围手术期血液保护专家共识（2025版）

围手术期血液保护专家共识（2025版）随着现代外科学技术的飞速发展及人口老龄化趋势的加剧，复杂手术及高难度手术日益增多，围手术期血液管理已成为提升医疗质量、保障患者安全的核心环节。为了进一步规范临床实践，减少异体输血及相关并发症，促进患者快速康复，基于循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医师提供围手术期血液保护的系统性指导方案，涵盖从术前评估到术后康复的全过程管理策略。1.围手术期血液保护的核心策略与总体原则围手术期血液保护是一个多学科协作的系统工程，其核心目标在于维持机体氧供需平衡，优化凝血功能，最大限度减少异体血输注。临床实践中应遵循“预防为主、精准施治、多学科协作”的总体原则。首先，必须摒弃传统的“以输血维持血红蛋白水平”的陈旧观念，转向“患者血液管理（PBM）”模式，即通过治疗患者的基础疾病、优化术前血红蛋白水平、减少术中失血、提高机体对贫血的耐受度等综合手段，实现临床获益最大化。实施血液保护需建立MDT团队，成员应包括麻醉科医师、外科医师、输血科医师、重症医学科医师及护理团队。麻醉科医师在术中血液管理中起主导作用，负责血流动力学调控、凝血功能监测及血液制品的合理使用；外科医师则应通过精细的手术操作减少不必要的出血；输血科医师需负责血液成分的精准配送及用血咨询。此外，医疗机构应建立健全围手术期血液管理制度，制定相应的质控指标，定期对用血情况进行评估与反馈。2.术前贫血评估与优化管理术前贫血是围手术期异体输血的独立危险因素，且与术后并发症增加、死亡率升高及住院时间延长密切相关。因此，术前贫血的筛查与纠正被视为血液保护的第一道防线。所有拟行中大型手术的患者，在术前门诊或入院评估时，均应常规进行全血细胞计数（CBC）及网织红细胞计数检测，必要时进行铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、维生素B12及叶酸水平检测，以明确贫血类型及病因。对于缺铁性贫血（IDA）患者，无论是否伴有炎症反应，均应进行铁剂补充。若手术时间紧迫（通常指术前1至2周），口服铁剂往往难以迅速提升血红蛋白，此时应优选静脉铁剂治疗。静脉铁剂起效快，能够快速补充储存铁并促进血红蛋白合成，且无胃肠道不良反应。对于非缺铁性贫血或伴有肾性贫血的患者，可考虑使用促红细胞生成素（EPO）治疗。EPO能有效刺激红细胞增殖，常联合铁剂使用，以纠正术前贫血，减少输血需求。值得注意的是，在使用EPO治疗期间，需密切监测血压及血栓形成风险，对于有高凝状态的患者应谨慎使用或同时给予抗凝预防。关于术前抗血小板药物及抗凝药物的管理，需权衡出血风险与血栓栓塞风险。对于择期手术，原则上应停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）一定时间，通常为术前5至7天，以确保血小板功能的恢复。但对于冠状动脉支架植入术后的患者，尤其是药物洗脱支架植入后6个月内的患者，停用抗血小板药物可能导致支架内血栓形成，危及生命。此类患者应邀请心内科医师会诊，评估是否需要“桥接治疗”，即使用短效抗凝药物（如低分子肝素）替代长效抗凝药物，直至术前适当时间停用。下表详细列出了常见抗凝及抗血小板药物的术前停药建议：药物类别具体药物名称建议术前停药时间备注抗血小板药物阿司匹林5-7天若用于心血管二级预防，需心内科评估风险氯吡格雷(波立维)5-7天停药期间可考虑短效抗血小板桥接替格瑞洛3-5天活性代谢产物清除较快维生素K拮抗剂华法林3-5天需监测INR恢复正常（通常<1.5）直接口服抗凝药利伐沙班24-48小时(根据肾功能调整)肾功能不全患者需延长停药时间达比加群24-48小时(根据肾功能调整)低分子肝素依诺肝素12-24小时预防剂量停12小时，治疗剂量停24小时3.术中血液保护技术与管理措施术中阶段是血液保护的关键环节，涉及麻醉管理、外科操作及药物应用等多个层面。麻醉医师应通过精细化的麻醉管理，为外科操作创造良好条件，并积极维护机体的凝血稳态。3.1麻醉技术与血流动力学调控合理的麻醉深度与肌松状态是减少术中出血的基础。过浅的麻醉可能导致交感神经兴奋，血压升高，从而增加手术创面出血。应采用脑电监测（如BIS）指导麻醉深度维持，避免术中知晓的同时确保麻醉深度适宜。区域阻滞技术（如椎管内麻醉、神经阻滞）不仅可提供完善的镇痛，减少全麻药物用量，还能产生交感神经阻滞，使手术区域血管扩张，降低局部血管张力，有助于减少出血及深静脉血栓的形成。在血流动力学调控方面，应遵循“限制性输液”与“控制性降压”相结合的策略。控制性降压是指在保证重要脏器灌注的前提下，通过药物或技术手段将平均动脉压（MAP）控制在基础值的80%或绝对值60-70mmHg左右，以减少手术野的渗血。常用的药物包括短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）、钙通道阻滞剂（如尼卡地平）及血管扩张药（如硝酸甘油、硝普钠）。但需注意，控制性降压在老年人、合并脑血管疾病或颈动脉狭窄患者中应谨慎使用或禁用。容量管理方面，应利用经食道超声（TEE）或无创心排量监测（如LiDCO、Vigileo）等手段指导液体治疗，维持机体前负荷的最佳状态，避免液体过量导致的血液稀释性贫血和凝血因子稀释。3.2自体输血技术的应用自体输血是避免异体输血最有效的方法，主要包括术前自体采血储存、急性等容性血液稀释（ANH）及术中血液回收（ICS）。急性等容性血液稀释（ANH）是指在麻醉后、手术主要步骤开始前，采集患者一定量的自体血，同时补充等容量的晶体或胶体液，使患者血液稀释，红细胞压积（Hct）降低，从而减少术中红细胞丢失。在手术主要步骤结束或出血得到控制后，将采集的自体血回输给患者。ANH适用于预期出血量较大的手术，且患者术前Hb>110g/L，凝血功能正常。该方法不仅能回收完全功能的自体红细胞，还能保留血小板和凝血因子。术中血液回收（ICS）是利用血液回收机将术野出血收集起来，经过抗凝、过滤、洗涤等处理，分离出红细胞后再回输给患者。ICS适用于预计出血量超过500ml或需要大量输血的手术，如心血管手术、骨科大手术、肝移植等。然而，对于恶性肿瘤手术、感染伤口及胃肠道内容物污染的手术，ICS应用存在争议，尽管现代回收技术加装了白细胞滤器，但在恶性肿瘤手术中仍需谨慎评估肿瘤细胞播散的风险。3.3止血药物的科学应用合理的止血药物应用可有效减少围手术期出血。抗纤溶药物是目前应用最广泛的止血药物，其中氨甲环酸（TXA）因其疗效确切、价格低廉、安全性高而备受推崇。TXA通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，阻断纤溶酶的溶解作用，从而保护纤维蛋白凝块。推荐方案为：切皮前或麻醉诱导后给予负荷剂量（如15-20mg/kg），随后持续静脉输注或间断推注维持至手术结束。对于高出血风险手术，如全髋关节置换术、脊柱侧弯矫形术及心脏手术，TXA的使用能显著降低输血率及失血量。其他止血药物包括去氨加压素（DDAVP），主要用于治疗轻型血友病甲或血管性血友病（vWD），也可用于尿毒症或血小板功能障碍患者的出血预防。重组活化凝血因子VII（rFVIIa）主要用于治疗伴有抑制物的血友病患者及难治性出血，但因其价格昂贵且存在血栓风险，不推荐作为常规一线止血药物。4.术中凝血功能监测与目标导向治疗围手术期凝血功能障碍是导致手术大出血和异体输血的重要原因。传统的凝血功能监测指标如PT、APTT、PLT等仅能反映凝血过程的某一阶段，且耗时较长，难以指导急诊大出血的实时救治。近年来，粘弹性止血功能检测（VHA），包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力测定（ROTEM），在围手术期血液管理中得到了广泛应用。TEG/ROTEM能够全面评估凝血的全过程，包括凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板功能及纤溶状态，实现了从“经验性输血”向“目标导向治疗”的转变。基于TEG/ROTEM结果的治疗算法已被证明能减少不必要的血制品输注，改善患者预后。当VHA显示凝血因子功能低下（如TEG的R值延长或ROTEM的CT延长）时，应补充新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）。PCC含有高浓度的凝血因子II、VII、IX、X，相较于FFP，其容量负荷小、病毒灭活彻底、起效迅速，特别适用于需要快速纠正凝血因子缺乏且容量受限的患者。当VHA显示纤维蛋白原功能低下（如TEG的K值延长、Angle角减小或ROTEM的FIBTEGA值降低）时，应补充纤维蛋白原或冷沉淀。纤维蛋白原是凝血过程中的关键底料，大量出血时往往最先消耗。推荐在纤维蛋白原水平低于1.5-2.0g/L时进行补充。当VHA显示血小板功能低下（如TEG的MA值或ROTEM的MCF值降低）时，应输注血小板。对于服用抗血小板药物或因体外循环导致血小板功能受损的患者，即使血小板计数正常，也可能存在功能异常，此时TEG/ROTEM的血小板图检测尤为重要。下表列出了基于粘弹性检测的异常参数及其对应的治疗策略：监测指标(以TEG为例)异常表现提示的病理生理改变推荐治疗措施R值(反应时间)>10分钟凝血因子缺乏输注新鲜冰冻血浆(FFP)或凝血酶原复合物(PCC)K值&Angle角K>3min,Angle<55°纤维蛋白原功能低下输注纤维蛋白原或冷沉淀MA值(最大振幅)<50mm血小板数量减少或功能低下输注单采血小板LY30(30分钟溶解率)>3%纤溶亢进使用抗纤溶药物(如氨甲环酸)5.异体输血的指征与限制性策略尽管异体输血是纠正严重贫血和凝血功能障碍的重要手段，但其并非无风险。异体输血可能导致输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO）、免疫抑制、感染传播及溶血反应等并发症。因此，必须严格掌握输血指征，实施限制性输血策略。限制性输血策略是指将输血阈值设定在较低水平，通常为血红蛋白（Hb）<70g/L。对于血流动力学稳定、无活动性出血、无严重心脑血管疾病的患者，建议在Hb低于70g/L时才考虑输注红细胞。对于Hb在70-100g/L之间的患者，是否输血应根据患者的年龄、心肺功能状况、代谢需求及是否继续出血等具体情况综合判断。对于老年患者（>65岁）或合并缺血性心脏病、脑血管疾病的患者，输血阈值可适当放宽至Hb<80g/L。这主要考虑到老年及心脑血管疾病患者对贫血的耐受力较差，一旦发生缺氧可能诱发心肌梗死或脑卒中。在输血过程中，应推行“成分输血”原则，缺什么补什么，避免盲目输注全血。红细胞输注的主要目的是提高携氧能力，而非单纯提升Hb数值。血小板输注主要用于血小板计数低下（如<50×10^9/L）或伴有活动性出血的患者。对于预防性血小板输注，通常要求血小板计数<20×10^9/L。6.特殊人群的血液保护要点6.1心脏手术患者心脏手术，特别是体外循环（CPB）下的手术，因其血液与异物表面接触、剪切力破坏及纤溶系统激活，极易发生凝血功能紊乱。除了常规的ANH和血液回收外，CPB管道的涂层技术、超滤技术的应用以及合理的肝素-鱼精蛋白中和策略至关重要。在停机后，应使用肝素浓度监测（如ACT或抗Xa活性）指导鱼精蛋白用量，避免鱼精蛋白过量导致的心肌抑制及出血。6.2骨科大手术患者骨科大手术（如全髋/膝关节置换、脊柱手术）出血量大，且多为骨面渗血，止血困难。此外，术后隐性失血（血液进入组织间隙）也是导致贫血的重要原因。对此类患者，除了术中应用氨甲环酸和局部止血材料（如纤维蛋白胶、骨蜡）外，术后引流管的管理也需创新。目前提倡“术后自体血回输”，即将术后6-8小时内引流出的血液经过过滤后回输给患者，但这主要针对初次引流量较大的情况。同时，应重视术后铁剂的补充，因为隐性失血往往伴随铁的耗竭。6.3儿科患者儿童血容量小，少量失血即可引起严重后果。且儿童对输血相关并发症的敏感性更高。因此，儿科手术更应强调精细化的液体管理和微创操作。对于低体重早产儿或新生儿，应尽量减少采血量，使用微量检测技术。输血时，应使用辐照红细胞，以预防移植物抗宿主病（GVHD）。6.4老年及危重症患者老年患者常伴有多种基础疾病，肝肾功能减退，药物代谢缓慢。在实施血液保护时，需特别关注药物蓄积风险（如TXA在肾功能不全患者中的剂量调整）。危重症患者常伴有炎症风暴导致的“获得性铁锁定”现象，此时常规铁剂效果不佳，可能需要大剂量静脉铁剂联合EPO治疗。7.术后管理与延续性血液保护手术结束并不意味着血液保护的终结。术后阶段需重点关注出血情况、贫血纠正及血栓预防。对于术后引流，不应盲目夹闭引流管以免引起血肿压迫，但对于引流量大的患者，可考虑适当夹闭或加压包扎以起到压迫止血作用。术后抗凝治疗是预防深静脉血栓（DVT）的关键，但需在止血与抗凝之间寻找平衡。通常建议在术后24小时，确认无明显活动性出血后开始抗凝治疗。术后贫血的管理同样重要。研究表明，术后持续性贫血与患者体能下降、恢复延迟及长期预后不良相关。出院时应对患者的Hb及铁代谢状态进行评估。对于Hb低于100g/L或伴有铁缺乏的患者，应继续口服或静脉补铁治疗。对于术后无法耐受进食或贫血严重的患者，可考虑延续EPO治疗。此外，医疗机构应建立围手术期血液管理的数据库，对每位患者的用血情况进行记录、追踪和分析。通过定期的多学科病例讨论，总结经验教训，不断优化临床路径。医护人员还应加强对患者及其家属的血液保护知识宣教，消除“输血补身体”的错误认知，提高患者对限制性输血策略的依从性。8.总结与展望围手术期血液保护是一项涉及多学科、多环节的系统工程，其核心在于通过循证医学手段，优化患者自身状况，减少失血，科学用血。2025版共识强调了