强直性脊柱炎生物制剂治疗中国专家共识（2026版）

强直性脊柱炎生物制剂治疗中国专家共识（2026版）诊断基线与治疗目标的精细化界定精确的诊断与量化的基线评估是启动生物制剂治疗的前提，也是后续调整方案的唯一标尺。临床决策不能仅依赖医生的直觉或患者的主观疼痛描述，必须建立在客观的影像学证据与炎症指标之上，以避免误诊导致的药物滥用或治疗延误。诊断标准的确立与复核对于疑似强直性脊柱炎（AS）患者，必须严格遵循2009年ASAS（国际脊柱关节炎评估协会）分类标准进行诊断。影像学阳性路径：患者必须具备骶髂关节MRI活动性炎症（STIR序列表现为骨髓水肿）或X线明确的双侧II级以上/单侧III~IV级骶髂关节炎，且合并1个以上的SpA特征。严禁仅凭“下背痛”症状即开具生物制剂处方。影像学阴性路径：若影像学不典型，必须HLA-B27阳性且具备2个以上SpA特征。需注意，HLA-B27阳性本身不是确诊依据，必须结合临床体征（如炎性腰背痛、夜间痛、臀部交替痛）。鉴别诊断强制排查：在启动生物制剂前，必须排除机械性腰背痛（如椎间盘突出）、化脓性感染、结核及肿瘤。对于50岁以上新发腰背痛患者，应当常规进行肿瘤标志物及前列腺特异性抗原（PSA）筛查。治疗目标的量化设定（T2T策略）达标治疗（Treat-to-Target，T2T）是AS管理的核心策略，所有治疗方案必须围绕预设的客观目标展开。首要目标（缓解状态）：强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS）<1.3；或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）<2分且CRP正常。这是治疗的理想终点。次要目标（低疾病活动度）：ASDAS<2.1；或BASDAI下降≥50%且绝对值<4分。此目标适用于无法达到完全缓解的患者。时间节点要求：启动治疗后12周（3个月）必须进行首次评估。若12周时BASDAI下降<50%或ASDAS改善<1.1，必须判定为原发性无效，立即调整方案（更换作用机制或药物）。生物制剂的启动时机与人群分层生物制剂并非所有AS患者的首选治疗手段，严格的分层管理能确保卫生经济学效益最大化。临床医生需根据NSAIDs反应性与预后不良因素进行双重筛选。NSAIDs治疗的强制性试验期除存在NSAIDs禁忌症的患者外，所有患者在使用生物制剂前，必须经历至少2种不同种类的NSAIDs足量、足疗程治疗。足量定义：双氯芬酸钠≥100mg/d、塞来昔布≥200mg/d或吲哚美辛≥75mg/d，连续使用4周以上。无效判定：连续4周治疗，疼痛VAS评分下降<20%或患者主观评价无改善。不耐受判定：出现NSAIDs相关的消化道溃疡（内镜证实）、肾功能减退（eGFR下降>30%）或严重心血管事件风险。预后不良因素的高危识别具备以下任一预后不良因素的患者，一旦确诊且NSAIDs效果不佳，应优先启动生物制剂治疗，无需等待传统合成DMARDs（csDMARDs）的试错。基线炎症指标高：CRP>10mg/L或ESR>30mm/h（需排除感染）。影像学结构损伤：X线或MRI显示已存在骨赘（Syndesmophyte）或髋关节受累。吸烟状态：目前仍在吸烟的患者（吸烟会显著降低TNF-α抑制剂的疗效）。年轻发病：发病年龄<16岁的幼年型患者。生物制剂种类的选择逻辑不同机制的生物制剂针对不同的临床表现，需精准匹配。首选方案（TNF-α抑制剂）：对于以中轴症状（炎性背痛）为主、合并葡萄膜炎或炎性肠病（IBD）的患者，优先选择TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗等）。依那西普在葡萄膜炎预防方面数据较弱，合并葡萄膜炎者优先选择单抗类药物。备选方案（IL-17抑制剂）：对于TNF-α抑制剂应答不佳或因结核潜伏感染风险极高（无法耐受预防性治疗）的患者，选择IL-17A抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）。IL-17抑制剂在合并IBD患者中需慎用（可能加重IBD病情）。禁选方案：严禁使用单纯针对IL-6、IL-1通路且缺乏AS高级别循证证据的药物进行超说明书适应症治疗。用药前全面筛查与风险分级管控生物制剂独特的免疫调节机制决定了其潜在风险，用药前的系统性筛查是阻断严重不良事件（特别是结核与肝炎再激活）的关键防线。结核分枝杆菌感染筛查与阻断中国是结核高负担国家，TNF-α拮抗剂会破坏肉芽肿结构导致结核播散，此环节风险极高。必查项目：T-SPOT（结核感染T细胞检测）优先于PPD试验；胸部X线片联合肺部CT（CT能发现隐蔽的陈旧性病灶）。潜伏结核感染（LTBI）判定：T-SPOT阳性AND无活动性结核临床症状；或胸部CT提示陈旧性结核灶。LTBI处置：判定为LTBI者，必须在启动生物制剂前2~4周开始预防性抗结核治疗。方案A：异烟肼0.3g/日+利福平0.45g/日，连续3个月。方案B：异烟肼0.3g/日，连续6个月。执行标准：预防性治疗持续期间及结束后1个月内，严禁启动生物制剂。活动性结核：一旦发现活动性结核，严禁使用生物制剂，需转至结核病专科医院规范治疗至少6个月，并经影像学及细菌学确认治愈后方可重启生物制剂。乙型肝炎病毒（HBV）再激活防范HBsAg阳性或HBcAb阳性患者存在病毒再激活导致肝衰竭的风险，必须进行病毒载量分层管理。必查项目：HBsAg、HBcAb、HBsAb及HBV-DNA定量。高危人群处理（HBsAg阳性）：若HBV-DNA>2000IU/mL或ALT升高：严禁直接使用生物制剂，必须先请肝病科会诊进行核苷（酸）类药物抗病毒治疗，待HBV-DNA转阴或<2000IU/Ml且ALT恢复正常后方可启动。若HBV-DNA阴性：必须在生物制剂启动前1~2周开始预防性抗病毒治疗（首选恩替卡韦0.5mg/日或富马酸替诺福韦二吡呋酯300mg/日），并持续用药至生物制剂停药后至少12个月。低危人群处理（HBsAg阴性、HBcAb阳性）：每3个月监测ALT和HBV-DNA，一旦发现转阳立即启动抗病毒治疗。其他必查项目与疫苗管理心功能评估：NYHA心功能III~IV级患者禁用TNF-α抑制剂（可能加重心衰）。脱敏与肿瘤筛查：询问个人及家族肿瘤史，特别是淋巴瘤病史。疫苗接种：允许接种：灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）可按需接种，但建议在用药前2周完成，以确保免疫应答。禁止接种：活疫苗（如带状疱疹减毒活疫苗、黄热病疫苗）在用药期间及停药后3~6个月内严禁接种。如需接种带状疱疹疫苗，应选择重组亚单位疫苗。治疗方案制定与剂量调整策略生物制剂的药代动力学（PK）与药效动力学（PD）具有显著的个体差异，固定剂量的“一刀切”模式无法满足所有患者的临床需求。治疗策略需涵盖诱导缓解、维持治疗及减量停药的全周期管理。诱导缓解期的药物负荷策略快速控制炎症对于防止早期骨桥形成至关重要，诱导期应追求最大程度的炎症抑制。负荷剂量应用：对于高疾病活动度（ASDAS>3.5）的患者，建议按照药品说明书使用负荷剂量。例如，阿达木单抗首剂160mg，两周后80mg；戈利木单抗首剂200mg。注射频率：诱导期内（前12周）严禁随意延长注射间隔。依那西普应为2次/周，阿达木单抗/戈利木单抗应为1次/2周，司库奇尤单抗应为1次/周（前4周）。联合用药：在生物制剂起效前（通常2~4周），可继续联用一种NSAIDs覆盖疼痛。不建议常规联合甲氨蝶呤（MTX），除非合并外周关节炎，因为MTX并不能显著提升单纯中轴型AS对TNF-α抑制剂的应答率。维持期的剂量调整与间隔延长达到临床缓解持续6个月以上的患者，可考虑进行剂量调整，以降低药物暴露风险及医疗成本。减量条件：ASDAS<1.3且CRP正常，连续维持时间≥6个月。减量策略：方案A（降低频次）：优先将给药间隔延长50%。如阿达木单抗从每2周一次延长至每3周一次；依那西普从每周一次延长至每10天一次。方案B（减少剂量）：若延长频次后病情波动，可尝试维持原频次但单次剂量减半（仅适用于部分可拆分药物）。强化治疗触发点：减量治疗期间，若BASDAI上升≥2分或ASDAS上升≥0.9，必须立即恢复原标准剂量治疗。严禁在病情复发时继续维持低剂量观察。停药标准与复发预测生物制剂的停药需极其谨慎，目前的证据多支持“长期维持”而非“治愈停药”。绝对停药指征：发生严重过敏反应（如过敏性休克）。发生严重感染（如败血症、活动性结核、侵袭性真菌感染）。确诊恶性肿瘤（需经MDT讨论决定）。妊娠计划（部分药物需停药，具体见特殊人群章节）。临床缓解后的停药尝试：即使ASDAS<1.3超过2年，停药复发率仍>50%。若患者强烈要求停药，必须告知极高复发风险，并约定复发后2周内立即重启治疗。停药后监测频率需提高至每4周一次。应答评估与治疗路径的动态调整生物制剂存在原发无效率和继发失效现象，持续的动态评估能确保患者始终处于有效治疗覆盖之下。当一种方案失败时，必须依据免疫原性原理进行科学转换。早期应答评估的时间节点与标准治疗的前12周是预测长期疗效的“黄金窗口期”。12周评估节点：应答良好：BASDAI下降≥50%或ASDAS改善≥1.1。继续原方案维持治疗。部分应答：BASDAI下降20%~49%或ASDAS改善0.5~1.0。建议增加NSAIDs辅助，延长观察至24周。无应答：BASDAI下降<20%或ASDAS改善<0.5。必须更换治疗方案。药物转换（Switching）的操作逻辑转换药物不能盲目尝试，需基于药物失效的可能原因（免疫原性vs药效学通路阻滞不全）制定策略。原发无效：指足量治疗12~16周完全无效。处理：优先转换为作用机制不同的药物。如TNF-α抑制剂原发无效，应当直接切换至IL-17抑制剂。严禁在同类TNF-α抑制剂之间无效轮换。继发失效：指初始有效，但维持治疗过程中疗效逐渐丧失（多因抗药抗体ADA产生）。处理：可转换为同类别另一种TNF-α抑制剂（如从依那西普换为阿达木单抗），或转换为IL-17抑制剂。监测建议：有条件单位可检测血药浓度及ADA水平。若ADA阳性且浓度低，同类换药成功率较高；若ADA阴性且浓度达标仍失效，提示炎症通路依赖改变，应换机制。不良事件监测与长程安全性管理生物制剂的安全性监测是一个伴随治疗全过程的动态系统，重点在于早期识别感染信号、规避脱靶反应及处理注射局部反应。风险演化的阻断依赖于“异常指标+临床症状”的双重判据。感染性并发症的分级预警感染是生物制剂最严重的副作用，必须建立基于炎症指标的预警机制。上呼吸道感染（URI）：表现：普通感冒症状，无发热，CRP正常。处理：不必停用生物制剂，对症处理，密切观察。复杂感染：表现：发热（T>38.0℃）、CRP>20mg/L或影像学证实肺炎。处理：必须立即停用生物制剂。在感染症状消失、CRP恢复正常且停用抗生素7~14天后，方可考虑重启治疗。侵袭性真菌感染：高危场景：长期使用激素、居住于疫区、出现不明原因的肺部空洞或颅内占位。处理：立即停药，转感染科行G/GM试验及病原学检查。注射部位反应（ISR）与迟发型超敏反应注射部位反应：常见于皮下制剂，表现为红、肿、痒、痛。轻度（直径<5cm）：无需处理，或局部冷敷。严禁因轻微ISR停药。重度（直径>10cm或伴全身症状）：建议口服抗组胺药，并在下次注射前30分钟预口服抗组胺药；若仍发生，应当更换药物。输液反应：常见于静脉输注制剂（如英夫利西单抗）。处理：立即减慢滴速或停止输液；给予地塞米松5~10mg静推或异丙嗪25mg肌注。生命体征平稳后，严禁再次使用同一药物。皮肤脱靶反应TNF-α抑制剂可能诱发或加重银屑病样皮疹。表现：掌跖脓疱病、斑块状银屑病。处理：轻症可局部使用激素软膏；若皮疹面积>3%体表面积或严重影响生活质量，必须停用TNF-α抑制剂，转换为IL-17抑制剂（其对AS及银屑病双重有效）。特殊临床场景的应用策略特殊人群的用药决策需要权衡疾病致残风险与药物潜在毒性，采取“最小化风险”的个体化策略。伴发葡萄膜炎（Uveitis）患者AS患者葡萄膜炎发生率高达30%~40%，不同生物制剂对其预防作用差异巨大。TNF-α抑制剂选择：优先：阿达木单抗、戈利木单抗、英夫利西单抗（单抗类）。禁选/慎选：依那西普（受体融合蛋白）。数据显示依那西普预防葡萄膜炎复发效果显著劣于单抗类，甚至有诱发风险。IL-17抑制剂：司库奇尤单抗对中轴症状控制优异，但对葡萄膜炎的预防效果数据尚不一致，若患者目前无葡萄膜炎病史可使用；若既往有反复发作史，优先保留TNF-α单抗。围手术期管理脊柱矫形手术或全髋关节置换术（THA）围手术期的药物管理直接影响切口愈合与感染风险。术前停药时间：依据药物半衰期t1具体标准：依那西普：术前1~2周停药。阿达木单抗/戈利木单抗：术前2~3周停药。司库奇尤单抗：术前2~3周停药。紧急手术：若需急诊手术，不因等待药物代谢而延误手术，但术后需密切监测感染。术后重启时机：前提：切口愈合良好（无红肿、渗出），体温正常，且无感染征象。时间点：术后10~14天（拆线后），确认无感染后重启。抗凝桥接：若因停药导致病情反跳影响术后康复，可短期使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）进行桥接治疗。妊娠与哺乳期管理大多数AS患者为育龄期男性或女性，药物对生殖能力及胎儿的安全性是重点关注对象。备孕期（女性）：TNF-α抑制剂：依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗在妊娠期使用较为安全（FDAB类），备孕期及妊娠期均可使用。英夫利西单抗：建议孕晚期（孕30周后）停药，减少胎儿经胎盘转运。IL-17抑制剂：目前人类数据较少，备孕期建议停药。备孕期（男性）：现有证据表明，TNF-α抑制剂不增加精子畸形率或流产率，无需停药。哺乳期：大分子单抗蛋白进入乳汁极少且口服后在消化道会被破坏，哺乳期可以安全使用TNF-α抑制剂。附件：临床路径执行工具箱附表1：AS生物制剂治疗基线筛查清单（Checklist）筛查项目具体内容/指标正常值/阴性标准异常处理路径血常规WBC,HGB,PLTWBC4~10×10⁹/L排除感染/血液病炎症指标ESR,CRPESR<20mm/h(男)/<30mm/h(女)<br>CRP<5mg