下肢动脉硬化闭塞症阶梯治疗专家共识（2026版）

下肢动脉硬化闭塞症阶梯治疗专家共识（2026版）随着全球人口老龄化趋势的加剧，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年上升，已成为严重威胁人类健康的血管外科常见疾病。为了进一步规范临床诊疗行为，优化医疗资源分配，提高患者的生活质量并降低截肢率，国内血管外科领域的专家团队在循证医学证据的基础上，结合最新的临床研究成果与技术进展，共同制定了下肢动脉硬化闭塞症阶梯治疗专家共识（2026版）。本共识旨在强调“阶梯化、个体化、全程化”的治疗理念，根据疾病的严重程度、病变解剖特征及患者的全身状况，制定最优的治疗策略。1.疾病评估与风险分层准确的评估是制定阶梯治疗方案的前提。临床评估应涵盖病史采集、体格检查、辅助检查以及全身危险因素评估。1.1临床分级标准共识推荐采用Fontaine分期或Rutherford分级对疾病的严重程度进行标准化评估。Fontaine分期因其简便性在临床更为常用，而Rutherford分级则更为细致，特别适用于临床试验及复杂病例的评估。分级/分期Fontaine分期Rutherford分级临床表现无症状I0无症状，动脉搏动可能减弱轻度间歇性跛行IIa1,2轻度跛行，行走距离>200米中重度间歇性跛行IIb3中重度跛行，行走距离<200米缺血性静息痛III4静息状态下肢体疼痛，夜间加重组织缺损IV5,6溃疡、坏疽，局限于足趾或扩展至足部1.2辅助检查策略无创检查作为初筛手段至关重要。踝肱指数（ABI）是诊断下肢缺血的基石，ABI≤0.90具有极高的诊断价值。然而，对于糖尿病患者或严重钙化血管患者，ABI可能假性升高，此时需测定趾肱指数（TBI），TBI<0.70提示存在缺血。彩色多普勒超声作为一种无创、便捷且经济的检查手段，能够直观显示血管狭窄程度及血流动力学变化，是首选的筛查工具。对于拟行血运重建的患者，必须进行解剖学影像学评估。计算机断层动脉造影（CTA）因其普及率高、成像快，已成为评估解剖范围的首选；磁共振动脉造影（MRA）则适用于肾功能不全或对碘对比剂过敏的患者。数字减影血管造影（DSA）虽然是诊断的“金标准”，但因其有创性，通常作为腔内治疗过程中的同步评估手段。1.3全身风险评估LEASO患者常合并心脑血管疾病，属于系统性动脉硬化的局部表现。在制定局部治疗策略前，必须对心、肺、脑及肾功能进行全面评估。共识强调采用心血管风险评分系统（如改良Framingham评分）对患者进行危险分层，这对于围手术期管理及二级预防药物的选择具有指导意义。2.第一阶梯：基础治疗与保守管理对于无症状或轻度间歇性跛行（FontaineI-IIa，Rutherford0-2）的患者，以及因高龄、合并症多而无法耐受手术的高危患者，基础治疗是首选方案。2.1生活方式干预与运动康复戒烟是延缓病情进展最有效的措施，必须强制执行。共识建议，对于间歇性跛行患者，应推行“结构化运动康复计划”。该计划要求患者在监督下进行每周至少3次、每次30-60分钟的中强度步行训练，持续至少3个月。研究表明，该疗法能显著提高无痛行走距离，其效果可与部分血运重建术媲美，且无创伤风险。2.2药物治疗药物治疗贯穿于LEASO治疗的各个阶段，是基石中的基石。抗血小板治疗：所有LEASO患者若无禁忌证，均应长期服用抗血小板药物。阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）为一线选择。对于近期接受血运重建术或处于极高危状态的患者，可考虑短期（1-6个月）双联抗血小板治疗。降脂治疗：无论血脂水平如何，所有患者均应接受他汀类药物治疗。推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值控制在<1.8mmol/L（70mg/dL），对于极高危患者应控制在<1.4mmol/L（55mg/dL）。新型降脂药如PCSK9抑制剂在部分患者中显示出良好的降脂及稳定斑块作用。血管扩张药物：西洛他唑、前列地尔等血管扩张药物可改善微循环，缓解静息痛和促进溃疡愈合，建议作为辅助治疗。抗凝治疗：对于合并心房颤动或静脉血栓栓塞症需长期抗凝的患者，应制定个体化抗栓方案，平衡出血与缺血风险。2.3足部护理与创面管理对于有足部畸形或皮肤感觉减退的患者，应加强足部护理教育，避免烫伤、外伤。对于已出现溃疡但未达到严重缺血程度（WIfI分级低危）的患者，应进行减压、清创及抗感染处理，并定期监测伤口愈合情况。3.第二阶梯：腔内血管治疗随着腔内技术的飞速发展，腔内治疗已成为LEASO治疗的主体，尤其适用于TASCIIIIC、D型病变及高龄高危患者。其核心原则是“微创、有效、可重复”。3.1术前准备与入路选择术前需通过CTA或DSA精准评估病变的长度、钙化程度、流出道情况。入路选择包括同侧顺行穿刺、对侧逆行穿刺及肱动脉/桡动脉入路。共识推荐首选同侧股总动脉顺行穿刺，对于股总动脉严重病变或腹主-髂动脉闭塞患者，可选用对侧逆行“翻山”技术。3.2髂动脉病变的处理策略髂动脉属于大血管，管径较粗，血流速度快，对管腔维持的要求较高。对于短段局限性狭窄或闭塞（<5cm），首选球囊扩张术（PTA）。对于长段病变、弹性回缩明显或严重钙化病变，推荐在球囊扩张后植入金属支架（裸支架或覆膜支架）。覆膜支架在排除髂动脉瘤或动脉夹层时具有优势，能显著提高一期通畅率。3.3股腘动脉病变的处理策略股腘动脉位于膝关节附近，承受较大的机械应力，是腔内治疗最具挑战性的部位。普通球囊扩张（POBA）：仅适用于短段、非钙化病变，但对于长段病变，其远期通畅率较低。药物涂层球囊（DCB）：共识强烈推荐将DCB作为股腘动脉原发狭窄或闭塞的首选治疗方案。DCB通过释放紫杉醇或雷帕霉素类药物，抑制血管内膜增生，显著提高了靶病变的一期通畅率，减少了支架植入后的断裂风险。支架植入：对于DCB扩张后出现严重夹层（C型及以上）、残余狭窄>30%或弹性回缩的情况，应补救性植入支架。药物洗脱支架（DES）在股腘动脉中的应用日益广泛，其临床证据优于裸金属支架（BMS）。对于跨膝关节病变，应选用柔顺性好的支架或尽量避免植入支架。3.4膝下动脉（BTK）病变的处理策略膝下动脉管径细、行程长、主要供血足部，是治疗重症肢体缺血（CLI）的关键。“LeaveNothingBehind”理念：鉴于膝下血管的特殊性，共识倡导尽可能减少金属支架的植入。DCB是治疗膝下病变的有力武器，尤其在长段病变中表现出色。血管准备：对于严重钙化病变，建议使用棘突球囊或切割球囊进行预扩张，以获得管腔并获得均匀的药物涂层分布。流出道重建：治疗目标是开通至少一条直达足部的直行血管（直线血流），ideallyreconstitutingtheplantararch（足弓重建）。对于多节段病变，可采用“TAP技术”（经足底弓穿刺）等复杂技术提高开通率。3.5新型腔内技术的应用斑块旋切术：适用于严重钙化病变，通过切除斑块减少血管容积，避免支架植入，但在弥漫性病变中需谨慎使用，以防远端栓塞。血栓清除装置：对于急性下肢缺血或亚急性血栓形成，机械取栓导管可迅速恢复血流，减少溶栓药物的使用及出血风险。血管内超声（IVUS）与光学相干断层成像（OCT）：共识建议在复杂病例中常规使用IVUS指导腔内操作。IVUS能精确评估管腔直径、斑块性质及支架贴壁情况，实现精准治疗，提高手术成功率并降低并发症发生率。4.第三阶梯：外科手术治疗尽管腔内技术发展迅猛，但对于TASCIIIID型病变、腔内治疗失败、长段多节段闭塞或由于解剖结构不适合腔内治疗的患者，外科开放手术仍占据重要地位。4.1解剖位旁路移植术解剖位旁路移植术是重建下肢血流的经典方法，其远期通畅率优于腔内治疗，是预期寿命较长、身体耐受力良好患者的首选。移植物选择：自体大隐静脉是最佳的移植物材料，其5年通畅率可达60%-80%。对于大隐静脉条件不佳（如曲张、切除过细）的患者，可选用臂静脉作为替代。人工血管（PTFE或Dacron）通常用于近端旁路（如腋-股动脉、股-股动脉旁路）或缺乏合适静脉材料的情况，但在膝下旁路中效果较差。吻合技术：吻合口应尽量选择在相对正常的血管段，避免张力与扭曲。对于股-腘动脉旁路，若远端吻合口位于膝下腘动脉（P3段），通畅率会有所下降，需严格把握指征。4.2解剖外旁路移植术对于腹腔感染、既往多次手术导致解剖粘连或无法耐受经腹/经腹膜后手术的高危患者，解剖外旁路（如腋-股动脉旁路、股-股动脉旁路）是有效的替代方案。虽然其通畅率低于解剖位旁路，但具有创伤小、手术时间短、围手术期死亡率低的优势。**4.3复合手术（Hybrid技术）复合手术结合了开放手术与腔内治疗的优势，特别适合多节段病变（如主-髂动脉合并股腘动脉病变）。例如，先行股动脉切开内膜剥脱术（CEA），再利用该切口行股腘动脉球囊扩张或支架植入；或者行腋-股动脉人工血管旁路，同时处理远端的流出道病变。这种“一站式”治疗策略能够最大限度地减少手术创伤，提高综合疗效。5.重症肢体缺血（CLI）与组织缺损的综合治疗重症肢体缺血是LEASO的最严重阶段，患者面临极高的截肢和死亡风险。治疗的核心在于尽快恢复肢体血流（抢救肢体）和处理感染/坏死组织（保肢）。**5.1肢体威胁缺血的评估（WIfI分级）共识推荐采用“伤口、缺血、足部感染”（WIfI）分级系统对CLI患者进行风险评估。该系统能够准确预测截肢风险和患者生存率，有助于制定个体化的治疗决策。对于高危（WIfI3-4期）患者，应采取积极的血运重建策略；对于低危患者，可优先选择创面护理和基础治疗。5.2紧急血运重建对于出现急性进展性组织坏死、严重感染或难以控制的静息痛患者，应视为急诊，尽快（24-48小时内）实施血运重建。首选技术以腔内治疗为主，因其起效快、创伤小。若解剖条件不适合，应毫不犹豫地选择外科旁路手术。5.3创面管理与多学科协作血运重建只是保肢的第一步，后续的创面修复同样关键。共识强调建立“血管外科+创面修复科/烧伤科+骨科+内分泌科+感染科”的多学科协作团队（MDT）。彻底清创：去除所有坏死和感染组织，暴露健康出血组织。感染控制：根据深部组织细菌培养结果，足量、足疗程使用敏感抗生素，特别注意耐药菌感染。负压封闭引流（VSD）：对于渗出多、深部感染创面，VSD技术能有效引流、促进肉芽组织生长。覆盖技术：肉芽组织良好后，根据创面大小选择直接缝合、游离植皮或皮瓣移植。**5.4足底静脉动脉化对于常规血运重建无法实施（流出道条件极差）的“无路可走”的CLI患者，足底静脉动脉化作为一种保肢“最后手段”在近年取得了突破性进展。通过将动脉血流引入足底静脉系统，利用静脉网逆向灌注远端组织，部分研究表明其能显著降低此类患者的截肢率，改善生活质量。6.围手术期并发症的防治6.1对比剂肾病（CIN）的预防LEASO患者常合并肾功能不全。预防措施包括：术前充分水化（等渗盐水）；严格控制对比剂用量（<3mL/kg×肌酐清除率）；使用等渗或低渗对比剂；术前及术后24-48小时监测肾功能。6.2远端栓塞在腔内治疗过程中，斑块或血栓脱落可能导致远端栓塞。操作轻柔、使用长鞘保护、必要时使用远端滤网保护装置是有效的预防手段。一旦发生，应立即进行溶栓或机械取栓。6.3骨筋膜室综合征对于缺血时间长、再灌注后的患者，需警惕骨筋膜室综合征的发生。密切观察患肢肿胀、疼痛及感觉运动情况，一旦确诊，立即行筋膜切开减压术。6.4心脑血管意外围手术期心肌梗死、脑卒中等并发症是致死的主要原因。术前需优化心肺功能，术中维持血流动力学稳定，术后进行心电监护并给予适当的抗栓治疗。7.随访与二级预防LEASO是一种终身性疾病，治疗并非一劳永逸。规范的随访和二级预防是维持长期疗效的关键。7.1随访计划术后早期（1个月内）：评估伤口愈合情况，监测移植物通畅性（duplex超声），调整抗凝药物。术后长期（1年以上）：每3-6个月进行一次临床评估及ABI/TBI测定，每6-12个月进行一次duplex超声检查。若出现肢体缺血症状加重，应随时复查CTA或DSA。7.2二级预防药物终身服用抗血小板药物和他汀类药物是共识的强烈推荐。对于高血压患者，应将血压控制在130/80mmHg以