3月底将CRBSI发生率降至1‰以下；口腔门诊严格落实牙科手机“一人一用一灭菌”要求，手机清洗时采用酶洗+超声震荡处理腔隙内残留污染物，每批次灭菌必须同步开展物理、化学、生物监测，记录留存3年，对清洗不合格的器械重新处理，扣除口腔科护士长当月绩效50元；3月底前完成所有临床人员职业暴露防控专项培训，严格禁止双手回套针帽，明确暴露后立即局部处理、1小时内上报院感科的流程，对迟报人员开展一对一约谈，将职业暴露发生率纳入科室绩效考核指标。后续逐月完成4-12月质控闭环：4月重点质控内镜中心、消毒供应中心，对内镜清洗消毒流程、活检钳灭菌、CSSD清洗质量开展排查，针对发现的内镜测漏不及时、活检钳清洗不彻底、CSSD灭菌器日常维护记录缺失等问题，落实内镜测漏每批次必做、活检钳统一超声清洗、灭菌器每日BD试验等整改要求；5月开展手卫生、多重耐药菌防控中期评估，针对内科病区手消剂配备不足、多重耐药菌患者隔离标识不清晰等问题，补齐手消设施、完善隔离标识，建立耐药菌病例日通报机制；6月重点质控肠道门诊开诊准备，针对肠道门诊标本送检率低、消毒设施不全等问题，优化腹泻患者就诊流线，落实霍乱弧菌等肠道致病菌必检要求，配齐肠道门诊消毒、防护物资；7月重点质控医疗废物暂存、污水处理，针对高温天气下暂存点温度偏高、污水处理余氯不达标等问题，加装空调降温设施、增加污水余氯检测频次，确保医疗废物暂存不超过48小时、污水排放达标；8月重点质控血液透析室、新生儿科，针对透析机消毒记录不全、新生儿暖箱消毒不规范等问题，落实透析机每班次消毒、暖箱每日擦拭每周终末消毒的要求；9月重点质控院感病例漏报、抗菌药物合理使用，针对出院病例漏报、围手术期抗菌药物使用疗程过长等问题，开展病例全覆盖核查，落实院感病例24小时上报制度，规范抗菌药物使用疗程；10月重点质控国庆假期值班院感防控、内镜中心ERCP操作感染防控，针对值班人员院感职责不清晰、ERCP器械消毒不规范等问题，明确假期感控值班人员职责，优化侧视镜清洗消毒流程；11月重点质控冬季呼吸道传染病防控准备、全院消毒效果监测，针对发热门诊隔离病房准备不足、部分科室紫外线灯强度不达标等问题，配齐隔离病房物资、更换不合格紫外线灯，开展呼吸道防控应急演练；12月开展全年院感指标复盘，针对规培医师置管操作不规范、工勤人员手卫生依从性偏低等持续短板，建立专项培训考核机制，完善感控人员履职考核体系，确保次年核心院感指标持续改善。1月质控覆盖新生儿科、产科、妇科门诊、产后康复科等妇幼特色重点部门，累计抽查暖箱消毒样本32份、顺产产妇会阴切口愈合情况120例、人流器械灭菌批次18批次、手卫生执行情况214人次，排查核心问题4类：一是新生儿科院感防控存在薄弱点，5个暖箱湿化槽内添加自来水替代无菌水，采样检测湿化水细菌总数最高达1200cfu/ml（合格标准为细菌总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌），新生儿脐部护理环节护士手卫生依从率为88%，陪护家属手卫生依从率仅42%，1月上半月新生儿脐炎发生率达1.2%，高于0.5%的控制目标；二是产科会阴护理流程不规范，抽查发现3例会阴切口感染病例，追溯原因是会阴冲洗用的0.5%碘伏冲洗液启用后超过36小时仍在使用，冲洗壶未落实一人一用一消毒，壶内壁采样检出表皮葡萄球菌；三是妇科人流室器械灭菌不到位，3把人工流产刮匙的关节缝隙处残留组织碎屑，清洗质量不达标，对应灭菌批次化学指示卡变色不均匀，追溯1月上旬人流手术患者，发现2例患者术后出现低热、下腹压痛，考虑与器械灭菌不达标相关；四是母婴同室呼吸道防控不足，共发现8名有咳嗽、咽痛症状的家属未做排查即进入病区陪护，存在呼吸道交叉感染风险。整改措施：新生儿科立即将所有暖箱湿化水更换为无菌水，落实每日更换要求，暖箱表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，每周对暖箱开展终末消毒，每周开展湿化水采样检测，不合格的扣除责任护士绩效50元/次；针对脐部护理环节，护士接触新生儿前必须严格执行手卫生，在每间母婴同室病房门口、新生儿暖箱旁配备速干手消剂，责任护士每次宣教时同步指导陪护家属落实手卫生，接触新生儿前必须手消，脐部护理采用一次性无菌棉签，每日评估脐部愈合情况，1月底将新生儿脐炎发生率降至0.5%以下；产科全部更换为100ml小包装碘伏冲洗液，启用后24小时内废弃，冲洗壶一人一用一压力蒸汽灭菌，会阴冲洗时严格执行无菌操作，每日由产科感控护士抽查会阴切口愈合情况，发现感染病例24小时内上报院感科；妇科人流器械全部统一送至消毒供应中心拆解清洗、灭菌，重点核查关节缝隙的清洗质量，每批次灭菌必须开展生物监测，不合格批次不得发放使用，2名术后低热患者由妇科医师跟进随访，落实抗感染治疗，直至痊愈；母婴同室病区入口设置体温检测点，有呼吸道症状的人员一律不得进入病区陪护，陪护人员固定为1人，每日监测2次体温，发现发热、咳嗽症状立即更换陪护并引导就诊。2月质控覆盖母婴同室病区、产后康复科、新生儿沐浴室，结合春节期间家属探视集中、母乳喂养宣教频次不足的特点，累计抽查奶具消毒样本36份、产后康复探头消毒记录22份、陪护人员健康监测记录142份，排查核心问题4类：一是探视管控不到位导致呼吸道感染风险升高，春节期间共有2名产妇、1名新生儿出现上呼吸道感染症状，流调发现3例病例均有探视家属存在咽痛、咳嗽症状未被劝阻进入病区；二是奶具消毒不规范，17名家属自行携带的奶瓶未经过科室统一消毒即用于新生儿喂养，采样检测4个奶嘴表面检出大肠埃希菌，科室配备的公共奶具有3个清洗后残留奶渍，消毒后未干燥储存；三是产后康复器械消毒不达标，8个盆底肌康复、乳腺疏通理疗探头使用后仅用75%酒精擦拭1次，未落实高水平消毒要求，探头表面采样细菌总数最高达86cfu/cm²，存在交叉感染风险；四是新生儿沐浴室消毒不规范，沐浴垫未做到一人一换，2个沐浴池使用后未用含氯消毒剂擦拭，沐浴用的爽身粉、抚触油共用，存在接触传播风险。整改措施：母婴同室严格落实探视人员身份核查、症状排查制度，有呼吸道、消化道感染症状的人员一律禁止进入病区，探视期间由值班护士每半小时巡查1次，提醒探视人员佩戴口罩、不亲吻新生儿、不共用餐具，确诊上呼吸道感染的产妇、新生儿立即转入隔离病室，落实专人护理；科室设置统一的奶具消毒点，所有新生儿奶具由消毒班护士统一清洗、压力蒸汽灭菌后使用，严禁家属自行使用未消毒奶具喂养，每日采样检测奶具消毒效果，确保合格率100%；产后康复理疗探头严格落实一人一用一高水平消毒要求，采用0.55%邻苯二甲醛浸泡10分钟后冲洗干净使用，或加用一次性隔离护套，每批次消毒后采样检测，不合格的暂停使用；新生儿沐浴垫全部更换为一次性垫单，一人一换，沐浴池每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，取消共用爽身粉、抚触油，为每名新生儿配备专属护理用品，出院后统一终末消毒。后续逐月完成3-12月妇幼专科质控：3月重点质控“两癌”筛查门诊院感防控，针对筛查时医生手套未一人一换、窥阴器转运过程泄漏、采样台面消毒不及时等问题，落实检查一人一手套、标本密闭转运、每检查1人即擦拭台面的要求；4月重点质控儿童保健科预防接种院感管理，针对接种台消毒不及时、医疗废物混放、留观区儿童触碰医疗废物桶等问题，落实接种台每小时消毒、医疗废物及时入桶、留观区专人巡查的要求；5月重点质控产房B族链球菌（GBS）感染防控，针对GBS阳性产妇预防用药时机不规范、接产时无菌操作不严格、导尿管留置相关尿路感染风险升高等问题，落实GBS阳性产妇临产后即刻使用青霉素、接产时严格无菌操作、每日评估导尿管留置必要性的要求；6月重点质控儿科手足口病、疱疹性咽峡炎预检分诊，针对疱疹患儿与普通发热患儿混诊、诊室通风不足、雾化面罩重复使用等问题，设置疱疹患者专用诊室，落实诊室每2小时通风1次、雾化面罩一人一用一弃的要求；7月重点质控母乳库采集、储存、消毒流程，针对母乳标签不全、冻存温度不达标、巴氏消毒温度不足等问题，落实母乳双人核对标签、冻存冰箱24小时温度监控、巴氏消毒全程温度记录的要求；8月重点质控产科剖宫产手术部位感染防控，针对腹部备皮不规范、术后切口换药手卫生不到位、切口观察不及时等问题，落实术前即刻剪毛备皮、换药时严格无菌操作、每日评估切口愈合情况的要求；9月重点质控新生儿听力、眼病筛查器械消毒，针对筛查探头、眼罩未一人一消毒、耦合剂共用等问题，落实探头一用一消毒、耦合剂单人单份使用的要求；10月重点质控妇产科急诊手术院感防控，针对急诊宫外孕、急产手术时器械核查不严格、无菌流程简化等问题，明确急诊手术感染防控核查清单，严禁因急救简化无菌操作流程；11月重点质控儿科冬季呼吸道感染防控，针对儿科诊室患者密度大、输液大厅通风不足、陪护人员口罩佩戴率低等问题，落实预约分时段就诊、输液座椅间隔1米、入口处发放口罩的要求；12月开展全年妇幼专科院感指标复盘，针对新生儿感染率、产妇切口感染率、计划生育手术感染率等核心指标的短板，制定次年专项培训、督查计划，持续提升妇幼院感防控水平。1月质控覆盖医共体牵头县人民医院、12家乡镇卫生院、42个随机抽查的行政村卫生室，重点排查冬春季呼吸道防控、基层诊疗流程、医疗废物处置、灭菌质量等核心环节，累计采样检测物体表面、手、消毒剂样本186份，核查诊疗操作92人次，排查核心问题4类：一是基层发热诊室防护能力不足，8家乡镇卫生院发热诊室防护用品储备不足3天用量，部分N95口罩、隔离衣已过有效期，乡镇卫生院值班人员防护用品穿脱考核通过率仅62%，存在脱卸时污染内层衣物、手触碰防护用品污染面的问题；二是村卫生室诊疗操作不规范，28个村卫生室存在一次性输液器使用后针头裸露放置在治疗盘、未及时投入锐器盒的问题，17个村卫生室未配备专用医疗废物收集桶，用普通纸箱存放感染性废物，12名村医开展静脉穿刺、配药操作时未执行手卫生，直接用手触碰头皮针穿刺部位硅胶段；三是基层器械灭菌质量不达标，6家未接入医共体集中消毒供应的乡镇卫生院自行采用手提式压力蒸汽灭菌器消毒缝合包、换药包，采样检测其中3个灭菌包的化学指示卡未达到标准变色要求，灭菌器生物监测记录缺失超过1个月，有2个村卫生室将使用后的压脉板、镊子用酒精简单擦拭后重复使用；四是医共体双向转诊院感衔接不畅，乡镇卫生院上转的发热患者未落实佩戴口罩、提前通报信息的要求，存在乘坐公共交通转诊的情况，县医院接诊时未设置专门的基层转诊接诊通道，与普通就诊人员流线交叉。整改措施：1月15日前由医共体牵头医院院感科统一为所有乡镇卫生院、村卫生室配齐满足1个月使用量的合格防护用品，组织基层医护人员分批开展防护穿脱实操培训，逐人考核过关，考核通过率达到100%；为所有村卫生室统一配发带盖医疗废物收集桶、锐器盒，建立“村收集、乡转运、县处置”的医疗废物闭环管理流程，乡镇卫生院安排专人每周2次上门收集村卫生室产生的医疗废物，建立交接台账，严禁医疗废物混入生活垃圾，针对村医诊疗操作不规范问题，由乡镇卫生院感控专干每月对村医开展1次手卫生、无菌操作培训，发现1次针头裸露、未执行手卫生的问题扣除村医当月基本公共卫生服务补贴50元；1月底前取消所有乡镇卫生院、村卫生室的自行灭菌权限，所有需要灭菌的诊疗器械全部由医共体消毒供应中心统一回收、清洗、灭菌、配送，每周由医共体物流车辆往返2次收送，每批次灭菌附带化学指示卡、生物监测合格证明，确保灭菌合格率100%；优化双向转诊院感流程，乡镇卫生院上转发热、疑似感染患者时必须提前对接牵头医院感染性疾病科，安排专用救护车转运，患者全程佩戴N95口罩，牵头医院设置基层发热患者专用接诊通道，避免与普通就诊人员流线交叉。2月质控覆盖12家乡镇卫生院输液室、36个村卫生室、8家乡镇预防接种点，结合春节期间返乡人员增多、基层输液量升高的特点，累计抽查输液患者124名、预防接种操作68人次、村卫生室抗菌药物处方120张，排查核心问题4类：一是乡镇卫生院输液大厅管理不规范，3家卫生院输液大厅未按要求每日通风，空气消毒记录补记痕迹明显，输液座椅间距不足0.5米，患者扎堆输液，存在呼吸道交叉感染风险；二是村卫生室诊疗操作不规范，21名村医为普通感冒患者无指征使用头孢类抗菌药物、糖皮质激素开展静脉输液，配药时未佩戴口罩、未对安瓿颈部做规范消毒，有3个村卫生室使用的一次性输液器存在包装破损的情况；三是预防接种点院感防控不到位，5家接种点疫苗冰箱温度记录不全，存在早班未测温、晚班补记的情况，12支过期乙肝疫苗未及时清理存入过期疫苗专用箱，接种后的注射器有11例未当场投入锐器盒，放在接种台面上；四是基层手消设施配备不足，19个村卫生室仅在治疗室配备1瓶速干手消，诊桌、输液点位未配备，部分手消剂已过有效期。整改措施：乡镇卫生院输液大厅严格落实每日通风3次、每次不少于30分钟的要求，每日空气消毒2次并如实记录，输液座椅调整间距至1米以上，安排导诊人员维持秩序，避免人员聚集；由医共体药剂科、院感科联合开展村卫生室抗菌药物使用专项督查，对无指征使用抗菌药物、激素的村医开展约谈，扣除当月绩效补贴100元/次，组织村医开展无菌配药、一次性耗材核查专项培训，严禁使用包装破损、过期的一次性耗材；预防接种点严格落实疫苗冰箱每日2次测温要求，过期疫苗统一上交县疾控中心集中处置，接种后的注射器当场投入锐器盒，由接种点负责人每日核查记录，发现不规范操作立即整改；2月底前为所有