2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2026版《医疗机构病历书写规范》，住院入院记录的完成时限要求为患者入院后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.急诊留观患者病情稳定的，留观病程记录的记录频率至少为（）A.每4小时1次B.每8小时1次C.每12小时1次D.每日1次3.2026版规范明确，人工智能辅助生成的病历内容，生效的法定前提是（）A.AI生成内容符合临床诊疗逻辑B.经接诊医师审核并签署电子签名C.患者确认无异议D.医疗机构质控部门审核通过4.住院病历首次病程记录的完成时限为患者入院后（）内A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时5.依据2026版规范，门急诊病历（含电子、纸质）的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存6.依据2026版规范，住院电子病历的保存期限为自患者出院之日起（）A.不少于30年B.不少于50年C.不少于70年D.永久保存7.手术记录的法定完成时限为手术结束后（）内A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列病历资料中，属于主观病历范畴的是（）A.体温单B.病程记录C.检验报告单D.医学影像检查报告9.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记标识。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时10.2026版规范中，住院病案首页主要诊断的核心选择原则是（）A.患者入院时首发症状对应的疾病B.导致患者本次住院主要诊疗目的的疾病C.本次住院期间确诊的最严重的疾病D.符合医保最高报销等级的疾病11.电子病历修改操作的时间记录精度要求为（）A.小时B.分钟C.秒D.日期12.下列人员中，具备独立书写住院病程记录资质的是（）A.本科毕业实习医师B.试用期医学毕业生C.进修医师（经接收医疗机构执业资质考核认定合格）D.第一年住院医师规范化培训学员13.患者具有完全民事行为能力时，知情同意书的首选签署主体是（）A.患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.患者授权的委托人14.急诊抢救时执行的口头医嘱，应当由（）以上执业医师共同确认后方可执行，并在抢救后及时补记。A.1名B.2名C.3名D.主治及以上职称15.下列文件中，不属于住院病历必须包含的知情同意类资料的是（）A.入院须知与病情告知签署页B.输血治疗知情同意书（输血患者）C.特殊检查/特殊治疗知情同意书D.住院费用明细确认书16.疑难病例讨论记录的法定主持人员为（）A.管床住院医师B.主治医师C.科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.医务科负责人17.患者出院后，住院电子病历的归档时限为出院后（）内A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日18.下列关于病历修改的说法，错误的是（）A.纸质病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.纸质病历修改时，应当注明修改时间，修改人签署全名C.电子病历归档后需修改的，可直接覆盖原始记录后补填修改说明D.上级医师修改下级医师书写的病历，应当注明修改时间及上级医师签名19.2026版规范中，门诊复诊病历无需强制书写的内容是（）A.本次就诊主诉B.上次诊疗后的病情变化C.完整系统的既往史D.本次就诊的阳性体征20.手术安全核查的“三方”主体不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床护士二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.依据2026版规范，住院病历的核心组成部分包括（）A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.体温单E.医嘱单2.2026版规范明确的人工智能辅助病历书写禁止性要求包括（）A.未经医师审核直接使用AI生成的病历内容B.虚构患者症状、体征等客观信息生成病历C.批量复制不同患者的病历内容导致大面积雷同D.对AI生成的内容标注生成来源E.利用AI工具擅自篡改已归档病历3.下列关于手术知情同意书的说法，正确的有（）A.应当由术者亲自向患者或其授权委托人履行告知义务B.告知内容包括手术指征、手术方式、术中术后可能的并发症、手术风险、替代治疗方案等C.患者具有完全民事行为能力的，原则上应当由患者本人签署D.紧急情况下无法取得患者及近亲属明确意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可先行手术E.知情同意书一经签署，不得调整手术方案4.电子病历归档后，下列操作符合规范要求的有（）A.因患者身份信息录入错误，经医务科审批后修改患者基本信息并留存修改痕迹B.因漏写检验结果，直接在归档病历中补充相关内容C.因医疗纠纷举证需要，打印归档病历并加盖病历专用章D.经患者本人书面申请，按规定流程复制电子病历中的客观部分E.科室质控检查时，直接修改归档病历中的错别字5.依据2026版病历质量评定标准，下列属于乙级病历缺陷的有（）A.住院入院记录未在入院24小时内完成B.首次病程记录未在入院8小时内完成C.手术记录由第一助手书写，术者术后12小时审核签字D.缺出院记录E.病历中3处以上错别字修改未签署姓名及时间6.门急诊病历的书写要求包括（）A.初诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗意见B.急诊病历必须精确记录就诊时间，精度到分钟C.急诊抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记D.复诊病历无需记录任何体格检查内容E.门急诊处方内容应当与病历记录保持一致7.住院病案首页主要手术操作的选择原则包括（）A.选择与主要诊断直接对应的手术操作B.选择本次住院实施的风险最高、难度最大的手术操作C.选择本次住院实施的耗时最长的手术操作D.择期手术选择入院后第一个实施的手术E.存在多个手术操作时，优先选择治疗主要疾病的操作8.下列关于知情同意书签署的说法，错误的有（）A.患者为限制民事行为能力人时，应当由其法定监护人签署B.患者委托他人签署的，仅需受托人在同意书上签字即可C.患者昏迷且无近亲属时，可由患者所在单位领导签署同意书D.近亲属签署同意书时，无需提供亲属关系证明材料E.紧急情况下，主管医师可直接实施抢救措施，无需履行任何审批手续9.下列病历文件中，必须由执业医师签署全名及时间的包括（）A.入院记录B.病程记录C.体温单D.会诊记录E.出院记录10.病历书写的基本要求包括（）A.应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的疾病名称可使用外文B.纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可使用蓝/黑色油水圆珠笔C.应当使用规范医学术语，不得使用民间俚语或非规范缩写D.病历中的日期、时间一律使用阿拉伯数字书写E.实习医师书写的病历，无需上级医师审核签字三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.实习医学毕业生可以独立书写入院记录，仅需在落款处签署本人姓名即可。（）2.电子病历归档后，任何单位和个人不得擅自修改，确需修改的应当提交书面申请，经医务管理部门审批后按流程操作，并保留全部修改痕迹。（）3.急诊留观患者病情不稳定的，应当每2小时记录一次病情变化。（）4.患者出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）5.手术安全核查应当分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点完成。（）6.医疗纠纷发生后封存病历时，应当封存病历原件，医疗机构留存复印件。（）7.住院病程记录均需由主治医师及以上职称的医师书写。（）8.门急诊电子病历与患者持有的纸质病历具有同等法律效力。（）9.主要诊断选择时，患者本次住院有多个疾病的，应当选择最严重的疾病作为主要诊断。（）10.人工智能辅助生成的病历内容，其真实性、准确性由审核签字的医师承担全部责任。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版《医疗机构病历书写规范》中住院入院记录的核心书写内容。2.简述2026版规范中电子病历修改的操作规范要求。3.简述手术安全核查记录的书写核心要点。4.简述DRG/DIP付费背景下住院病案首页书写的核心注意事项。五、案例分析题（共3题，每题10分，总计30分。请结合2026版《医疗机构病历书写规范》分析案例中的病历书写缺陷，并说明整改要求）1.案例一：患者王某，男，52岁，因“发热伴咳嗽3天”于2026年3月12日14:30到某医院呼吸科门诊就诊，接诊医师为张某某（执业医师）。门诊病历内容如下：“主诉：发热咳嗽3天。现病史：3天前受凉后出现发热，最高38.5℃，伴咳嗽，咳黄痰，自行口服头孢类药物效果差。既往体健。查体：T38.2℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。诊断：急性支气管炎。处理：1.胸片；2.血常规+CRP；3.左氧氟沙星0.5gqdpo；4.随诊。”患者完成检查返回后，医师查看胸片提示“右下肺炎症”，血常规提示白细胞12×10^9/L、CRP35mg/L，遂直接开具住院证，未再补充或修改门诊病历。请指出该门诊病历的书写缺陷，并说明整改要求。2.案例二：患者李某，女，67岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2026年4月10日入院，4月12日行腹腔镜胆囊切除术，手术医师为科主任王某某（主任医师），第一助手为刘某某（住院医师）。术后第2天患者出现持续性腹痛，经检查确诊为胆漏，于4月14日行二次手术修补。查阅病历发现：（1）首次术前讨论记录由刘某某主持，参加人员为刘某某及2名实习医师；（2）首次手术记录由刘某某书写，王某某术后第3天查房时才签字确认；（3）二次手术前仅由刘某某向患者家属告知病情并签署知情同意书，未提及替代治疗方案；（4）术后首次病程记录由实习医师书写，无上级医师签名。请指出该住院病历的书写缺陷，并说明整改要求。3.案例三：某三级医院2026年5月开展月度病历质控检查时，抽查内科住院病历50份，发现以下共性问题：①6份病历的现病史、体格检查内容存在AI生成雷同情况，其中2份病历的现病史内容与患者实际主诉不符；②3份已归档病历的主治医师因发现诊断书写错误，私自通过信息科后台修改了病案首页诊断，未留存任何修改痕迹；③8份病历的病程记录存在复制粘贴前一日内容的情况，仅修改日期，未记录当日实际病情变化及诊疗调整；④4份病历的出院记录出院诊断与病案首页诊断存在条目不一致的问题。请分析上述问题的违规性质，并提出对应的管理整改措施。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.D7.C8.B9.B10.B11.B12.C13.A14.B15.D16.C17.A18.C19.C20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCD4.ACD5.ABE6.ABCE7.ABE8.BCDE9.ABDE10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√四、简答题1.住院入院记录的核心书写内容包括：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度；②主诉：促使患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；③现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗经过及本次入院相关的全部情况；④既往史、个人史、婚育史、家族史（与本次疾病相关的需重点书写）；⑤体格检查：生命体征、全身各系统阳性体征及必要的阴性体征；⑥辅助检查：入院前已完成的与本次疾病相关的检查结果，注明检查机构及时间；⑦初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划；⑧书写医师签署全名及时间。（答出任意5点即可得满分）2.电子病历修改的操作规范为：①未归档病历：书写医师可直接修改，系统自动留存原始记录、修改时间（精确到分钟）、修改人标识，修改内容需符合诊疗逻辑；②已归档病历：不得擅自修改，确需修改的由责任医师提交书面申请，说明修改理由，经科室主任审核、医务管理部门批准后，由病历管理部门开启临时修改权限；③归档后修改的病历，系统需永久保留原始记录与修改痕迹，明确标注修改人、修改时间、修改理由，不得覆盖或删除原始内容；④上级医师修改下级医师书写的电子病历，需通过系统专属修改功能操作，留存修改痕迹及上级医师签名；⑤人工智能辅助生成的内容修改后，需经审核医师再次确认并签名方可生效。（答出任意5点即可得满分）3.手术安全核查记录的核心要点包括：①核查主体：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施；②核查节点：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点完成；③核查内容：涵盖患者身份信息、手术部位与标识、手术方式、麻醉方式、手术物品清点、术中用药、输血情况、生命体征、引流装置等；④记录要求：每个节点核查无误后，三方均需签署全名及精确到分钟的核查时间；⑤问题处置：核查中发现的问题需立即整改，整改完成后方可进入下一诊疗环节，整改情况需如实记录。（答出任意5点即可得满分）4.DRG/DIP付费背景下病案首页书写的核心注意事项为：①主要诊断准确：严格遵循“本次住院主要诊疗目的”原则，不得为套取医保基金随意调整主要诊断；②诊断填写完整：所有本次住院期间确诊的并发症、合并症均需规范填写，避免漏填影响分组权重；③手术操作规范：主要手术操作需与主要诊断对应，按风险、难度排序，所有操作均需填写规范的ICD编码；④基础信息准确：年龄、性别、体重、出院转归等基础信息需与实际一致，避免因信息错误导致分组偏差；⑤内容逻辑一致：出院诊断、手术操作与病案首页、出院小结内容完全匹配，不得出现矛盾。（答出任意5点即可得满分）五、案例分析题1.（1）书写缺陷（6分，答出4点即可）：①初诊病历内容不完整：缺少伴随症状（如胸痛、呼吸困难等）、肺部其他体征（如叩诊音、呼吸动度等必要阴性体征）的记录；②辅助检查结果未补充记录：胸片、血常规结果回报后未录入病历，未修正诊断；③住院告知未记录：开具住院证未在病历中记录住院指征、患者知情同意情况及住院注意事项；④抗菌药物使用记录不规范：未在病历中说明左氧氟沙星的用药指征、不良反应及注意事项；⑤病历要素缺失：未签署医师全名及精确到分钟的就诊时间。（2）整改要求（4分）：①补充完善现病史伴随症状、体格检查阴性体征，补签医师姓名及就诊时间；②补充胸片、血常规检查结果，修正诊断为“右下肺肺炎”，注明修改时间及修改人签名；③补充住院建议、患者同意住院的知情告知记录，说明住院诊疗的大致方案；④补充左氧氟沙星的用药依据、用法及不良反应告知内容，确保用药记录可追溯。2.（1）书写缺陷（6分，答出4点即可）：①术前讨论不符合规范：术前讨论需由主治医师及以上职称人员主持，案例中由住院医师主持，且无上级医师参与，讨论质量不达标；②手术记录审核超时限：手术记录由第一助手书写的，术者需在术后24小时内审核签字，案例中术者术后第3天才签字，违反时限要求；③二次手术知情同意不规范：手术知情同意需由术者或主治及以上医师亲自告知，且需明确告知替代治疗方案，案例中仅由住院医师告知，缺失替代方案内容；④术后首次病程记录资质不符：术后首次病程记录需由参加手术的医师书写，实习医师无独立书写资质，且无上级医师审核签名；⑤缺失并发症分析记录：未记录胆漏发生后的病情评估、原因分析及与患者家属的沟通记录。（2）整改要求（4分）：①重新组织术前讨论，由副主任医师及以上职称人员主持，补充手术风险预判、并发症防控措施等内容，完善讨论记录；②由术者重新审核手术记录，补签审核意见及时间，注明延迟签字的原因；③补充二次手术的知情告知记录，明确告知胆漏病情、二次手术指征、风险及保守治疗等替代方案，由术者签字确认；④由参与手术的住院医