2025年医疗机构护理质量管理与控制规范

2025年医疗机构护理质量管理与控制规范1总则1.1制定依据为规范医疗机构护理质量管理与控制工作，保障患者护理安全，提升护理服务同质化水平，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构管理条例》等法律法规及政策要求，结合我国护理服务发展实际与群众健康需求，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于全国各级各类提供护理服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、基层医疗卫生机构、护理院（站）、安宁疗护中心、康复医院、老年护理院等，是医疗机构开展护理质量管理、实施质量控制、评价护理服务水平的统一执行依据。1.3基本原则护理质量管理与控制坚持以患者为中心，遵循“安全第一、质量为本、循证决策、持续改进”的原则，落实全员参与、全程管控、全面覆盖的“三全”管理要求，兼顾质量安全与服务效率，推动护理服务高质量发展。2护理质量管理组织体系医疗机构应当建立健全三级护理质量管理组织架构，明确各层级职责，落实多部门协同管理机制。2.1院级护理质量管理委员会由医疗机构分管护理工作的院领导担任主任委员，护理部主任担任副主任委员，成员涵盖护理管理、临床护理、医院感染管理、医务管理、药学、医学检验、医学影像、信息管理、后勤保障、医学装备等多部门核心人员。主要职责包括：审定全院护理质量方针、年度质量目标与质量指标体系；部署护理质量整体规划与年度质控计划；协调解决跨部门护理质量问题；审定护理质量考核结果与奖惩方案；定期听取护理质量工作汇报，研究重大质量改进事项。委员会每季度至少召开1次全体会议，遇重大质量问题可临时召开。2.2科级护理质控小组由科室护士长担任组长，成员包括专科护士、高年资责任护士、教学护士、感控护士等，人数不少于3人。主要职责包括：落实院级护理质量要求，制定本科室护理质控细则与改进计划；开展科室日常质量监测、问题排查与整改落实；每月召开科室护理质量分析会，梳理问题、分析原因、追踪整改效果；按要求向护理部上报质量数据与改进情况。2.3病区护理质控员由具备3年以上临床护理经验、责任心强、熟悉护理规范的注册护士担任，实行轮值制或固定岗。主要职责包括：每日巡查本病区护理质量落实情况，重点核查高危患者护理、核心制度执行、护理文书书写、急救物品管理等内容；及时记录发现的问题，向护士长反馈并追踪整改效果；协助护士长收集整理质量数据，参与科室质量分析。2.4多部门协同机制医疗机构应当建立护理质量多部门联动机制，明确医务、感控、药学、信息、后勤等部门在护理质量管理中的职责：医务部门负责协调诊疗流程与护理流程的衔接；感控部门负责指导护理环节医院感染防控；药学部门负责提供用药安全指导与培训；信息部门负责护理信息系统建设与质量数据支撑；后勤部门负责保障护理环境、设施设备运行安全。各部门每季度至少开展1次联合质控检查，协同解决跨领域质量问题。3护理质量指标体系医疗机构应当建立结构-过程-结果三维护理质量敏感指标体系，明确指标定义、计算公式、数据采集方法与2025年目标值，实现质量可量化、可监测、可对比。3.1结构指标结构指标用于反映护理服务的基础资源配置与支撑条件，主要包括：（1）实际开放床护比：指医疗机构实际开放床位与全院注册护士总数的比值，计算公式为实际开放床位数/全院注册护士总数，数据来源为医院信息系统（HIS）、人事管理系统。2025年目标值：三级综合医院≤1:0.7，二级综合医院≤1:0.6，儿童、肿瘤、重症等专科医院≤1:0.65，护理院、老年护理院≤1:0.5，基层医疗卫生机构根据床位设置情况≥1:0.45。其中重症医学科床护比≥1:3，新生儿科≥1:2.5，手术室≥1:3，血液净化中心≥1:0.8。（2）专科护士配置率：指在重症监护、急诊急救、肿瘤护理、老年护理、母婴护理、手术室护理、伤口造口护理、血液净化护理等专科领域，取得省级及以上专科护士培训证书的护士占对应专科注册护士总数的比例，计算公式为专科领域持证专科护士数/对应专科注册护士总数×100%，数据来源为护理部人事档案、专科护士培训证书。2025年目标值：三级医院≥25%，二级医院≥15%，基层医疗机构≥5%。（3）护理岗位设置合格率：指按照功能任务设置临床护理、护理管理、教学科研、专科护理等岗位，且岗位说明书完善、岗位职责明确的岗位占应设护理岗位总数的比例，计算公式为合格岗位数/应设置护理岗位总数×100%。2025年目标值100%。（4）护理信息系统覆盖率：指接入统一护理信息系统的护理单元占全院护理单元总数的比例，计算公式为接入护理信息系统的护理单元数/全院护理单元总数×100%。2025年目标值：三级医院100%，二级医院≥90%，基层医疗机构≥70%。（5）急救物品完好率：指急诊科、重症医学科、各病区等配备的急救药品、急救设备处于完好备用状态的比例，计算公式为完好急救物品数/抽查急救物品总数×100%。2025年目标值100%。3.2过程指标过程指标用于反映护理服务各环节的规范落实情况，主要包括：（1）入院护理评估完成及时率：指入院患者在规定时间内完成首次全面护理评估的例数占总入院患者数的比例，普通患者规定时间为入院后2小时内，急危重症患者为30分钟内，计算公式为规定时间内完成首次护理评估的患者数/同期入院患者总数×100%，数据来源为护理信息系统。2025年目标值≥98%。（2）护理风险评估准确率：指跌倒、压力性损伤、深静脉血栓、非计划性拔管等高危风险患者的评估结果与实际风险状态的符合率，计算公式为风险评估正确的高危患者数/同期经评估为高危的患者总数×100%，数据来源为护理记录、不良事件上报系统。2025年目标值≥95%。（3）核心制度执行率：包括三查七对制度、分级护理制度、交接班制度、查对制度等核心护理制度的执行率。其中三查七对制度执行率计算公式为规范执行三查七对的操作次数/同期抽查护理操作总次数×100%，数据来源为现场质控、移动护理系统操作记录。2025年目标值100%。（4）护理人员手卫生依从率：指护理人员在诊疗活动中按照手卫生规范执行手卫生的次数占应执行手卫生次数的比例，计算公式为实际执行手卫生次数/应执行手卫生总次数×100%，数据来源为感控监测系统、现场督查。2025年目标值≥98%。（5）护理文书书写合格率：指按照《护理文书书写规范》要求书写，内容真实、准确、完整、及时的护理文书份数占抽查总份数的比例，计算公式为合格护理文书份数/抽查护理文书总份数×100%，数据来源为护理信息系统、病历质控系统。2025年目标值≥97%。（6）健康教育覆盖率：指接受过针对性健康教育的住院患者占总住院患者数的比例，健康教育内容包括疾病知识、用药指导、饮食指导、康复训练、出院指导等，计算公式为接受健康教育的患者数/同期住院患者总数×100%，数据来源为护理记录、患者访谈。2025年目标值100%。（7）专科护理操作合格率：指各专科护理操作（如气道护理、血液净化护理、新生儿护理、围手术期护理、伤口造口护理等）符合操作规范的次数占抽查总次数的比例，计算公式为合格专科护理操作次数/抽查专科护理操作总次数×100%，数据来源为现场考核、操作记录。2025年目标值≥95%。（8）延续性护理服务覆盖率：指出院后7天内接受随访护理服务的出院患者占符合随访指征患者总数的比例，随访指征包括慢性病患者、术后患者、老年行动不便患者、新生儿、肿瘤患者等，计算公式为接受出院随访的患者数/同期符合随访指征的出院患者总数×100%，数据来源为延续性护理记录、随访系统。2025年目标值：三级医院≥90%，二级医院≥80%，基层医疗机构≥85%。3.3结果指标结果指标用于反映护理服务的最终质量与成效，主要包括：（1）住院患者跌倒发生率：指住院患者住院期间发生跌倒的例数占总住院患者千住院日的比例，计算公式为住院患者跌倒例数/同期住院患者总千住院日×1000‰，数据来源为不良事件上报系统、HIS系统。2025年目标值≤0.1‰，其中高危患者跌倒发生率≤0.3‰。（2）住院患者压力性损伤发生率：指住院期间新发的Ⅱ期及以上压力性损伤例数占总住院患者千住院日的比例，计算公式为新发Ⅱ期及以上压力性损伤例数/同期住院患者总千住院日×1000‰，数据来源为不良事件上报系统、护理记录。2025年目标值≤0.05‰。（3）给药错误发生率：指住院期间发生给药错误的例数占总住院患者千住院日的比例，给药错误包括药物品种、剂量、给药途径、给药时间、给药对象错误等，计算公式为给药错误例数/同期住院患者总千住院日×1000‰，数据来源为不良事件上报系统、药学部门记录。2025年目标值≤0.08‰。（4）非计划性拔管发生率：指住院患者发生非计划性拔管（包括气管插管、胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管等）的例数占对应置管患者总千置管日的比例，计算公式为非计划性拔管例数/同期对应置管患者总千置管日×1000‰，数据来源为不良事件上报系统、护理记录。2025年目标值≤0.5‰。（5）护理不良事件主动上报率：指主动上报的护理不良事件数占实际发生的护理不良事件总数的比例，计算公式为主动上报护理不良事件数/同期实际发生护理不良事件总数×100%，数据来源为不良事件上报系统、质控核查记录。2025年目标值≥95%，其中严重护理不良事件漏报率为0。（6）患者护理满意度：指患者对护理服务的满意程度，采用全国统一护理满意度调查问卷进行测评，计算公式为满意患者数/参与调查患者总数×100%，数据来源为第三方调查、医院满意度测评系统。2025年目标值≥95%。（7）护士工作满意度：指注册护士对工作环境、薪酬待遇、职业发展、管理方式、劳动保护等方面的满意程度，计算公式为满意护士数/参与调查护士总数×100%，数据来源为第三方调查、内部测评。2025年目标值≥90%。（8）输血不良反应发生率：指住院患者输血过程中或输血后发生输血不良反应的例数占总输血例数的比例，计算公式为输血不良反应例数/同期总输血例数×100%，数据来源为输血科记录、不良事件上报系统。2025年目标值≤0.01%。4全过程护理质量控制内容医疗机构应当覆盖门诊、急诊、住院、专科、延续性护理、基层护理全流程，针对重点环节、重点人群、重点区域制定专项质控标准，实现全链条质量管控。4.1门诊护理质控落实预检分级分诊，采用四级预检分诊标准，急诊患者分诊时间≤3分钟，发热患者闭环管理率100%，预检分诊准确率≥95%；优化候诊服务，三级医院普通门诊患者平均候诊时间≤15分钟，专家门诊≤20分钟，候诊区配备应急抢救设备与药品，完好率100%；规范门诊操作管理，严格执行无菌操作规范，门诊输液、注射、小手术、专科护理操作合格率≥98%；落实健康教育，门诊患者疾病相关知识知晓率≥85%，特殊检查、治疗前告知率100%。4.2急诊急救护理质控强化急诊抢救能力，抢救设备及药品完好率100%，急诊抢救室患者入室后5分钟内完成初始评估率100%，心肺复苏术操作合格率100%；落实急危重症救治时间节点管理，ST段抬高型心肌梗死患者门-球时间≤90分钟，急性缺血性脑卒中患者入院至静脉溶栓时间（DNT）≤60分钟，严重创伤患者急诊停留时间≤60分钟；规范急诊留观管理，急诊留观患者护理评估完成率100%，留观时间原则上不超过72小时，留观患者交接班合格率100%。4.3住院护理质控落实分级护理制度，一级护理患者每小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，巡视记录真实完整；强化基础护理，患者晨晚间护理合格率≥95%，皮肤、口腔、会阴等基础护理落实到位，卧位符合治疗要求；规范围手术期护理，术前访视率100%，术前准备合格率≥98%，术后患者体位护理、病情观察、疼痛护理、引流管护理等落实到位，术后并发症发生率较上一年度下降≥5%；优化疼痛护理，住院患者疼痛评估率100%，中重度疼痛患者镇痛措施落实率≥98%，疼痛控制满意度≥90%。4.4重症护理质控配齐配强重症护理人力，每名责任护士分管重症患者数≤2名；落实专科护理规范，机械通气患者气道护理合格率≥98%，呼吸机相关性肺炎发生率≤0.8‰，中心静脉导管相关性血流感染发生率≤0.5‰，导尿管相关性尿路感染发生率≤0.7‰；强化重症患者评估，每4小时进行一次生命体征及全面病情评估，意识、瞳孔、血流动力学等指标监测频率符合规范，评估记录准确率100%；保障转运安全，重症患者外出转运前风险评估率100%，转运过程中护理人员全程陪同，应急物品配备齐全，转运不良事件发生率为0。4.5专科护理质控各专科根据专业特点制定专项质控标准：肿瘤护理落实化疗药物给药规范，化疗药物外渗发生率≤0.02%，疼痛护理、营养评估、心理支持落实率100%；老年护理落实老年综合评估，入院老年患者（≥65岁）综合评估率100%，老年综合征筛查率≥90%，防跌倒、防坠床、防误吸等措施落实率100%；母婴护理落实新生儿安全管理，新生儿身份识别双核对率100%，新生儿呛奶、窒息等不良事件发生率≤0.1‰，母乳喂养指导率100%，住院期间母乳喂养成功率≥85%；手术室护理落实手术安全核查制度，手术三方核查率100%，手术物品清点准确率100%，手术患者体位摆放合格率≥98%，手术室获得性压力性损伤发生率≤0.03‰；血液净化护理落实透析液质量监测、血管通路护理规范，透析患者内瘘感染发生率≤0.5%。4.6延续性护理质控规范出院指导，出院患者出院指导完成率100%，指导内容涵盖用药、饮食、康复、复诊、应急处理等，患者及家属知晓率≥90%；细化出院随访，按照随访指征分类落实随访频次，慢性病患者出院后1个月内随访不少于2次，术后患者出院后1周、2周、1个月各随访1次，随访记录完整，随访问题解决率≥95%；规范“互联网+护理服务”，严格落实护士资质审核、服务规范、风险防控，上门护理服务不良事件发生率为0，服务对象满意度≥96%；强化安宁疗护管理，开展安宁疗护的机构落实疼痛控制、症状护理、心理支持、人文关怀等服务，安宁疗护患者及家属满意度≥95%。4.7基层护理质控落实基本公共卫生服务护理相关内容，老年人健康管理护理服务覆盖率≥90%，高血压、糖尿病患者护理指导覆盖率≥95%；规范家庭病床护理，家庭病床患者定期访视率100%，护理措施落实率≥98%；强化基层护理人员培训，每年参加护理技能培训时长不少于40学时，培训考核合格率≥90%；落实基层机构与上级医院的护理转诊衔接，转诊患者护理信息传递准确率100%。5护理质量监测与评价机制5.1监测频率实行分级分层监测：院级层面每季度开展1次全面护理质量检查，每月开展重点指标抽查，对重症医学科、急诊科、手术室、新生儿科等高风险科室每月至少开展1次专项检查；科级层面每周开展1次科室内部质控检查，每日对高危患者、核心制度执行、急救物品管理等重点环节进行巡查；病区层面由质控员每日开展床旁巡查，发现问题即时反馈、即时整改。5.2数据采集逐步实现护理质量数据自动化采集，依托护理信息系统、HIS系统、不良事件上报系统、感控系统等，自动提取相关质量数据，减少人工统计误差，2025年三级医院护理质量指标自动采集率≥80%，二级医院≥60%。人工采集的数据需明确采集标准、采集人员、采集时间，确保数据真实准确，数据溯源性达到100%，严禁篡改、虚报质量数据。5.3评价方式采用定量评价与定性评价相结合的方式：定量评价以质量指标完成情况为核心，实行百分制考核；定性评价包括现场检查、患者访谈、护士访谈、病历查阅、操作考核等。每年至少开展1次第三方护理满意度调查，调查样本量不少于出院患者总数的10%，确保评价结果客观公正。5.4分析反馈每季度召开全院护理质量分析会，通报质量指标完成情况，梳理存在的共性问题与突出问题，分析根本原因，提出整改措施，形成质量分析报告并反馈至各科室；各科室每月召开科室护理质量分析会，针对本科室存在的问题进行根因分析，制定整改计划，明确整改责任人与整改时限，并向护理部上报整改情况。对重大质量问题实行“一单三交”制度，即质量问题整改单同步交科室护士长、科主任、分管院领导，督促整改落实。6护理质量持续改进机制6.1PDCA循环应用所有护理质量改进项目均采用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环管理，每个临床科室每年至少开展2项护理质量改进项目，院级每年至少开展5项跨部门质量改进项目，改进项目完成率≥95%，改进效果达标率≥90%。建立质量改进项目档案，全程记录项目实施过程与效果。6.2根本原因分析（RCA）发生严重护理不良事件后，7个工作日内启动根本原因分析，组建多部门RCA小组，从系统、流程、制度、人员等多层面查找问题根源，制定针对性整改措施，避免类似事件再次发生。严重护理不良事件RCA开展率100%，整改措施落实率100%，同类事件重复发生率为0。6.3循证护理推广建立循证护理实践机制，三级医院成立循证护理小组，定期更新循证护理实践指南，将循证证据转化为临床护理规范。三级医院每年开展循证护理实践项目≥10项，二级医院≥3项，循证护理实践覆盖科室比例三级医院≥60%，二级医院≥30%，有效提升护理决策的科学性。6.4标杆管理定期开展护理质量标杆科室评选，树立质量先进典型，组织经验交流与现场观摩，推广优秀质量改进方法。鼓励医疗机构参与区域护理质量对比，学习先进机构经验，查找自身不足，持续提升护理质量水平。7护理风险防控管理7.1风险识别建立常态化护理风险识别机制，每季度梳理护理工作中的风险点，涵盖人员风险、技术风险、设备风险、环境风险、管理风险等，建立风险清单，明确风险等级、责任部门、防控措施，对高风险项实行重点管控。7.2风险评估对入院患者、特殊护理操作、高风险诊疗活动等进行全面风险评估，高危患者建立风险预警机制，设置醒目的警示标识，落实专人管理与防控措施。护理风险预警响应时间≤30分钟，确保风险隐患及时处置。7.3应急处置制定完善的护理应急预案，包括突发公共卫生事件、患者猝死、用药错误、输血反应、跌倒坠床、火灾、停水停电等类别，每年至少组织2次全院性护理应急演练，科室每季度至少开展1次应急演练，护士应急演练参与率≥95%，应急处置合格率≥90%。7.4不良事件管理落实非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励主动上报，对上报不良事件的护士及科室不予处罚，对因主动上报避免严重后果的个人或科室给予奖励。建立护理不良事件数据库，每季度分析不良事件发生趋势与规律，制定针对性防控措施，逐年降低不良事件发生率。8护理人员质量管理8.1资质管理所有从事护理工作的人员必须取得护士执业证书，严格按照执业范围开展护理工作，专科护士必须取得相应专科培训证书后方可从事专科护理工作，实习护士、试用期护士需在带教老师指导下开展工作，严禁无证独立上岗。护士执业资质合格率100%。8.2培训管理建立分层级、分岗位培训体系：新护士岗前培训时间不少于3个月，培训内容包括法律法规、护理规范、操作技能、医院感染防控、沟通技巧等，岗前培训考核合格率100%后方可独立上岗；在职护士每年参加继续教育学分不少于25学分，其中I类学分不少于5学分；专科护士每年参加专科培训时长不少于20学时，及时更新专科知识与技能。8.3绩效考核建立以护理质量、服务数量、技术难度、风险程度、患者满意度为核心的护士绩效考核体系，向临床一线、高风险岗位、专科护理岗位倾斜，绩效考核结果与护士薪酬分配、评优评先、职称晋升、岗位聘用直接挂钩，充分调动护士工作积极性。8.4职业防护与关怀落实护士职业防护措施，配备必要的防护用品，降低针刺伤、职业暴露风险，护士职业暴露发生率较上一年度下降≥3%，发生职业暴露后规范处置率100%。关注护士心理健康，每年至少开展1次护士心理健康测评，提供心理疏导服务，护士职业倦怠发生率较上一年度下降≥5%。合理配置护理人力，保障护士法定休息权利，护士年休假落实率≥95%。9护理质量信息化支撑9.1护理信息系统建设按照国家医疗健康信息标准建设统一的护理信息系统，实现与HIS、LIS、PA