医学课件-糖尿病性肾病(肾小球硬化症)疾病防治指南解读

糖尿病性肾病疾病防治指南解读流行病学·发病机制·分期诊断·防治策略临床医学教研室汇报日期2026年10月课程导览01疾病负担与定义流行病学现状与疾病概念界定02发病机制解析高血糖致肾损伤的核心通路03病理与分期病理特征与临床分期标准04筛查与诊断筛查时机与鉴别诊断要点05防治策略指南综合管理与用药方案06前沿与展望新型药物循证突破疾病负担与定义超2000万患者的沉重负担从流行病学数据切入，认识这一沉默的肾脏杀手01我国DKD患者已超两千万我国2型糖尿病相关慢性肾脏病患病人数从1990年的约1190万增长至2021年的约2090万，三十一年间增长75.8%。患病人数对比（万例）35.4万例2021年新发病例，预计2036年发病率仍将持续上升1189万例1990年患病人数75.8%三十一年增长2091万例2021年患病人数0.76%年均增长率患病率高但知晓率不足两成认知与干预缺口低于20%疾病知晓率低于50%早期治疗率仅63%县域尿白蛋白检测开展率疾病负担30.8%2型糖尿病患者中DKD患病率25.4%1型糖尿病患者中DKD患病率住院与透析占比26.5%占慢性肾脏病住院病因23.6%占终末期肾病透析病因首要继发性病因心血管与死亡风险2.6倍心血管事件风险较单纯糖尿病升高1.8倍全因死亡率较单纯糖尿病升高疾病定义与两类分型辨别DKD是由糖尿病所致的慢性肾脏病，早期识别至关重要诊断基础持续性白蛋白尿（UACR≥30毫克每克，持续超过3个月），和或估算肾小球滤过率低于60毫升每分钟每1.73平方米典型DKD糖尿病病程10年以上病程足够长，为肾脏受累提供时间基础。持续性白蛋白尿伴糖尿病视网膜病变微血管病变多器官同步累及。肾功能缓慢下降非典型DKD占糖尿病合并慢性肾脏病患者的29.2%-43.3%病程短、无视网膜病变缺乏糖尿病微血管受累的典型证据。肾功能快速下降、血尿突出进展与表现均异于典型病程。需肾活检明确发病机制解析高血糖是始动因素从血流动力学到细胞损伤，解析肾小球硬化的发生之路02高血糖是肾损伤始动因素长期血糖控制不佳，通过

四大途径

逐步破坏肾脏结构血糖长期偏高，会同时经血流动力学、氧化应激、糖基化产物堆积与纤维化四路损害肾脏。血流动力学改变入球小动脉扩张、出球小动脉收缩，形成肾小球内高压高滤过状态。氧化应激活性氧生成增多，损伤内皮细胞与肾小管上皮细胞，激活炎症通路。晚期糖基化终产物堆积如胶水般黏附于基底膜与间质，激活炎症因子放大损伤。炎症反应与纤维化炎症因子持续释放，成纤维细胞增殖，肾间质纤维化不可逆。肾小球高滤过是损伤起点三高现象是血流动力学损伤的起点：肾小球高压、高灌注、高滤过指标数据2型糖尿病患者确诊10年后出现微量白蛋白尿约25%从确诊到肾衰竭平均时间约14年1阶段01高滤过持续基底膜增厚、孔径变大，白蛋白漏出形成微量白蛋白尿2阶段02病变进展肾小球硬化，滤过功能永久下降3阶段03恶性循环高血压与高血糖相互加剧，加速肾小球内皮损伤恶性循环：高血压与高血糖相互加剧，加速肾小球内皮损伤。足细胞与系膜细胞损伤约

30%至40%

糖尿病患者血糖控制尚可仍进展为肾病，与遗传易感性相关足细胞损伤高糖下调裂孔膜蛋白

nephrin

表达，导致足突消失血管紧张素Ⅱ促进足细胞凋亡脱落大量蛋白尿与足细胞损伤互为因果，形成

恶性循环系膜细胞肥大转化生长因子

β

表达增强，增加细胞外基质积聚P21

与

P27

表达增加导致细胞周期停滞，引起系膜细胞肥大病理与分期K-W结节是典型标志从病理特征到临床分期，把握疾病进展的每个节点03病理三镜下的典型改变发病2年电镜可见基底膜增宽。发病5年光镜可见系膜区扩张。光镜系膜基质增加致系膜扩张，呈弥漫性或结节状；晚期见节段性肾小球硬化、肾小囊滴、入球与出球小动脉透明变性。免疫荧光肾小球与肾小管基底膜见IgG及白蛋白弥漫线性强化，无免疫复合物沉积。电镜基底膜弥漫性增厚为最早结构改变，足突消失提示足细胞损伤。特征性标志K-W结节K-W结节：1936年由Kimmelstiel与Wilson首次描述—1936·Kimmelstiel&Wilson01K-W结节K-W结节形态形态特征：圆形或卵圆形、少细胞的结节。染色表现：六胺银染色见结节分层，绕毛细血管襻，类向日葵。伴发改变：系膜溶解与毛细血管微血管瘤，1型糖尿病发病15年后出现。02血管病变特征性血管病变与鉴别诊断特征性血管病变：入球与出球小动脉同时透明变性，区别于原发性高血压。鉴别诊断：结节性病变可见于单克隆免疫球蛋白沉积病、淀粉样变性、膜增生性肾炎等。Tervaert病理四级分级分级肾小球病变特征I级最轻肾小球基底膜增厚II级进展轻度或重度系膜增生III级加重结节性硬化IV级最重硬化性肾小球超过

50%肾小管间质与血管病变分别进行半定量评分病理分级有助于判断预后与指导治疗，但非所有患者均需接受肾活检Mogensen临床五期分期分期主要特征I期肾小球高滤过，GFR升高，无蛋白尿II期静息期，运动后微量白蛋白尿III期持续微量白蛋白尿，30至300毫克每24小时IV期显性蛋白尿，GFR明显下降，伴高血压水肿V期终末期肾病，GFR低于

15，需替代治疗III期是逆转的关键窗口，进入IV期后病情进行性发展GA分期双轴评估风险G分期：按eGFR分级分期eGFR（ml/min/1.73m²）G1≥90G260–89G3a45–59G3b30–44G415–29G5<15或已透析A分期：按UACR分级分期UACR（mg/g）A1<30A230–300A3>300该分期系统能较全面反映疾病严重程度与心肾风险等级。eGFR越低、白蛋白尿越多，进展为终末期肾病与发生心血管事件的风险越高。筛查与诊断早筛查是关键UACR联合eGFR，构建规范化筛查诊断路径04筛查对象与时机明确不同人群的筛查起始时机与频率，强调早筛的关键地位三类人群筛查时机，一个都不能晚🎯早期筛查与干预是改善DKD预后的关键，分人群把好时机1型糖尿病确诊后筛查确诊

5年

后开始筛查2型糖尿病确诊即筛查确诊时立即筛查此后

每年

至少筛查1次高危人群高危因素者合并高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、病程10年以上、血糖血压控制不佳者每6个月

筛查1次筛查项目与方法UACR联合eGFR筛查，明确DKD风险分层推荐项目UACR联合eGFR筛查，不推荐单次尿白蛋白定量UACR判读低于30毫克每克为正常30至299为微量白蛋白尿不低于300为大量白蛋白尿确认标准3至6个月内重复检测，3次中2次异常即判定为持续性白蛋白尿干扰因素需排除运动、感染、发热、心力衰竭、酮症酸中毒、月经、近期造影检查等干扰对UACR正常但eGFR下降者，应警惕非白蛋白尿型DKD诊断标准与鉴别要点糖尿病患者满足任一条件即可诊断，同时需排除其他病因诊断需结合白蛋白尿与肾功能，必要时行肾活检诊断条件持续性白蛋白尿UACR不低于

30mg/g肾功能下降eGFR低于

60ml/min/1.73m²建议肾活检指征6项病程短无视网膜病变肾功能快速下降血尿突出蛋白尿骤然升高肾脏大小不对称防治策略多靶点综合管理控糖、降压、减尿蛋白、护肾功能四位一体05指南四大治疗目标2026版指南明确

控糖、降压、减尿蛋白、护肾功能

四大目标控制血糖糖化血红蛋白7.0%以下老年或合并严重并发症者，放宽至7.5%–8.0%控制血压目标低于130/80mmHg减少尿蛋白尿白蛋白降低幅度不低于30%可有效延缓病情保护肾功能延缓

eGFR

进行性下降；降低心血管事件与终末期肾病风险生活方式与饮食管理生活方式干预是各项治疗的基础，需贯穿全程饮食低盐饮食，限制每日食盐摄入，适量选择优质蛋白。蛋白摄入早期每公斤体重每日0.8克，大量蛋白尿或肾衰竭者降至0.6克，中晚期补充α酮酸。运动规律有氧运动，控制体重，保持理想体重。戒烟限酒避免吸烟与过量饮酒，避免使用肾毒性药物。血糖与血压个体化管理SGLT2抑制剂应在eGFR不低于

20

时启动，可安全用药至肾衰竭阶段合并蛋白尿的慢性肾脏病患者可考虑使用非奈利酮血糖管理根据年龄、并发症、预期寿命设定个体化目标优先选择兼具肾脏保护证据的降糖药物血压管理合并蛋白尿者首选ACEI或ARB类药物需滴定至最大耐受剂量监测要点启用RAS阻断剂时需监测

eGFR下降幅度监测血钾水平肾脏替代治疗与预后肾移植

是终末期

DKD

最有效的治疗方法透析指征内生肌酐清除率降至

10至15毫升每分钟伴明显胃肠道症状、难控高血压与心力衰竭透析方式对比血液透析：利于血糖控制腹膜透析：利于保护残存肾功能两者长期生存率相近前沿与展望联合治疗开启新纪元SGLT2i联合GLP-1RA，双联心肾保护新证据06SGLT2i联合GLP-1RA突破研究类型关键数据里程碑研究III期试验纳入

8.2万

名患者，联合疗法eGFR下降速度比单药慢

32%，比常规治疗慢

41%风险下降肾衰竭进展风险降低

31%，未增加严重副作用风险真实世界证据33万

人研究显示，联合治疗较传统降糖药肾病进展风险降低

56%机制协同SGLT2抑制剂：减少肾脏葡萄糖重吸收，降低肾内高压；GLP-1受体激动剂：抑制肾脏炎症与氧化应激联合治疗延缓肾病进展ERA2026研究显示，已在用SGLT2i者追加GLP-1RA，肾脏终点风险再降27%以传统降糖药为对照，联合治疗方案延缓肾脏疾病进展的效果最为显著，风险比低至

0.44三种降糖方案肾病进展风险比对比口