原发性硬化性胆管炎诊疗专家共识（2026版）

原发性硬化性胆管炎诊疗专家共识（2026版）原发性硬化性胆管炎是一种慢性、进行性的肝内外胆管炎症及纤维化性疾病，最终可导致胆管狭窄、胆汁性肝硬化和终末期肝病衰竭。随着对该病发病机制研究的深入以及多组学技术的广泛应用，临床诊疗理念发生了显著演变。本共识基于最新循证医学证据及国内外临床实践，从流行病学、发病机制、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、内镜介入、肝移植及并发症管理等维度进行系统性阐述，旨在为临床医师提供科学、规范、可落地的诊疗指导。第一章流行病学与发病机制1.1流行病学特征原发性硬化性胆管炎的发病具有显著的地理分布差异及种族聚集性。北欧地区及北美地区的患病率较高，亚洲及非洲地区相对较低。近年来，随着磁共振胰胆管成像（MRCP）的普及及临床医师对该病认知的提升，亚太地区的检出率呈现逐年上升趋势。该病多发于中青年男性，男女比例约为2:1，发病年龄高峰在30至40岁之间。约60%至80%的PSC患者合并炎症性肠病（IBD），其中以溃疡性结肠炎最为常见；反之，IBD患者中罹患PSC的比例约为2.5%至7.5%。这种密切的关联性提示肠道微生态与胆道免疫系统之间存在极其复杂的交互作用。1.2发病机制的多维解析PSC的发病机制至今尚未完全阐明，普遍认为是遗传易感性、免疫系统紊乱、肠道微生态失调及胆汁酸毒性等多因素共同作用的结果。在遗传学层面，全基因组关联分析（GWAS）已识别出超过20个与PSC易感性相关的位点，主要涉及人类白细胞抗原（HLA）复合体区域，如HLA-B*08和HLA-DRB1*03。此外，非HLA区域的基因突变，如IL2RA、TNFRSF1A等，揭示了T细胞调节功能异常在疾病启动中的核心地位。在免疫学机制方面，门脉系统及胆管周围浸润的大量T淋巴细胞是导致胆管损伤的关键。CD4+和CD8+T细胞靶向攻击胆管上皮细胞，伴随肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）及白介素家族等促炎因子的过度释放，引发瀑布式炎症反应。“肠-肝轴”微生态失调理论是近年来PSC发病机制研究的重大突破。PSC患者肠道菌群多样性显著降低，特定菌属如韦荣球菌科、肠球菌科相对丰度增加，而产短链脂肪酸的菌群明显减少。肠道屏障通透性增加导致肠源性病原体相关分子模式经门静脉系统异位至肝脏，通过Toll样受体激活肝脏固有免疫系统，诱发胆管周围炎症。胆汁酸毒性亦起到推波助澜的作用。疾病早期胆管细胞分泌碳酸氢盐的能力受损，胆道屏障功能下降，疏水性胆汁酸（如石胆酸、脱氧胆酸）在胆管内蓄积，直接对胆管上皮细胞产生细胞毒作用，加速纤维化进程。第二章临床表现与自然史2.1临床症状谱PSC的临床表现极具异质性，起病隐匿。约40%至50%的患者在确诊时无明显症状，多因常规体检发现碱性磷酸酶（ALP）持续升高而进一步就诊。有症状者多表现为乏力、皮肤瘙痒、右上腹不适及黄疸。其中，胆汁淤积性瘙痒是PSC最令人困扰的症状之一，多在夜间或接触热源后加重，严重影响患者睡眠与生活质量。随着疾病进展，患者可出现反复发作的细菌性胆管炎，表现为发热、寒战、黄疸伴右上腹痛。晚期患者则表现为肝硬化失代偿及其并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血及肝性脑病。2.2自然史与预后模型PSC的自然史呈高度变异性，部分患者疾病进展缓慢，数十年间肝功能保持稳定；而另一部分患者则在数年内快速进展至终末期肝病。中位生存期（自确诊至死亡或接受肝移植）约为10至15年。预后评估依赖于临床评分模型。MayoPSC风险评分结合了年龄、胆红素、白蛋白、AST及消化道出血史，能够较为准确地预测短期生存率。此外，ALP水平的变化常被用作疾病活动度的替代指标，ALP持续正常或降至正常上限1.5倍以内的患者，其无移植生存期显著延长。第三章诊断标准与评估流程3.1影像学诊断金标准高质量的多期增强MRCP联合肝脏MRI是诊断PSC的首选影像学检查方法。典型的影像学表现为肝内外胆管多发性、节段性狭窄，狭窄段间胆管正常或呈囊状扩张，形成特征性的“串珠”样改变。随着高分辨率MRCP的普及，对于胆管壁增厚、强化及肝实质周边楔形强化等早期微小病变的识别率显著提升。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）因具有侵入性及诱发胆管炎的风险，目前已不作为常规诊断手段，但在需要治疗干预或获取胆管细胞学标本时仍不可替代。3.2实验室与病理学评估血清生化学检测典型表现为ALP和谷氨酰转肽酶（GGT）升高，转氨酶多为轻度至中度升高。血清IgG4水平在少部分PSC患者中可轻度升高，但在IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）中极度升高，需进行鉴别诊断。肝穿刺活检在PSC诊断中的价值有限，因为病变呈局灶性分布，易导致假阴性。典型的病理学特征为胆管周围“洋葱皮”样向心性纤维化。但对于疑似小胆管型PSC（影像学阴性但ALP升高）或需与其他肝病鉴别时，肝活检仍是不可或缺的环节。3.3小胆管型PSC约5%至10%的PSC患者表现为小胆管型。此类患者具有PSC的生化及组织学特征，且常合并IBD，但MRCP或ERCP检查显示大胆管正常。小胆管型PSC通常预后较好，进展为大胆管型PSC的比例较低，发生胆管癌的风险极低。确诊依赖于典型的组织学改变并排除其他原因引起的胆汁淤积。第四章鉴别诊断与继发因素排除4.1继发性硬化性胆管炎的排查诊断PSC前必须排除引起胆管狭窄的继发性因素。详细询问病史至关重要，包括腹部创伤或手术史（如胆囊切除术后的医源性胆管狭窄）、反复发作的胆总管结石病史、腹腔内感染史及缺血性损伤史。此外，需通过详细问诊排除免疫缺陷相关的感染性胆管炎，如巨细胞病毒或隐孢子虫感染。既往有恶性肿瘤史并接受过腹部放射治疗的患者，放射性胆管炎亦是重要的鉴别诊断。4.2IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）的精准鉴别IgG4-SC是PSC最重要的鉴别诊断之一，因两者在影像学上均可表现为胆管狭窄，但治疗方案截然不同。IgG4-SC多见于老年男性，常合并自身免疫性胰腺炎或其他纤维化疾病。血清IgG4水平显著升高（>2.8g/L为高度疑似）。ERCP下胆管细胞学穿刺若见大量IgG4阳性浆细胞浸润（>10个/高倍视野）可明确诊断。与PSC不同，IgG4-SC对糖皮质激素治疗反应极佳，若误诊为PSC可能导致延误可治愈疾病的治疗时机。鉴别维度原发性硬化性胆管炎（PSC）IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）发病年龄30-40岁中青年多见60岁以上老年男性多见性别比例男性多见（男:女约2:1）男性显著多见（男:女约4:1）临床合并症常合并炎症性肠病（IBD）常合并自身免疫性胰腺炎（AIP）血清IgG4正常或轻度升高显著升高（常>2.8g/L）典型影像学胆管多发性狭窄，呈“串珠”样肝外胆管长段狭窄，主胰管常受累对激素反应无效甚至有害，不推荐使用极佳，激素治疗后狭窄多可缓解病理学特征胆管周围“洋葱皮”样纤维化大量IgG4阳性浆细胞浸润第五章药物治疗策略与靶向干预新进展5.1熊去氧胆酸（UDCA）的应用规范UDCA是治疗胆汁淤积性肝病最广泛的药物。对于PSC，中等剂量UDCA（13-15mg/kg/d）能够有效改善肝酶指标（尤其是ALP），并可能改善胆汁淤积相关的临床症状。然而，高质量随机对照试验表明，大剂量UDCA（28-30mg/kg/d）不仅不能改善远期生存率，反而增加不良临床事件的发生率，甚至可能导致肝功能恶化。因此，本共识明确推荐：对于PSC患者，可应用中等剂量UDCA（15-20mg/kg/d）以改善生化指标，严格禁止超说明书使用大剂量UDCA进行干预。5.2胆汁淤积性瘙痒的靶向治疗瘙痒的病理生理机制涉及多种胆汁淤积性致痒原的全身蓄积，包括胆汁酸、溶血磷脂酸（LPA）及内源性阿片肽。治疗方案需分层进行：一线治疗推荐使用胆汁酸多价螯合剂，如消胆胺，需与其他药物间隔至少2至4小时服用以避免影响药物吸收。二线治疗推荐回肠胆汁酸转运体（IBAT）抑制剂，如马来酸氯维地韦或奥维匹姆。IBAT抑制剂通过阻断胆汁酸的肠肝循环，显著降低血清胆汁酸水平，对难治性瘙痒展现出迅速且显著的疗效。对于部分IBAT抑制剂疗效不佳或不耐受的患者，可考虑应用阿片受体拮抗剂（如纳曲酮）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），但需密切监测药物相关不良反应。5.3新型药物与免疫调节治疗进展鉴于免疫机制在PSC发病中的核心作用，多种新型免疫调节剂及抗纤维化药物正在进行临床试验。诺法昔单抗是一种靶向黏附分子整合素α4β7的单克隆抗体，通过阻止T淋巴细胞向肠道和肝脏归巢，目前已在晚期PSC合并IBD的患者中展现出潜在的生化缓解作用。法尼醇X受体（FXR）激动剂（如奥贝胆酸）及过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激动剂在调节胆汁酸代谢与抗炎方面具有双重优势，但其在PSC中的长期安全性与有效性仍需扩大样本验证。对于重叠自身免疫性肝炎（AIH）特征的PSC患者，短期系统性糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗可能有效，但需严格掌握适应症，排除潜在的胆管癌变风险后谨慎使用。第六章内镜介入治疗与并发症管理6.1显著胆管狭窄的内镜干预指征显著胆管狭窄定义为胆总管直径狭窄至≤1.5mm，或肝管狭窄至≤1.0mm，并伴有胆汁淤积加重、黄疸、瘙痒或胆管炎症状。一旦确诊显著狭窄，需及早进行内镜下干预。首选方式为ERCP下球囊扩张术，以恢复胆汁通畅引流。对于单发且扩张效果不佳的狭窄，可考虑行临时塑料支架置入术，通常放置3至6个月后复查更换。不推荐将覆膜金属支架用于良性胆管狭窄的常规治疗，因其长期支架通畅率优势不明显，且并发症较多。6.2胆管癌（CCA）的早期筛查与诊断PSC患者终生罹患胆管癌的风险约为10%至15%，是导致死亡的重要原因。由于缺乏特异性血清标志物，胆管癌的早期诊断极其困难。共识推荐：对于病程长、合并IBD、长期胆管重度狭窄或近期临床生化指标急剧恶化的高危患者，应每6至12个月进行一次腹部超声或MRI/MRCP筛查。血清肿瘤标志物CA19-9联合CEA检测可作为辅助筛查手段，若CA19-9>129U/mL需高度警惕恶性转化可能。ERCP下胆管细胞刷检仍是确诊的金标准，但灵敏度较低。近年来，荧光原位杂交（FISH）技术检测染色体多体性的应用显著提升了早期诊断的敏感度，推荐在ERCP过程中常规进行细胞学+FISH联合检测。6.3胆囊与结直肠肿瘤的协同监测PSC患者并发胆囊癌的风险较普通人群显著增高。共识建议，在确诊PSC时即应完善高质量腹部超声筛查胆囊息肉及占位性病变。对于任何大小超过8mm的胆囊息肉，均强烈建议行预防性胆囊切除术。合并IBD的PSC患者，其结直肠癌（CRC）的发病风险较普通IBD患者呈倍数增加。规范化的结肠镜监测必须贯穿全病程管理。建议PSC确诊时即行全结肠镜检查，若发现IBD，应每年复查结肠镜；若无IBD表现，可每3至5年复查一次结肠镜。检查过程中必须使用高清染色内镜及靶向活检技术以提高不典型增生病变的检出率。第七章肝移植评估与术后管理7.1肝移植的手术时机与生存获益肝移植是终末期PSC唯一有效的治愈手段。PSC患者肝移植的适应症不仅包括终末期肝病（MELD评分>15），还需特别考虑PSC特有并发症对生活质量的影响。即使肝功能尚可代偿，但对于出现顽固性瘙痒导致严重抑郁倾向、反复发作且内科及内镜无法控制的细菌性胆管炎、或发生早期胆管癌（符合米兰标准）的患者，均可作为肝移植的特例指征。PSC患者肝移植后的1年和5年生存率分别可达90%和80%以上，预后显著优于其他肝病移植人群。然而，寻找合适的肝源时机极其关键，过晚移植可能导致围手术期感染或多器官衰竭风险激增，需通过多学科协作（MDT）模式进行动态评估。7.2PSC复发及术后并发症防治PSC在肝移植后存在一定的复发率，5年和10年复发率分别约为15%和30%。复发的危险因素包括移植前存在活动性IBD、使用某些免疫抑制剂（如他克莫司的长期大剂量应用）以及反复发作的急性细胞排斥反应。PSC复发的诊断需排除肝动脉血栓形成、慢性排斥反应、缺血性胆道病变等其他导致胆管狭窄的因素。为了预防PSC复发及改善整体预后，推荐在移植术后早期维持稳定的微环境，并在围手术期预防性使用抗生素以减少肠道细菌易位。对于移植后合并广泛IBD的患者，推荐每年进行结肠镜监测以防结直肠癌的发生。第八章特殊人群的精细化管理8.1儿童与青少年PSC的诊疗特征儿童PSC约占所有病例的20%，其疾病表型与成人存在差异。儿童患者更易合并自身免疫性肝炎（AIH）特征，即PSC-AIH重叠综合征的发生率显著高于成人。生化指标上，儿童PSC的转氨酶水平往往较高，而ALP可能因骨骼生长活跃而轻度升高，建议结合GGT水平进行准确评估。对于儿童PSC，早期识别尤为重要，长期的胆汁淤积会严重影响生长发育和骨密度积累。治疗上，UDCA在儿童患者中显示出良好的安全性及生化获益；对于存在明显界面性肝炎的PSC-AIH重叠患儿，低剂量免疫抑制剂治疗是合理的干预策略，但需严密监测对生长发育的潜在影响。8.2妊娠期PSC的全周期管理PSC合并妊娠属于高危妊娠范畴，需在孕前、孕期及产后由肝病科、产科及消化内科专家共同管理。若患者处于疾病静止期且无门脉高压表现，通常可耐受妊娠。但妊娠中晚期血容量增加及激素水平波动可能诱发瘙痒加重或胆汁淤积性肝炎发作。UDCA在妊娠期属于B类药物，安全性良好，孕期可全程使用。禁用对胎儿有致畸风险的药物（如部分免疫抑制剂）。产前需评估食管胃底静脉曲张情况，重度静脉曲张者需在孕前或孕中期行内镜下套扎预防破裂出血。分娩方式的选择依据产科指征，但不作为常规剖宫产指征。产后需密切监测肝功能变化，警惕胆管炎或PSC疾病活动度反跳。第九章全程化管理与健康促进策略9.1患者教育与长期随访机制建立慢性疾病的管理离不开规范化的随访体系和患者自身的依从性管理。建立PSC专病随访档案，对病程、生化指标动态演变、影像学变化及药物使用情况进行系统记录。向患者普及PSC的自然史及并发症早期信号，鼓励戒烟戒酒，避免使用潜在肝毒性药物及非必要保健品。鉴于PSC的高异质性，随访周期应个体化制定：对于肝功能正常或轻微异常且无显著狭窄者，建议每6至12个月复查一次生化及影像学指标；对于已出现显著狭窄或处于疾病进展期者，应缩短至每3至6个月进行一次全面评估。9.2营养干预与代谢支持慢性胆汁淤积易导致脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍及骨质疏松。所有PSC患者均应每年进行一次骨密度测定。对于存在胆汁淤积性脂肪泻的患者，推荐在饮食中增加中链甘油三酯（MCT）的摄入比例以改善能量供应。常规需检测血清维生素A、D、E、K水平，并在明确