库欣综合征诊疗中国专家共识（2026版）

库欣综合征诊疗中国专家共识（2026版）库欣综合征，即内源性皮质醇增多症，是由于多种病因导致肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要是皮质醇）而引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、骨质疏松及肌病等为典型临床表现的综合征。随着医学影像技术、生化检测精度以及微创外科手术的飞速发展，对于该疾病的诊疗理念已从单纯的生化控制过渡到精准定位、微创治疗及长期终身管理的综合模式。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，对库欣综合征的规范化诊疗进行全面、深度的阐述，以期提高临床医师，特别是内分泌科、泌尿外科及神经外科医师对该病的认知与诊治水平。病因分类与流行病学特征库欣综合征的病因分类对于制定治疗方案至关重要。临床习惯上根据促肾上腺皮质激素（ACTH）水平是否升高，将其分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。ACTH依赖性库欣综合征约占所有病例的70%至80%。此类患者的垂体或异位肿瘤分泌过量的ACTH，刺激双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇。其中，库欣病（垂体ACTH腺瘤）是最常见的病因，约占成人库欣综合征的70%，占儿童患者的60%至80%。异位ACTH综合征则指垂体以外的肿瘤分泌ACTH，约占库欣综合征的10%至15%，其肿瘤来源多样，包括小细胞肺癌、胸腺类癌、支气管类癌、胰岛细胞瘤等。值得注意的是，部分肿瘤可同时分泌ACTH和促黑素细胞激素（MSH），导致患者皮肤色素沉着明显。ACTH非依赖性库欣综合征约占20%至30%。指肾上腺皮质肿瘤（腺瘤或癌）或结节性增生自主分泌过量皮质醇，反馈抑制了垂体ACTH的分泌。其中，肾上腺皮质腺瘤最为常见，约占成人病例的15%至20%，多为单侧，直径多在2至4厘米之间。肾上腺皮质癌则较为罕见，但恶性程度高，肿瘤体积通常较大（直径常大于4至6厘米），且常伴有分泌雄激素或雌激素的功能。此外，原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）和促肾上腺皮质激素非依赖性大结节性肾上腺增生（AIMAH）也是较少见的病因，后者通常与遗传综合征相关。临床表现与识别策略库欣综合征的临床表现具有高度异质性，从典型的体征到轻微的非特异性症状均可出现。早期识别是改善预后的关键。典型体征包括向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌、紫纹（多见于腹部、大腿内侧）、皮肤瘀斑、痤疮及多毛。然而，随着大众健康意识的提高，典型体征在临床上的检出率有所下降，更多患者表现为早期或隐匿性的症状，如代谢综合征、难以控制的高血压、胰岛素抵抗或糖尿病、骨质疏松及病理性骨折、精神心理异常（如抑郁、焦虑、认知功能障碍）以及性功能障碍（如男性阳痿、女性月经紊乱或闭经）。对于临床上怀疑库欣综合征的患者，应仔细询问病史，特别是是否有糖皮质激素使用史，以排除外源性（医源性）库欣综合征。对于确诊内源性库欣综合征的患者，临床评估还应关注其并发症的严重程度，包括心血管风险评估（左心室肥厚、动脉粥样硬化）、骨骼健康评估（骨密度、椎体骨折）及感染风险筛查。筛查试验的规范与判读筛查试验的目的是在高危人群中高效、准确地识别出可能患有库欣综合征的个体。并非所有出现肥胖或高血压的患者都需要进行筛查，建议对具有多种临床特征合并症的高危人群进行筛查。目前国际公认的首选筛查试验包括以下几种：1.24小时尿游离皮质醇测定24小时UFC反映了全天皮质醇的分泌情况，不受昼夜节律影响，且不受皮质类固醇结合球蛋白（CBG）浓度波动的影响。但其准确性高度依赖于尿液收集的完整性（需测定肌酐校正）及检测方法的特异性。建议采用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）以提高检测的精准度。需注意，轻度患者UFC可能间歇性正常，建议至少重复两次测定。若UFC超过正常上限，提示库欣综合征可能性大。2.深夜唾液皮质醇检测这是一种基于皮质醇昼夜节律消失的筛查方法。唾液皮质醇与血游离皮质醇高度相关，且采样方便，可在家庭环境中进行，能有效避免“住院效应”带来的假阴性。通常采集晚上23:00至凌晨0:00之间的样本。对于轻症或周期性库欣综合征患者，该检查具有较高的敏感性。建议至少连续两个夜晚测定。3.1mg过夜地塞米松抑制试验这是门诊筛查中最简便快捷的方法。试验要求在午夜11点至12点之间口服1mg地塞米松，次日上午8:00至9:00测定血清皮质醇。正常情况下，1mg地塞米松能强烈抑制垂体ACTH分泌，使血清皮质醇被抑制至1.8μg/dL（50nmol/L）以下。若次日晨血皮质醇高于此切点，提示存在皮质醇自主分泌过多，需进一步确诊。在应用筛查试验时，需注意多种因素可能导致假阳性或假阴性结果。假阳性常见于妊娠、口服雌激素治疗（升高CBG）、抑郁症、酒精中毒、心力衰竭及肾功能衰竭等应激状态；假阴性则可能见于肾功能不全导致UFC排泄减少，或轻度间歇性分泌的肿瘤。因此，对于临床高度怀疑但筛查试验阴性的患者，建议定期复查或联合多种筛查方法。下表总结了常用筛查试验的特点及注意事项：检测项目优势局限性与干扰因素判读标准（通常参考值）24小时尿游离皮质醇(24h-UFC)反映全天游离皮质醇，不受CBG影响尿液收集需完整；肾功能不全者排泄减少；检测方法差异大于正常上限（建议LC-MS/MS法，需结合实验室参考范围）深夜唾液皮质醇(LNSC)反映昼夜节律消失，采样无创，居家检测需严格规定采样时间；牙龈出血可污染样本；吸烟影响大于实验室特定切点（通常建议>145ng/dL或4.0nmol/L）1mg过夜地塞米松抑制试验(1mg-DST)简便、快捷、成本低假阳性多（抑郁、肥胖、药物诱导）；假阴性（肾衰、药物相互作用）次晨血皮质醇>1.8μg/dL(50nmol/L)为未被抑制病因诊断的定位策略一旦通过筛查试验确诊了库欣综合征，下一步必须明确其病因（定位诊断），这是决定治疗方式的前提。病因诊断的核心在于测定血浆ACTH水平，判断是否为ACTH依赖性。第一步：血浆ACTH测定建议在早晨8:00至9:00采集血样，冰浴送检，采用免疫放射法或化学发光法测定。若血ACTH低于正常下限（通常<10pg/mL或<2.2pmol/L），提示为ACTH非依赖性库欣综合征，病变位于肾上腺，首选肾上腺CT扫描以明确腺瘤、增生或癌。若血ACTH正常或升高（通常>20pg/mL或>4.4pmol/L），则提示为ACTH依赖性库欣综合征，需进一步鉴别库欣病与异位ACTH综合征。第二步：ACTH依赖性库欣综合征的鉴别对于ACTH依赖性患者，常用的鉴别试验包括大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验以及岩下窦静脉采血（IPSS）。大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）：经典方法为口服地塞米松2mg，每6小时一次，连续2天（共8mg/天），测定服药前及服药后24小时或48小时的UFC或血皮质醇。库欣病患者约80%至90%对大剂量地塞米松有反应，表现为UFC或血皮质醇被抑制到基线值的50%以下；而异位ACTH综合征患者通常不被抑制或抑制不明显。但该试验存在约10%至20%的重叠，准确性有限。去氨加压素（DDAVP）兴奋试验：作为一种CRH类似物，DDAVP兴奋试验在某些医疗机构用于鉴别库欣病和异位ACTH。库欣病患者通常表现为ACTH和皮质醇显著升高，而异位肿瘤患者反应微弱。其特异性优于HDDST，但操作相对复杂。岩下窦静脉采血（IPSS）：这是鉴别库欣病与异位ACTH综合征的“金标准”。通过介入导管同时测定岩下窦（垂体静脉引流）及外周静脉的ACTH水平。在基线状态或给予CRH刺激后，岩下窦与外周血ACTH比值大于2（基线）或大于3（CRH刺激后），强烈提示垂体来源（库欣病）；若比值无升高，则提示异位来源。IPSS对库欣病的诊断敏感性可达95%以上，特异性接近100%。但该技术为有创检查，且需要经验丰富的放射科医师操作，仅在影像学检查不能明确或生化结果不一致时推荐使用。影像学检查的选择与应用影像学检查在肿瘤定位中起着至关重要的作用，但必须强调“先定性，后定位”的原则。盲目依靠影像学发现可能导致误诊，如肾上腺意外瘤或垂体无功能微腺瘤。垂体影像学对于确诊为库欣病的患者，首选垂体动态增强MRI。薄层（<3mm）动态增强扫描能显著提高微腺瘤（直径<10mm）的检出率。约60%至70%的库欣病患者可发现垂体微腺瘤。若MRI未见明显异常，但临床及生化高度提示库欣病（IPSS阳性），不应排除诊断，应考虑进行经验性垂体探查手术，或随访复查MRI。对于大腺瘤，需评估肿瘤对海绵窦、视交叉等的侵犯情况。肾上腺影像学对于ACTH非依赖性患者，首选肾上腺CT薄层扫描。肾上腺皮质腺瘤通常表现为圆形或类圆形、边界清晰、密度均匀的肿块，增强扫描有轻度强化，对侧肾上腺通常萎缩。肾上腺皮质癌则表现为肿块巨大（直径>4cm）、边缘不规则、密度不均，常有坏死、出血或钙化，增强扫描呈不均匀强化，且常侵犯周围血管或脏器，伴有淋巴结肿大。AIMAH则表现为双侧肾上腺弥漫性增大，伴有多发结节。异位肿瘤影像学对于怀疑异位ACTH综合征的患者，应进行全身范围的影像学筛查。首选胸部CT，因为胸部来源肿瘤（如支气管类癌、小细胞肺癌）最为常见。若胸部CT阴性，需进行腹部CT或MRI，以排查胰腺、肾上腺等部位的肿瘤。对于常规影像学未能发现病灶但生化证据确凿的患者，可考虑进行奥曲肽显像（生长抑素受体显像）或68Ga-DOTATATEPET/CT，后者对神经内分泌肿瘤的检出率极高。治疗原则与方案库欣综合征治疗的核心目标是去除导致皮质醇增多症的病灶，将皮质醇水平恢复至正常范围，缓解临床症状，治疗并预防并发症，并改善长期生存率。1.库欣病的治疗经蝶窦垂体腺瘤切除术（TSS）：是库欣病的首选治疗方法，也是一线治疗方案。对于微腺瘤，首选内镜下经鼻蝶窦微创手术，其治愈率可达70%至90%。对于大腺瘤或侵袭性腺瘤，手术难度增加，治愈率相对较低。术后早期（1周内）需测定血皮质醇或24小时UFC以评估手术效果。若术后晨血皮质醇低于2μg/dL（55nmol/L），通常提示手术成功，可能发生暂时性或永久性垂体-肾上腺皮质功能减退，需进行糖皮质激素替代治疗，并在术后数月或数年内定期评估垂体功能恢复情况。放疗：包括常规放疗和立体定向放射治疗（如伽马刀、射波刀）。放疗通常作为手术未治愈或复发患者的二线治疗，也可用于无法耐受手术的患者。放疗起效较慢，通常需数月至数年才能使皮质醇水平恢复正常，且可能导致垂体功能减退、视神经损伤等并发症。药物治疗：适用于手术前准备、手术未治愈、等待放疗起效或无法手术/放疗的患者。常用药物包括：类固醇合成抑制剂：如酮康唑、美替拉酮、依托咪酯、米托坦（Lysodren）。其中，酮康唑和美替拉酮在国内应用较广，能有效降低皮质醇水平。米托坦主要用于肾上腺皮质癌，具有肾上腺皮质溶解作用，但毒性较大。依托咪酯通常用于严重高皮质醇血症危象的短期静脉控制。垂体靶向药物：帕瑞肽是一种多巴胺受体激动剂和生长抑素类似物，能有效抑制ACTH分泌，适用于部分库欣病患者。新型药物如奥司妥诺肽（osilodrostat）为11β-羟化酶抑制剂，已在国外获批用于库欣综合征的治疗。双侧肾上腺切除术：是控制难治性库欣病的“终极手段”，能迅速缓解高皮质醇血症症状。但术后患者将终身依赖糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗，且有发生尼尔森综合征（垂体黑素细胞瘤进行性增大）的风险。因此，仅在药物和其他治疗无效、病情危重时考虑。2.肾上腺腺瘤的治疗首选腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。随着微创技术的发展，该手术已成为标准术式，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。术后通常会出现暂时性对侧肾上腺皮质萎缩，需补充糖皮质激素，并根据垂体-肾上腺轴功能的恢复情况逐步减量，直至停用。3.肾上腺皮质癌的治疗首选根治性手术切除，包括肿瘤及周围受侵组织、淋巴结清扫。对于术后残留或无法切除的晚期患者，可采用米托坦辅助化疗。米托坦治疗窗窄，需监测血药浓度，维持在14-20mg/L之间。其他治疗方案包括依托泊苷、阿霉素、顺铂（EDP）联合米托坦的化疗方案。4.异位ACTH综合征的治疗治疗关键在于定位并切除原发肿瘤。对于良性或早期发现的肿瘤（如类癌），手术切除可治愈。对于恶性程度高或已发生转移无法切除的肿瘤（如小细胞肺癌），治疗以控制高皮质醇血症和原发病化疗为主。药物治疗在此类患者中尤为重要，通常需使用大剂量类固醇合成抑制剂以快速控制皮质醇水平，防止致死性并发症（如严重感染、心力衰竭、消化道出血）。围手术期管理与并发症处理库欣综合征患者，尤其是重症患者，围手术期风险极高，需多学科协作（MDT）管理。术前准备对于重度高皮质醇血症患者，术前应进行药物预处理，以降低皮质醇水平，改善高血压、糖尿病、低钾血症等并发症，降低手术死亡率及伤口感染风险。常用药物为酮康唑或美替拉酮。需注意预防应激性溃疡，使用质子泵抑制剂；预防感染，必要时使用抗生素。术中管理麻醉风险较高，可能出现难以控制的高血压、低钾血症及心脏骤停。麻醉科医师需密切监测血流动力学变化，纠正电解质紊乱。术后管理糖皮质激素替代治疗：术后若出现低皮质醇血症（乏力、恶心、低血压、低血糖），需立即补充氢化可的松。通常手术当日静脉给予氢化可的松100-200mg，随后逐渐减量，过渡到口服泼尼松。术后数周至数月需评估清晨血皮质醇或ACTH兴奋试验，判断轴功能是否恢复。抗凝治疗：库欣综合征患者血液呈高凝状态，术后静脉血栓栓塞风险显著增加。若无禁忌证，建议术后常规使用低分子肝素或机械预防措施。伤口愈合：由于皮肤变薄、胶原蛋白合成障碍，伤口易裂开或感染，需加强护理，必要时延长拆线时间。特殊人群的诊疗关注妊娠合并库欣综合征较为罕见，但母婴风险高（高血压、糖尿病、早产、死胎）。诊断较为困难，因为妊娠本身会导致皮质醇生理性升高。推荐使用深夜唾液皮质醇作为筛查手段。轻度者可保守治疗，密切监测；重度者（尤其是严重的低钾血症、高血压危象）需药物治疗，首选美替拉酮（不致畸）。手术治疗通常在妊娠中期（孕14-26周）进行最为安全。儿童及青少年库欣综合征与成人不同，儿童患者中库欣病和肾上腺皮质病变的发生率相近。临床表现常以体重增加、生长停滞（最为关键）为首发症状。诊断流程与成人相似，但在评估骨龄、生长发育及垂体影像学解读上需儿科内分泌专家参与。治疗首选手术，术后需密切关注生长发育追赶及垂体功能的恢复。周期性库欣综合征临床表现为皮质醇增多症症状间歇性发作，与正常期交替出现。诊断极具挑战性，常需反复多次进行筛查试验。监测24小时UFC或唾液皮质醇数周甚至数月可能有助于捕捉发作期。治疗同常规库欣综合征，但在间歇期定位