腹腔粘连预防外科操作专家共识（2025版）

腹腔粘连预防外科操作专家共识（2025版）腹腔粘连是腹部及盆腔手术后常见的并发症，其形成机制复杂，可能导致慢性腹痛、肠梗阻、不孕症以及再次手术时操作难度增加和并发症风险上升。随着外科技术的进步和对粘连病理生理学认识的深入，预防粘连的临床意义日益凸显。本共识基于循证医学证据和专家临床经验，旨在系统阐述腹腔粘连形成的外科相关因素，并提供具有可操作性的预防策略，以规范外科操作，改善患者预后。腹腔粘连的形成是机体对腹膜损伤的修复反应异常所致。正常情况下，腹膜间皮细胞受损后，通过纤维蛋白溶解系统清除临时性纤维蛋白基质，实现间皮细胞的再生和腹膜表面的修复。当腹膜受到物理、化学、生物或缺血性损伤时，局部炎症反应加剧，纤维蛋白渗出增加。若此时纤溶系统功能受抑制，纤维蛋白基质不能被及时降解，则会机化形成纤维结缔组织条带，即粘连。这一过程涉及炎症细胞浸润、凝血级联反应激活、纤溶系统失衡以及细胞外基质重塑等多个环节。外科手术过程中的组织干燥、机械创伤、异物残留、缺血再灌注损伤以及术中的出血和感染，均是触发上述病理生理过程的关键因素。因此，理解粘连形成的分子基础和临床触发因素，是制定有效预防策略的前提。患者自身因素对粘连的形成具有重要影响。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟史以及既往腹部手术史，均被视为粘连形成的高危因素。这些因素可能通过影响局部血液循环、干扰胶原代谢、加重氧化应激反应或削弱免疫系统功能，从而促进粘连的发生和发展。术前对患者的全面评估，包括仔细询问既往手术史（特别是开腹手术史、手术类型及术后恢复情况）、合并症情况及生活习惯，有助于识别高危患者。对于高危患者，外科医师应在术前制定更为详尽的手术规划，术中采取更为精细的操作技术，并考虑更积极的防粘连措施。此外，术前与患者的充分沟通，告知粘连形成的风险及其可能带来的长期影响，也是知情同意的重要组成部分。手术入路的选择对术后粘连的形成有着直接且深远的影响。腹腔镜手术与开腹手术相比，在预防腹腔粘连方面具有显著优势。腹腔镜手术通过微小切口进入腹腔，避免了传统大切口对腹壁组织的广泛剥离和长时间暴露。气腹的建立为手术提供了操作空间，减少了纱布、器械与腹膜及内脏器官的直接接触和摩擦。此外，腹腔镜手术视野放大，操作更为精准，对组织的牵拉和损伤相对较小。大量临床研究和荟萃分析证实，腹腔镜手术术后粘连的发生率、粘连的严重程度以及粘连相关肠梗阻的发生率均显著低于开腹手术。因此，在条件允许且符合手术原则的前提下，应优先选择腹腔镜手术路径，这是预防术后粘连的首要策略。然而，腹腔镜手术并非完全没有粘连风险。气腹的压力、气体的性质（如二氧化碳可能引起腹膜酸中毒）、套管针穿刺过程中的组织损伤以及手术结束时气体的残留，均可能在一定程度上促进粘连形成。针对腹腔镜手术特有的致粘连因素，可以采取相应的优化措施。例如，采用低压气腹（如维持腹内压在10-12mmHg），使用加温加湿的二氧化碳气体以减轻腹膜干燥和酸中毒，精细操作避免套管针反复穿刺造成不必要的腹膜损伤，以及术毕尽可能排尽腹腔内气体等。对于复杂的腹腔镜手术，术中及时转换开腹手术时，应妥善保护切口及腹腔脏器，避免因操作时间延长或术野暴露增加而加剧粘连风险。开腹手术作为传统的手术方式，在某些情况下仍不可替代。在开腹手术中，预防粘连的关键在于对切口选择和处理、手术操作过程以及腹腔关闭等各个环节的精细化管理。切口应尽可能选择在远离既往手术瘢痕的区域，以减少进入腹腔时对原有粘连的分离和组织损伤。进入腹腔后，应使用湿润的纱垫保护切口边缘和周围组织，避免其长时间暴露于空气中干燥。手术操作应遵循微创原则，动作轻柔，避免过度牵拉、挤压、钳夹组织。特别是对肠管的处理，应使用无损伤肠钳，减少对肠管浆膜层的直接损伤。任何腹膜或脏器浆膜面的破损都应视为潜在的粘连起始点，因此应极力避免不必要的解剖和分离。止血是外科手术的基本操作，与粘连形成密切相关。术中彻底止血不仅能维持血流动力学稳定，还能减少血液在腹腔内的积聚和凝固。血液是强效的促炎介质，血肿机化是粘连形成的常见途径之一。对于毛细血管渗血，可采用压迫止血、电凝止血或使用止血材料（如可吸收止血纱布、止血粉等）。对于较大的血管出血，应采用结扎、缝扎或使用血管闭合设备进行确切止血。使用电凝等能量设备时，应注意控制功率和作用时间，避免造成过大的组织热损伤和碳化，坏死组织是粘连形成的良好基质。理想的止血应当是在确切止血的同时，尽可能减少对周围正常组织的附加损伤。保持术野和组织的湿润是预防粘连的重要细节。腹膜间皮细胞对干燥非常敏感，即使是短时间的暴露干燥，也能导致间皮细胞脱落和基底膜暴露，从而诱发粘连。因此，术中应持续使用温生理盐水冲洗或湿润腹腔脏器及腹膜表面。特别是在手术时间较长、腹腔暴露范围广的情况下，更应注意定时湿润。冲洗不仅有助于保持组织湿润，还能清除腹腔内的积血、血凝块、组织碎屑、异物（如滑石粉、缝线头等）以及细菌。这些物质均是强烈的致炎因子，能够激活炎症反应和凝血系统，促进粘连形成。推荐使用温生理盐水进行大量冲洗，直至冲洗液澄清为止。对于某些特殊手术，如腹腔严重感染手术，可考虑加入适量的抗生素或碘伏溶液进行冲洗，但需注意避免使用对组织刺激性过强的消毒剂。手术操作过程中，应尽可能减少异物进入腹腔。这包括缝合材料、滑石粉、手套上的粉末以及植入材料等。传统的乳胶手套常含有滑石粉或玉米淀粉，这些粉末进入腹腔后可引起肉芽肿性炎症和粘连。因此，推荐使用无粉手套，或在戴有粉手套后先用生理盐水冲洗干净再进行操作。缝合材料的选择也很重要，应尽可能选用组织反应小、吸收快的可吸收缝线，避免使用不可吸收的缝线缝合腹膜或浆膜层。对于需要植入的补片等材料，应选择生物相容性好、粘连少的材料（如防粘连补片），并确保植入位置固定良好，避免移位和卷曲。腹腔冲洗液的选择和冲洗方式对预防粘连也有一定影响。目前临床常用的冲洗液主要为生理盐水。研究表明，与室温生理盐水相比，使用温热（37℃左右）的生理盐水冲洗更能减轻对腹膜的刺激，减少术后肠粘连的发生。此外，一些特殊的冲洗液如透明质酸钠溶液、右旋糖酐溶液、纤维蛋白溶解剂（如重组组织型纤溶酶原激活剂）等，曾在研究中显示出一定的防粘连效果。然而，这些冲洗液的临床应用证据尚不充分，且可能存在一定的副作用（如出血风险、过敏反应等），因此不作为常规推荐。仅在特定情况下，如粘连分离术后或高粘连风险患者，可考虑根据经验和患者情况选择性使用。防粘连屏障材料的应用是预防粘连的重要辅助手段。目前临床应用的防粘连材料主要分为两大类：液体屏障和固体屏障。液体屏障如透明质酸钠、羧甲基纤维素钠等，具有良好的生物相容性和润滑作用，能在受损的腹膜表面形成一层保护膜，隔离相邻的脏器表面，为间皮细胞的再生提供时间窗。固体屏障如氧化再生纤维素防粘连膜、聚乙二醇酸防粘连膜、膨体聚四氟乙烯防粘连膜等，通常以片状或网状形式应用，能够在局部形成物理屏障，有效防止组织粘连。不同类型的防粘连材料具有不同的特性、适用范围和注意事项。以下为常用防粘连屏障材料的特性比较：材料类型代表产品作用机制优点缺点适用场景液体屏障透明质酸钠润滑、覆盖隔离、抑制炎症使用方便，能覆盖不规则表面，可降解在腹腔内停留时间相对较短，可能被腹腔液稀释广泛腹腔面损伤，腹腔镜手术固体屏障（可吸收）氧化再生纤维素膜物理隔离，凝胶化后润滑良好的生物相容性，可完全吸收，不需要缝合在存在活动性出血时可能失效，需要准确放置局部隔离，如子宫切口、肠吻合口周围固体屏障（可吸收）聚乙二醇酸膜物理隔离，可降解强度较高，支持时间较长，可降解可能引起异物反应，不适合广泛腹膜缺损需要较强支撑的隔离部位固体屏障（不可吸收）膨体聚四氟乙烯膜永久物理隔离防粘连效果确切，生物稳定性好不能被吸收，可能需要二次手术取出，有感染风险极高粘连风险且不需要长期留置的情况防粘连材料的正确应用是发挥其疗效的关键。在应用前，应确保手术区域止血彻底，无明显活动性出血，否则血液会在材料下方积聚，导致材料移位或失效，甚至形成血肿机化。应用液体材料时，应均匀喷洒或涂抹于需要保护的创面或相邻脏器表面，避免一次性大量使用导致腹腔内压力过高或引流不畅。应用固体材料时，应使其完全覆盖受损或粘连风险高的区域，并尽可能贴合组织表面，避免卷曲、折叠或留有空隙。对于可吸收的固体膜，通常不需要固定；但对于面积较大或位置特殊（如垂直放置）的膜，可使用少量可吸收缝线或医用胶进行固定，防止移位。需要注意的是，防粘连材料不能替代精细的手术操作，其应作为微创手术的辅助手段，在规范操作的基础上合理应用。胃肠手术的粘连预防有其特殊性。胃肠手术涉及消化道重建，吻合口漏是严重并发症，而吻合口周围的粘连既可能封闭漏口，也可能导致粘连束带压迫肠管。因此，在保证吻合口血供良好、张力低、操作精细的前提下，应特别注意吻合口周围区域的保护。可在完成吻合后，在吻合口附近周围涂抹适量的透明质酸钠凝胶，或放置可吸收防粘连膜，将吻合口与邻近的腹壁、网膜或其他肠管隔开。对于广泛肠切除或多次腹部手术后的肠粘连松解术，粘连复发风险极高。术中应尽可能锐性分离粘连，减少对肠管浆膜层的损伤。分离完成后，彻底止血和冲洗是必不可少的。对于此类高危患者，建议常规使用防粘连材料，并鼓励术后早期下床活动。妇科手术，特别是盆腔手术，术后粘连极易导致慢性盆腔痛、不孕症和肠梗阻。卵巢、输卵管对粘连的形成尤为敏感，即使是轻微的损伤也可能导致严重的卵巢周围粘连，影响排卵和拾卵功能。因此，在妇科手术中，应极力避免对卵巢组织的直接钳夹和电凝。对于子宫内膜异位症手术，由于病灶本身具有炎症浸润特性，术后粘连风险更高。在切除病灶后，应仔细止血并冲洗盆腔。对于需要进行子宫肌瘤剔除术的患者，子宫创面的处理至关重要，缝合应确切，避免血肿形成，并可在子宫表面涂抹防粘连凝胶。输卵管手术或绝育术后，也建议在输卵管周围使用防粘连材料，以减少与周围组织的粘连。泌尿外科手术，如腹膜后淋巴结清扫术、肾脏手术等，虽然主要在腹膜后间隙进行，但仍可能涉及腹膜的切开和关闭。腹膜的切开和缝合不当是导致术后粘连的常见原因。在切开腹膜时，应避免切缘参差不齐。关闭腹膜时，应使用细的可吸收缝线进行连续或间断缝合，确保切缘对合整齐，避免腹膜外组织或缝线外露。对于无法关闭的腹膜缺损，不必强行缝合，强行缝合可能导致张力过大和缺血，反而加重粘连。此时，可考虑在缺损处覆盖防粘连膜，以减少与肠管的粘连。对于腹腔镜泌尿外科手术，如根治性肾切除术，标本取出时应使用标本袋，避免肿瘤种植和组织直接接触切口的摩擦。术后管理对于预防粘连同样不容忽视。术后早期活动可以促进胃肠蠕动恢复，有助于减少肠管之间的静态接触时间，促进纤维蛋白的清除和溶解。只要患者病情允许，应鼓励术后早期（如术后6-24小时）开始床上活动，并逐步过渡到下床活动。合理的术后镇痛也是促进早期活动的重要保障。良好的镇痛可以减轻患者的疼痛恐惧，提高活动依从性。多模式镇痛，包括非甾体抗炎药、区域阻滞和阿片类药物的联合应用，是推荐的镇痛策略。术后营养支持对于维持组织修复能力和免疫功能至关重要。对于能经口进食的患者，应尽早恢复经口进食；对于需要肠内或肠外营养支持的患者，应保证充足的热量和蛋白质摄入，以促进伤口愈合和减少并发症。再次手术的粘连处理是外科医师面临的挑战之一。对于有腹部手术史的患者，术前应通过详细的影像学检查（如腹部CT、MRI）和临床表现，尽可能评估粘连的部位和程度。手术切口的选择应避开原切口，或至少在原切口的一端延伸，以便直接进入腹腔。进入腹腔时，应极度小心，遵循“宁小勿大、宁浅勿深”的原则，逐层切开，最好在直视下进入腹腔，避免损伤粘连在切口下的肠管。腹腔内的粘连分离应遵循锐性分离为主的原则，使用剪刀或电刀紧贴腹壁或脏器表面进行操作，避免钝性撕扯，以防造成广泛的组织损伤和出血。对于致密的粘连，特别是怀疑与重要血管或脏器紧密粘连时，应耐心细致地解剖，必要时可请相关科室协助。分离粘连后，应对所有创面进行彻底止血和冲洗，并根据情况使用防粘连材料，以减少新的粘连形成。预防粘连的外科培训和教育是推广和落实本共识的关键。医学院校、住院医师规范化培训基地以及继续教育项目中，应加强关于腹腔粘连病理生理学、预防意义以及规范操作技术的培训内容。外科医师应树立“预防第一”的理念，从手术入路选择、术中精细操作到术后综合管理，每一个环节都充分考虑到粘连预防的需要。通过理论学习、模拟训练和临床实践相结合，不断提高外科医师的微创意识和操作技能，是降低术后粘连发生率、改善患者长期生活质量的根本途径。医疗机构应定期对手术操作规范和防粘连措施的应用情况进行质量控制和评估，持续改进。腹腔粘连的形成是多因素综合作用的结果，其预防也需要