围手术期预防深静脉血栓护理方案中国专家共识（2026版）

围手术期预防深静脉血栓护理方案中国专家共识（2026版）围手术期预防深静脉血栓护理方案中国专家共识（2026版）第一章总论与风险分层评估体系深静脉血栓形成（DVT）及其严重的并发症肺血栓栓塞症（PTE），统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是围手术期非预期死亡的重要原因之一。随着加速康复外科（ERAS）理念的深入与外科手术技术的复杂化，传统的护理模式已难以满足当前精准化、个体化的临床需求。本共识旨在构建一套科学、系统、可落地的围手术期VTE预防护理体系，通过前置化风险评估、阶梯式干预策略与全病程动态管理，降低术后DVT发生率，保障患者安全。一、风险评估的核心原则与动态化管理1.动态评估原则：VTE风险并非一成不变，患者病情的进展、手术创伤的程度、术后康复的进程均可导致风险级别的改变。护理人员必须在关键时间节点进行重新评估，包括：入院时、术前24小时内、术后24小时内、术后72小时、出院前以及病情发生重大变化时（如突发大出血、严重感染、转入ICU等）。2.评估工具的合理选择：针对不同人群，推荐使用经过验证的标准化评估工具。外科住院患者首选Caprini血栓风险评估量表；内科及非手术患者推荐使用Padua预测评分系统；对于创伤及骨科大手术患者，在Caprini基础上需结合手术特异性风险（如骨水泥植入、长骨复位等）进行综合判定。二、风险分层与护理干预策略矩阵根据Caprini评分结果，将患者分为低危、中危、高危与极高危四个层级，并对应不同的护理干预路径。风险分层Caprini评分临床特征描述核心护理干预策略物理预防药物预防低危0-1分年龄<41岁，无其他危险因素基础预防：早期活动、健康教育、踝泵运动不常规推荐不推荐中危2分年龄41-60岁，或具备1-2个危险因素基础预防+物理预防，强化日常巡查推荐使用不常规推荐高危3-4分年龄>60岁，或具备多个危险因素基础预防+物理预防+严密监测凝血强烈推荐个体化评估后推荐极高危≥5分多发伤、恶性肿瘤大手术、既往VTE史基础预防+物理预防+药物预防联合方案强烈推荐强烈推荐第二章基础预防护理方案基础预防是所有层级VTE风险患者的常规护理基石，其核心在于通过改善血流动力学、降低血液黏稠度及保护静脉内皮细胞来构建基础的抗栓屏障。一、知信行模式健康教育采用“知信行”模式实施系统化健康教育。在“知”的层面，利用图文并茂的手册、床旁宣教视频等工具，向患者及家属阐明DVT的成因、常见临床表现（如单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高）及危害；在“信”的层面，通过成功康复案例的分享，消除患者对术后早期活动的恐惧感，建立对预防方案的信任；在“行”的层面，确保患者能够准确掌握并自觉执行踝泵运动、深呼吸运动等基础防栓动作。二、围手术期水化与血流动力学维护1.术前水化管理：对于非胃肠道手术患者，术前禁食时间过长会增加血液黏稠度。应遵循ERAS理念，缩短术前禁食禁饮时间，推荐术前2小时饮用适量清亮液体（如12.5%碳水化合物饮料400ml），以维持有效循环血量。2.术中液体管理：术中护理人员需密切配合麻醉医师，避免术中低血压或输液过多导致的心脏负荷过重。严密监测出血量与尿量，维持尿量在0.5-1.0ml/(kg·h)以上，防止血液浓缩。3.术后早期补液与进食：术后鼓励患者早期经口进食水，减少静脉输液量。对于无法经口进食者，需保证每日入量达到2000-2500ml（心肾功能不全者除外），以降低血液黏滞度。三、体位管理与早期活动阶梯式干预1.体位管理：术后搬运患者时，严禁在腘静脉走行区用力挤压或拖拽。卧床期间，指导患者采取头高足低位或半卧位，避免膝下垫硬枕或过度屈髋，防止腘静脉受压。鼓励患者主动或被动进行下肢伸直与微屈的交替运动。2.阶梯式早期活动方案：第一阶段（术后0-6小时）：麻醉清醒前，由护理人员实施下肢被动按摩，由远端向近端挤压腓肠肌。第二阶段（术后6-24小时）：指导患者进行主动踝泵运动。具体标准为：踝关节背伸（保持10秒）→跖屈（保持10秒）→环转运动，每次连续做5分钟，每日不少于10次。同时指导患者进行深呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，以增加胸腔负压，促进静脉回流。第三阶段（术后24小时后）：在病情允许下，协助患者床边坐起、双下肢下垂，适应体位变化后，指导其逐步进行床边站立、原地踏步及扶床行走。活动量需遵循“循序渐进、量力而行”的原则，以患者心率增加不超过基础心率的20%、不感到明显疲劳为宜。第三章物理预防护理规范物理预防通过外部机械压力促进下肢静脉回流，是中危及以上患者的重要干预手段。临床常用措施包括梯度压力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）及足底静脉泵（VFP）。一、物理预防的绝对与相对禁忌证在实施任何物理预防措施前，必须由护理人员双人核对以下禁忌证：绝对禁忌证：急性DVT（在未进行充分抗凝治疗前）、严重外周动脉疾病（如缺血性坏疽）、近期行下肢皮肤移植手术、严重下肢畸形或畸形的局部病变。相对禁忌证：充血性心力衰竭（NYHA分级IV级且处于失代偿期）、极度下肢水肿合并心源性休克、严重的皮肤感觉异常或严重过敏体质。对于相对禁忌患者，需联合血管外科、心内科进行多学科会诊后决定。二、梯度压力袜（GCS）的临床应用规范1.尺寸测量：患者需平卧休息15分钟后，使用软尺测量踝部最小周长（踝骨上方最细处）、小腿最大周长（腓骨粗隆处）及大腿长度。根据测量结果选择合适型号的压力袜。2.穿戴时机与时长：推荐在手术当日晨起、患者尚未下床时即开始穿戴。术后建议持续穿戴，仅在进行皮肤清洁或检查皮肤完整性时脱下，每日脱下时间不超过1小时。穿戴周期一般维持至术后2-6周或患者恢复至术前日常活动量为止。3.皮肤监测：每日检查足趾颜色、温度、毛细血管充盈时间及局部皮肤感觉。如发现足趾发绀、苍白、麻木或水肿加剧，应立即脱下压力袜并排查原因。三、间歇充气加压装置（IPC）的护理要点1.参数设置：压力设定应遵循从远端向近端递减的原则。通常踝部压力设定在40-45mmHg，小腿压力35-40mmHg。充气时间通常为45-60秒，放气时间为60-120秒，确保静脉血管有充分的充盈时间。2.治疗频次：对于术后卧床患者，推荐每日治疗时间不少于18小时，或分两次进行，每次不少于2小时。对于日间手术或早期下床患者，可根据情况缩短至每日1-2小时。3.护理观察：治疗期间需密切观察患者下肢血液循环情况。若患者主诉疼痛、压迫感无法忍受，应适当调整压力参数。每班次护理人员需检查充气管路是否扭曲、折叠，确保机器正常运行。四、足底静脉泵（VFP）的应用足底静脉泵通过模拟足底静脉丛的生理性泵血机制，适用于下肢石膏固定、关节置换术后不宜早期下床的患者。使用时需确保足底静脉囊完全贴合足底，设定脉冲压力在130-200mmHg之间。需特别关注对侧肢体的血液循环，防止因偏侧使用导致对侧发生隐匿性血栓。第四章药物预防护理与出血风险管理药物预防是极高危患者预防DVT的核心手段，但药物是一把双刃剑，在发挥抗凝作用的同时也增加了出血风险。护理工作的核心在于精准给药、动态监测凝血功能及早发现出血迹象。一、常用抗凝药物的临床应用与护理1.低分子肝素（LMWH）：给药规范：皮下注射部位首选腹壁前外侧，左右交替。注射前需排尽空气，捏起皮肤形成皱褶，垂直进针，缓慢注射，注射后停留10秒再拔针，拔针后局部压迫1-2分钟，禁止揉搓。该操作可显著降低皮下出血及硬结的发生率。剂量与时机：对于高危患者，通常在术前12小时给予首剂，术后12-24小时恢复给药。对于骨科大手术，推荐术后12小时开始给药，每日1次，持续至少10-14天。2.磺达肝癸钠：作为选择性Xa因子抑制剂，其半衰期较长，无需常规监测凝血指标。由于主要经肾脏代谢，对于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用。护理人员需重点关注患者注射部位是否出现血肿，并警惕迟发性过敏反应。3.新型口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）：此类药物口服生物利用度高，无需常规监测。护理要点在于确保患者按时、按量服药。若发生漏服，利伐沙班应在漏服后12小时内补服；超过12小时则跳过该次剂量，切勿双倍服用。由于部分新型口服抗凝药需随餐服用以增加吸收率，护士需在发药时明确指导患者进食。二、出血风险的动态监测与护理干预1.监测指标：用药期间，需遵医嘱定期复查血常规、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及D-二聚体。护理人员需掌握各项指标的危急值，一旦发现血小板计数进行性下降或APTT延长至正常值的1.5倍以上，需立即暂停给药并通知医师。2.临床观察：严密观察患者有无皮肤黏膜出血（如牙龈出血、鼻衄、注射部位渗血）、消化道出血（呕血、黑便）、泌尿道出血（血尿）及最危险的颅内出血（突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍）。3.隐性失血预警：对于骨科大手术患者，需特别警惕隐性失血。护理人员需每4小时监测一次生命体征，如发现心率持续增快（>100次/分）、血压下降、血红蛋白短时间内急剧降低，需警惕术区深部血肿压迫血管或内出血的可能。三、肝素诱导的血小板减少症（HIT）的早期识别HIT是应用普通肝素或低分子肝素后可能发生的严重并发症，通常在用药后5-14天内发生。护理人员需建立严格的血小板计数追踪机制。若患者在应用肝素类药物后出现血小板计数较基础值下降50%以上，或新发血栓形成，同时伴有皮肤过敏、坏死等表现，应高度怀疑HIT。一旦确诊或疑似，必须立即停用所有肝素类药物，并遵医嘱更换为非肝素类抗凝药物（如阿加曲班），同时做好相应的专科护理。第五章专科手术预防深静脉血栓护理细则不同外科手术在手术方式、创伤程度及术后病理生理改变上存在巨大差异，DVT预防的侧重点也各有不同。本共识针对几类高风险专科手术制定个性化护理细则。一、骨科大手术的护理重点（髋/膝关节置换、脊柱外科）骨科大手术患者是DVT的极高危人群，其风险不仅来源于手术创伤，更与术中使用骨水泥、止血带及术后局部制动密切相关。1.联合预防策略：推荐采用机械预防与药物预防的联合方案。术后患肢需保持功能位，避免过度屈曲或内收。对于全膝关节置换术（TKA）患者，术后引流管拔除前，IPC的使用需避开引流管走行区域，防止压力波动导致引流不畅或逆行感染。2.骨水泥反应的防范：在植入骨水泥过程中，可能引起髓内压急剧升高，导致脂肪栓塞或血栓脱落。巡回护士需在植入骨水泥前建立两条有效静脉通路，密切监测血氧饱和度及心电图变化；一旦发现患者突发低氧血症、意识模糊或心律失常，应立即给予高流量吸氧并准备抢救药品。3.止血带使用后护理：下肢止血带放松后，缺血再灌注损伤会导致血管内皮水肿及大量促凝物质入血。建议在放松止血带前加快补液速度，放松时需缓慢减压，并观察患者血压波动情况。二、普外科大手术的护理重点（胃肠、肝胆胰、乳腺外科）1.腹腔镜手术的特异性干预：腹腔镜手术中气腹的建立会增加腹内压，导致下肢静脉回流受阻。术后需尽早解除气腹影响，鼓励患者早期翻身、抬臀，促进下肢静脉及门静脉回流。2.盆腔及腹膜后手术的血管保护：直肠癌根治术、胰十二指肠切除术等术式中，极易损伤髂静脉或下腔静脉。术中护理人员需备齐血管缝合器械，术后重点观察双下肢是否出现不对称肿胀。对于留置盆腔引流管的患者，需确保引流管固定妥善，避免压迫髂静脉。3.肝脏切除术后的凝血功能平衡：肝脏是合成凝血因子的主要器官。肝切除术后常出现一过性的凝血功能障碍。此时，抗凝药物的启动时机需更加谨慎。护理上需每日评估切口渗血及引流管性状，若引流液由暗红转为鲜红且量大，需警惕活动性出血，及时通报医师调整抗凝方案。三、妇产科围手术期的护理重点1.妊娠期及产褥期高凝状态：孕产妇血液处于高凝状态，且增大的子宫压迫下腔静脉。对于剖宫产术后患者，应鼓励在床上翻身及下肢活动后，尽早拔除尿管下床活动。药物预防需在产后12-24小时内启动，优先选择不经胎盘屏障的药物（如低分子肝素）。2.妇科恶性肿瘤手术：此类手术范围广，常涉及盆腔淋巴结清扫，极易损伤盆腔静脉丛。术后需警惕下肢淋巴囊肿压迫静脉导致的DVT。护理人员需每日测量双下肢同一平面的周径，若大腿周径相差>1cm或小腿周径相差>1.5cm，需进行血管超声检查。四、神经外科手术的护理重点神经外科患者DVT预防的特殊性在于抗凝药物与颅内出血风险之间的极度矛盾。1.预防时机的精准把控：对于开颅手术患者，通常在术后24小时复查头颅CT确认无活动性出血后，方可启动药物预防。在启动前的“空窗期”，必须依赖物理预防。但需注意，对于颅内压极高或脑室引流患者，应慎用下肢加压装置，因其可能导致静脉回流受阻加重脑水肿。2.长期卧床的综合管理：重型颅脑损伤或脊髓损伤患者往往伴有长期昏迷及截瘫，失去肌肉泵功能。护理人员需实施高频次的被动关节活动，每2小时翻身拍背一次，翻身时注意轴线翻身，避免脊柱扭曲。同时，此类患者常需要长时间留置中心静脉导管，应尽量选择上肢静脉或颈内静脉穿刺，避免在下肢静脉留置导管造成血管内皮损伤。五、肿瘤外科手术的护理重点恶性肿瘤细胞可直接激活凝血级联反应，分泌促凝物质，使得肿瘤患者VTE风险较常人增加4-7倍。1.血管通路的优选：肿瘤手术常需留置中心静脉导管（CVC或PICC）。由于上肢静脉血流量大、血流速度快，导管相关性血栓发生率相对较低。应尽量避免在下肢静脉留置导管。PICC置管后24小时内需进行首次评估，并指导患者进行握力球训练，促进上肢静脉回流。2.术后血液高凝状态的干预：对于消化道肿瘤等大手术，术后可能存在严重的低蛋白血症，导致血液浓缩。护理人员需遵医嘱及时补充白蛋白及进行营养支持，改善微循环。药物预防时间通常需延长至术后4周以上。第六章信息化质量控制与延续性护理一、智能预警系统在VTE护理管理中的应用依托医院信息系统（HIS）与电子病历系统（EMR），构建VTE智能预警与护理决策辅助模块。1.自动抓取与评分：系统能够根据患者年龄、诊断、手术方式、实验室检查结果等数据，自动生成Caprini评分并推送至护士工作站。当评分达到高危或极高危标准时，系统弹出强制干预提醒，要求护士执行相应的医嘱并记录。2.智能穿戴与物联网监控：在条件允许的病区，可引入带有物联网功能的智能血栓压力带及生命体征监测袜。这些设备能够实时记录患者的踝泵运动频率、下肢皮肤温度及容积变化。当监测数据异常时，护士移动终端（PDA）接收到报警，实现早期干预。二、质量控制指标构建与PDCA循环建立完善的VTE护理质量评价体系，核心指标包括：1.评估准确率：每月抽取病历，核查VTE风险评估表