患者病历归档办法

患者病历归档办法本办法适用于各级各类医疗机构内所有门诊、急诊、住院患者的纸质及电子病历归档管理工作，覆盖病历从临床书写、科室质控、移交接收、编码核验、入库存储、补正纠错、调取利用的全流程管理环节，所有参与病历形成、管理、利用的医护人员、行政后勤人员、信息保障人员均需严格遵照执行。一、归档范围精准界定所有记录患者诊疗过程、具有法律效力的医疗文书均需纳入归档范围，任何个人不得随意删减归档内容，不得将非诊疗相关材料归入病历档案。（一）住院病历归档内容。一是身份与诊疗核心标识类：住院病案首页、入院证、患者有效身份证明/医保凭证复印件、医疗授权委托书、出院记录（含死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；二是诊疗过程记录类：入院记录（含再次/多次入院记录）、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、各类会诊记录（含科内、科间、院外、远程会诊）、转科转入/转出记录、诊疗阶段小结、抢救记录（需准确记录抢救时间节点、抢救措施、参与人员职称姓名、抢救转归）、所有侵入性操作记录（含各类穿刺、中心静脉置管、内镜下治疗等操作的过程、患者反应、术后注意事项）、手术全流程记录（术前讨论、术前小结、麻醉术前访视、麻醉记录、手术安全核查单、手术器械敷料清点单、手术记录、麻醉术后访视、术后首次病程记录）、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、出院指导与随访记录；三是知情告知类：手术/麻醉/输血知情同意书、特殊检查/特殊治疗知情同意书、病危/病重通知书、自费药品/耗材使用知情同意书、临床试验知情同意书、拒绝医疗/检查/治疗知情同意书、其他需患者或授权委托人签字确认的告知文书；四是医嘱与护理记录类：长期/临时医嘱单、体温单（含出入量、体重、生命体征、出入院/死亡时间记录）、一般/危重患者护理记录、手术护理记录、各类治疗执行单；五是医技检查报告类：病理报告（含术中冰冻、常规病理、细胞学病理、免疫组化）、医学影像报告（含X线、CT、MRI、DSA、超声、核医学报告及影像编号）、实验室检验报告（含血常规、生化、免疫、微生物、分子生物学检测报告）、功能检查报告（含心电、动态心电、动态血压、脑电、肌电、肺功能、内镜检查报告）、输血全流程记录（交叉配血单、输血记录单、输血不良反应回报单、输血前传染病筛查报告）；六是其他诊疗材料：患者带入的既往外院诊疗资料、新生儿出生记录与疾病筛查记录、患者提交的与病情相关的证明材料。（二）门急诊病历归档内容。包括电子门急诊病案首页、接诊记录、处方记录、各类检查检验报告、门急诊小手术/有创操作记录及对应知情同意书、急诊留观记录、急诊抢救记录、门急诊治疗执行记录、特殊诊室传染病防控相关记录。（三）不予归档内容范围。无患者唯一身份标识的零散记录、与本次诊疗无关的宣传材料、医护人员工作草稿与非正式记录、未按规定完成签字确认的无效医疗文书、经核实为伪造或篡改的医疗文书，一律不得归入归档病历，避免档案内容混杂、失去法定效力。二、各岗位归档管理职责建立“谁书写谁负责、谁审核谁担责、谁管理谁尽责”的责任体系，明确各岗位归档职责，杜绝责任空白。（一）临床科室职责。科主任为本科室病历归档工作第一责任人，负责督促医师按时完成病历书写、提交归档，定期通报本科室病历归档质量问题；管床责任医师为所管患者病历归档直接责任人，需在规定时限内完成所有病历内容书写，逐项核对检查检验报告归集情况、文书签字完整性，确保病历内容真实、准确、完整；科室设置专职病案质控员（由具备5年以上临床经验、主治医师及以上职称人员担任），负责病历移交前的科内初审，对照病历书写规范核查内容完整性、逻辑一致性，督促责任医师及时整改缺陷；各科室指定1名护理人员担任病案联络员，负责本科室纸质病历的整理、装订、集中移交，与病案室做好日常工作对接。（二）病案管理部门职责。设置归档核验岗，负责对临床移交的纸质病历逐份核验，检查装订规范性、内容完整性，对不符合归档要求的病历予以退回并登记；设置编码质控岗，严格按照ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则完成疾病与手术操作编码，负责归档病历的终末质量控制，分类统计病历缺陷并及时反馈临床；设置存储管理岗，负责归档后纸质与电子病历的日常存储维护、库房安全管理、档案索引更新，办理病历借阅、复印、调取的登记手续；病案部门负责人为全院病案归档管理直接责任人，负责定期梳理归档流程堵点，优化工作环节，按月向医务部门上报归档质量数据。（三）医技科室职责。检验、放射、病理、心电、超声、内镜、输血等医技科室，需在检查检验结果正式出具后2小时内，将电子报告推送至对应患者的电子病历档案，纸质报告在检查完成后24小时内送达对应临床科室，由管床医师归入病历；若已出具的报告需更正，要第一时间推送更正后的版本并标注更正原因，避免病历中出现错误报告或报告缺失。（四）信息管理部门职责。负责电子病历归档系统的日常维护与功能优化，保障电子病历系统与HIS、LIS、PACS、手术麻醉、输血管理等子系统的数据对接畅通，实现诊疗数据自动归集无遗漏；负责电子归档病历的数据备份与网络安全防护，严格设置系统访问权限，完整留存所有操作日志，防范病历数据泄露、篡改、丢失；按照规范流程开放电子病历修改、补正的临时权限，对所有修改操作全程留痕。（五）医务管理部门职责。负责全院病历归档制度的落实监督与考核，定期组织病历书写规范培训，对归档工作中的违规行为开展调查处理，牵头组织病案管理委员会开展病历质量评审。三、纸质病历归档全流程操作规范纸质病历作为具有法定效力的原始档案，需严格遵循“预核对-科内质控-规范装订-集中移交”的流程，确保归档质量。（一）出院前置核对环节。管床医师在患者预计出院前24小时启动病历预核对，逐项确认以下内容：所有病程记录按规定时限完成（术后/有创操作记录需在操作结束后24小时内完成，患者入院48小时内有主治医师查房记录、72小时内有副主任医师及以上职称人员查房记录，危重患者每日有上级医师查房记录），所有医技检查报告全部回传且结果与诊疗记录一致，所有知情同意书完成患者/授权委托人、经治医师双签字，医嘱单完成医师、护士双签字，护理记录、体温单内容完整无缺项；核对完成后在电子病历系统点击“出院病历核对完成”，系统方可触发出院结算流程，未完成预核对的病历不得办理出院结算。（二）科内质控制改环节。患者正式办理出院后，管床医师需在2个工作日内完成所有出院后需补充的记录（如出院记录、术后随访相关内容），将完整纸质病历提交科室病案质控员审核；质控员需在1个工作日内完成初审，对存在缺入院记录、缺手术/麻醉记录、缺知情同意书签字、缺出院记录、内容前后矛盾、代签字等严重缺陷的病历，直接退回管床医师24小时内整改；初审合格的病历由质控员签字后提交科主任复核，科主任重点审核诊断准确性、诊疗合理性，签字确认后进入装订环节。（三）规范装订环节。由科室病案联络员负责纸质病历装订，严格按照“病案首页-出院/死亡记录-入院记录-病程记录-知情同意书-医嘱护理记录-医技报告-其他材料”的顺序整理所有页面，去除全部金属装订物（订书钉、回形针、大头针等），避免纸张长期存储生锈破损；采用纯棉蜡线在病历左侧距边缘1.5厘米处做三孔一线装订，确保装订牢固、不掉页、不倒页、不遮挡文字内容；单份病历厚度超过2厘米的需分册装订，每册封面标注患者姓名、住院号、分册序号、总页码，方便检索；装订完成后逐份核对页码，做到缺页率为0，无错页、倒页问题。（四）集中移交接收环节。各科室病案联络员于每周一、三、五上午10:00-11:30，将本科室审核装订合格的纸质病历集中移交至病案室归档核验岗，移交时填写《出院病历移交登记本》，逐份登记患者住院号、姓名、出院日期、移交份数；移交双方当场逐份清点数量，检查装订规范度，对不符合接收标准的病历当场退回整改；所有普通住院病历需在患者出院后7个自然日内完成移交，死亡病历需在患者死亡后10个自然日内（死亡病例讨论完成后3个自然日内）完成移交，急诊留观病历需在患者离观后5个自然日内完成移交，门诊纸质病历需在患者就诊后3个自然日内完成移交，严禁任何科室、个人截留、私存出院病历。四、电子病历归档全流程操作规范电子病历归档需实现系统自动校验、流程闭环管理、数据安全存储，与纸质病历内容保持完全一致。（一）预归档状态触发。患者完成出院结算后，电子病历系统自动将患者所有医疗文书调整为“预归档锁定状态”，除经质控退回的整改内容外，任何用户不得随意修改已提交的病历内容；系统自动开展缺项校验，若患者存在手术医嘱但无对应手术记录、麻醉记录、手术知情同意书，存在输血医嘱但无对应输血记录、输血知情同意书、输血前筛查报告，存在病危/病重告知医嘱但无对应签字通知书，存在自费项目使用医嘱但无对应知情同意书，系统将自动生成缺项清单推送给管床医师，待所有缺项补充完成后方可提交科内审核，未通过系统校验的病历无法进入下一流程。（二）科内电子审核环节。管床医师完成缺项补充后，在系统提交科内审核申请，科室质控员、科主任依次在线审核电子病历内容，审核通过的病历自动推送至病案室待归档队列，审核不通过的标注缺陷内容后退回整改。（三）编码与终末质控环节。病案室编码员在收到电子归档申请、接收到对应纸质病历后3个工作日内，完成病案首页诊断与手术操作编码，严格遵循主要诊断选择原则（将本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断），确保主要诊断编码准确率≥98%，手术操作编码准确率≥95%；编码完成后提交质控员开展终末质控，按照《住院病历质量评价标准》逐份评分，≥90分为甲级病历、75-89分为乙级病历、<75分为丙级病历，终末质控甲级率需≥90%，杜绝丙级病历；乙级病历标注缺陷后退回科室2个工作日内整改，丙级病历第一时间上报医务部门，按照医疗质量安全事件处置。（四）正式归档与数据备份。编码与质控合格的电子病历，由系统自动加盖电子归档专用章，转为“正式归档只读状态”，任何用户不得擅自修改；正式归档的电子病历实施三重备份机制：一是本地服务器实时双活备份，保障硬件故障时数据不丢失、业务不中断；二是异地容灾备份，异地备份中心与医疗机构物理距离≥50公里，每日凌晨完成增量数据备份，每周完成一次全量备份；三是离线蓝光备份，每季度将本季度所有归档电子病历刻录为蓝光光盘，存储在专用防磁柜中，每5年对所有离线光盘开展可读性检测，对损坏风险高的光盘及时重新刻录，确保数据永久可读。病历存储期限严格执行规范要求，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年，门急诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年。五、特殊类型病历专项归档要求针对涉纠纷、传染病、新生儿、临床试验等特殊类型病历，需执行差异化归档流程，确保归档及时、管理规范。（一）涉纠纷病历归档。临床科室接到医疗纠纷投诉、医疗安全不良事件报告、司法机关取证通知时，需在24小时内通知病案室与信息科，对涉事患者所有病历（无论是否达到归档时限）进行固化封存；纸质病历由科室整理齐全后，在医患双方共同在场的情况下签字确认封存，移交至病案室专用带锁档案柜存储，封存期间严禁私自拆封、涂改、抽取页面；电子病历由信息科第一时间做数据镜像固化，留存全部操作日志，设置为禁止修改状态，待纠纷处理完成后按照正常流程完成正式归档，封存记录与纠纷处理材料一并归入病历档案。（二）传染病与特殊疾病病历归档。甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病患者病历，需在患者出院/离观后24小时内完成书写与科内审核，纸质病历经规范消毒后移交病案室归档，电子病历设置为高隐私等级，严格限制访问权限；艾滋病、性传播疾病、精神障碍患者的病历，归档时在索引中做隐私标注，查阅、复印严格按照对应法律法规要求执行，严禁向无关人员泄露患者病情与个人信息。（三）新生儿病历归档。新生儿住院病历单独分配住院号，不得与母亲病历合并归档，病历内容需包含出生记录、Apgar评分、听力筛查、遗传代谢病筛查、疫苗接种记录、病程记录、知情同意书等，归档时准确登记母亲姓名、身份证号、联系方式，避免身份匹配错误。（四）临床试验患者病历归档。承担药物/医疗器械临床试验的科室，需在患者出组后10个工作日内整理试验相关病历，除按普通住院病历要求归档外，临床试验知情同意书、病例报告表、试验药物发放记录、不良事件报告等材料需单独整理一套移交临床试验机构办公室存档，复印件归入患者住院病历档案。六、归档病历存储与安全管理（一）纸质病案库房管理。库房严格落实“八防”要求（防火、防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防磁），配备自动温湿度调控设备，保持温度14℃-24℃、相对湿度45%-60%，每日安排专人记录温湿度数据，超出范围及时调整；配备烟感报警、二氧化碳灭火器等消防设施，严禁在库房内吸烟、使用明火、存放易燃易爆物品；门窗安装防盗护栏与密码锁，非病案室工作人员未经审批不得进入库房；定期投放驱虫、防鼠药物，避免纸张损坏。（二）纸质病历上架管理。归档核验岗接收病历后，需在1个工作日内完成页码核对、条形码粘贴，按照住院号顺序上架到对应档案架，建立电子架位索引，确保任意一份病历的检索调取时间不超过3分钟；对存储满10年的纸质病历，分批开展数字化扫描，扫描分辨率设置为300DPI，采用双层PDF格式存储，扫描文件与对应电子病历档案关联，减少纸质病历翻阅损耗，扫描完成的纸质病历可转移至异地库房集中存储，缓解本地库房压力。（三）电子病历安全管理。电子归档数据库严格执行最小权限分级管理，病案室工作人员根据岗位设置对应操作权限，临床医师仅可查看本人经治患者的归档病历，其他人员访问归档电子病历必须履行审批手续；系统自动留存所有访问、查阅、打印操作日志，日志保存时间不少于6个月，对短时间大量查阅病历、非工作时间访问敏感患者病历等异常行为自动触发安全预警；每年委托具备资质的机构开展网络安全等级保护三级测评，及时修复系统漏洞，防范网络攻击与数据泄露。七、归档病历补正纠错机制正式归档后的病历原则上不得修改，确需补正的需严格履行审批流程，严禁直接涂改、抽换纸质病历，严禁私自篡改电子病历。（一）非实质性笔误补正。因错别字、记录时间笔误（偏差不超过1小时且不影响诊疗事实判断）、检验结果抄写错误（与原始医技报告一致）等需要补正的，由管床医师提交《归档病历补正申请表》，说明补正原因、位置、前后内容，附原始佐证材料，经科主任签字、病案室质控岗核实无误后方可补正；纸质病历补正需在原错误内容上划双红线，保证原内容清晰可辨，在空白处填写正确内容，标注补正日期与补正人签字；电子病历补正在专用补正模块操作，原内容保留可见，补正内容标注标识，系统自动记录补正人、时间、原因，与原始病历一同存储。（二）实质性内容补正。因诊断变更、手术记录错误、治疗措施记录偏差等涉及诊疗事实判断的内容需要补正的，除提交申请材料外，需经医务部门审核，必要时由病案管理委员会组织3名以上相关专业专家论证，确认补正内容符合客观诊疗事实后方可批准，所有审批材料、专家论证意见归入病历档案永久保存。（三）违规追责。对未履行审批流程私自涂改、伪造、篡改、销毁归档病历的人员，一经查实，按照医疗管理相关规范给予扣发绩效、取消评优资格等处理，情节严重导致医保基金损失、医疗纠纷举证不利、患者隐私泄露的，依法给予行政