急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

CLINICALGUIDELINE·临床指南解读急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南识别·分层·再灌注·抗栓汇报时间：2026CONTENTS课程导览五章结构，覆盖ACS急诊全流程，帮助一线医护快速建立诊疗框架。01急诊识别与诊断首诊评估与心电图判读02危险分层与评估标志物与评分工具03STEMI再灌注策略直接PCI与溶栓决策04NSTE-ACS处置路径分层介入与抗栓05院内协作与质控分级诊疗与流程优化急诊识别与诊断时间就是心肌01急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS定义与三型分类本质冠脉斑块破裂或侵蚀继发完全/不完全闭塞性血栓急性心肌缺血危重症三型分类

按心电图与肌钙蛋白STEMIST段抬高型心肌梗死NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死UA不稳定型心绞痛NSTEMI与UA合称

NSTE-ACS病因构成约七成约两成其余斑块破裂斑块侵蚀（多见于女性与糖尿病患者）冠脉痉挛相关三类之间存在相互转化风险——首诊分流时不能把诊断看成静态结论。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准404/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南典型与不典型胸痛识别典型胸痛TYPICALCHESTPAIN部位与性质：胸骨后或心前区压榨性、紧缩感放射痛：向左肩、下颌或背部放射持续时间：持续超过二十分钟药物反应：含服硝酸甘油多不缓解伴随症状：常伴大汗、恶心不典型表现ATYPICALPRESENTATION高危人群：老年、女性及糖尿病患者就诊方式：常以呼吸困难、乏力、上腹痛或晕厥就诊无痛心梗SILENTMYOCARDIALINFARCTION15%–20%STEMI患者ST段抬高型心肌梗死患者无明确胸痛，仅靠心电图动态演变与肌钙蛋白升高确诊。一线接诊不能以疼痛剧烈程度排除急性冠脉综合征。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准05/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南首份心电图的十分钟红线1STEMI诊断阈值2首份心电图不明确每

15–30分钟

复查，捕捉动态演变3导联定位反推罪犯血管前壁提示前降支，下壁提示右冠或回旋支仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准06/24FMC后硬性时限10分钟完成十二导联心电图，必要时加做右室及后壁导联相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV或新出现的完全性左束支传导阻滞危险分层与评估分层决定策略02急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南高敏肌钙蛋白快速诊断hs-cTn是诊断心肌损伤的首选标志物，发病后

1–3小时即可升高。2026版指南推荐

0小时或

1小时快速算法。0/1小时快速算法安全排除基线低于参考值上限，且1小时内绝对变化低于阈值转向排查胸痛其他原因确诊AMI基线达参考值上限

5倍，或1小时内显著动态变化立即启动抗栓与造影评估观察区介于两者之间复查并结合临床判断早期就诊不能为等待结果而延误再灌注决策。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准08/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南GRACE评分锁定高危人群1八项指标年龄心率收缩压血肌酐Killip分级心肌标志物升高ST段改变心脏骤停总分范围1–372

分2三层切点≥140

分高危院内死亡风险

>8%，需早期侵入策略109–140

分中危风险介于高危及低危之间≤108

分低危院内死亡风险

<3%动态复评：入院时及病情变化时重复计算；24小时内上升

>10%

提示恶化风险增加，需升级治疗策略。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准09/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南TIMI评分辅助短期判断TIMI适用于

NSTE-ACS，七项指标各计

1分。1年龄≥65岁2≥3个冠心病危险因素3既往冠脉狭窄≥50%4ST段改变524小时内≥2次心绞痛67天内使用阿司匹林7心肌标志物升高≥3分提示高危建议早期冠脉造影与血运重建GRACE×TIMI：互补工具组合GRACE

侧重院内及出院后死亡风险，TIMI

聚焦短期缺血事件——两者结合，支撑介入时机个体化决策。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准10/24STEMI再灌注策略再灌注是核心03急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南直接PCI的黄金时间窗首选策略：发病

12小时内

的STEMI患者，一律首选直接PCI首诊于有介入能力医院确诊到开通≤

60

分钟院前转运或非介入医院转入开通时限≤

90

分钟时间代价1每延迟

30分钟

开通梗死相关动脉，1年死亡率增加约

7.5%2缺血

30分钟

开始坏死，6小时内

坏死面积可达

70%–80%3门到球囊时间压缩在

90分钟

以内，每提前

1小时

开通血管，死亡率约降低

10%仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准12/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南超窗患者的个体化决策12–24

小时病情稳定仍可造影开通梗死相关动脉可能改善左心室功能。24–48

小时原则上不建议直接介入无缺血症状、ST段基本回落且血流动力学稳定者，获益风险不可预测。>48

小时无缺血证据者，不建议急诊介入时间窗已过且无缺血表现，急诊介入不再带来明确获益。例外情形心源性休克或血流动力学不稳定者，无论发病时间，都应紧急开通罪犯血管。症状、心电图动态与血流动力学状态，比单纯钟表时间更值得关注。仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准13/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南溶栓治疗的适应证把握01适用前提预计FMC至球囊扩张超过

120分钟，或基层无导管室无法实施介入120

minFMC至球囊扩张的预估上限02适应证典型胸痛持续

≥30分钟，伴相邻导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV）或新发左束支传导阻滞，且发病在

12小时内12

小时发病时间窗03时间要求到院至开始溶栓

≤30分钟，进门即启动、越快越好≤30

min到院至开始溶栓04疗效对比发病

3小时内溶栓与直接PCI疗效相当；3–12小时直接PCI更优，优选介入3

小时溶栓与直接PCI疗效相当的分界仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准14/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南溶栓药物与禁忌排查首选纤维蛋白特异性制剂，三类药物给药方式差异明显。1阿替普酶90分钟加速给药，总量≤100mg，循证证据最充分2替奈普酶半衰期

20–24分钟，单次静推，适合院前或转运途中3瑞替普酶两次静推，间隔30分钟给药前快速排查绝对禁忌三个月内脑出血史颅内肿瘤或动静脉畸形活动性出血收缩压>180mmHg未控制的高血压主动脉夹层溶栓后60–90分钟评估再通失败者立即补救性介入成功者2–24小时内常规造影评估仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准15/24NSTE-ACS处置路径抗栓与介入并重04急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南NSTE-ACS分层介入时机核心原则抗栓联合抗缺血与介入，不能溶栓。极高危紧急介入持续胸痛或血流动力学不稳定2小时内高危早期冠脉造影GRACE≥140

分、肌钙蛋白升高或ST段动态改变24小时内中危侵入策略建议行侵入策略评估与处置72小时内低危无创评估无肌钙蛋白与ST段改变，先做无创负荷试验寻找缺血证据无创负荷试验高危患者早期介入可使死亡率明显下降仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准17/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南双联抗血小板的启动与时长1启动即负荷所有无禁忌证疑似患者立即嚼服阿司匹林

300mg

负荷剂量。2P2Y12选择接受介入治疗的ACS患者首选替格瑞洛或普拉格雷；75岁以上因大出血风险较高，可优先氯吡格雷。3时长分层介入术后DAPT默认

12个月，慢性冠脉综合征为

6个月；出血风险高者可

1–3个月短疗程后转P2Y12单药，主要适用于替格瑞洛或普拉格雷。氯吡格雷75mg

每日一次替格瑞洛90mg

每日两次仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准18/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南抗凝治疗的适用与监测STEMI路径发病

12小时内、无禁忌即启动抗凝1普通肝素首剂

60–70U/kg

静注，维持

12U/(kg·h)监测目标APTT50–70

秒NSTE-ACS路径以下两种方案二选一1磺达肝癸钠2.5mg，每日一次皮下注射2依诺肝素1mg/kg，每日两次联合抗血小板时动态权衡缺血与出血风险高危出血患者优先选出血风险更低的方案仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准19/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南特殊人群的抗栓调整特殊人群抗栓需按缺血与出血风险个体化调整。高龄（≥75岁）优先氯吡格雷联合阿司匹林；出血风险高者阿司匹林降至每日

75–100mg。糖尿病优先推荐替格瑞洛，负荷

180mg、维持

90mg每日两次，可明显降低心血管事件风险。慢性肾病（3–5期）避免使用普拉格雷；替格瑞洛按估算肾小球滤过率调整，低于

30ml/min

时慎用。终末期肾病双联抗血小板出血率增加约

2.3倍仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准20/24院内协作与质控流程决定预后05急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南分级诊疗与多学科协作两类医院，两条路径1具备介入能力直接介入为金标准，全流程压缩门到球囊时间2不具备介入能力120分钟预判转运时间，超过

120分钟

则先溶栓后转诊协作链条决定救治质量院前急救急诊科心内科检验与影像各环节无缝衔接链条衔接的顺畅程度，直接决定救治质量主要痛点与抓手主要痛点诊断延迟科室协作不畅流程不规范质量抓手建立标准化绿色通道与导管室全天候待命机制可显著缩短再灌注时间，是基层与上级医院共同的质量抓手仅供临床参考，处置以最新指南与院内流程为准22/24急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊常规处置与持续改进即刻处置1卧床休息2低氧者吸氧3开放静脉通路4持续心电监护5同步送检心肌标志物、凝血与肝肾功能症状与并发症剧烈胸痛