2026年《医院感染管理办法》

2026年《医院感染管理办法》第一条为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，有效降低医院感染发生风险，防范医院感染暴发事件，提升医疗质量安全水平，保障患者、医务人员及社会公众健康权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《消毒管理办法》等法律法规，结合近十年全国医院感染防控实践经验，以及侵入性诊疗技术普及、病原微生物耐药性变迁、新发突发传染病防控常态化、新兴医疗服务业态发展等新形势，制定本办法。第二条本办法适用于中华人民共和国境内所有开展医疗执业活动的机构，包括各级各类医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）、专科疾病防治机构、急救中心（站）、采供血机构、医疗美容机构、独立设置的医学检验实验室、血液透析中心、护理院（站）、安宁疗护中心等，以下统称医疗机构。第三条本办法所称医院感染，是指住院患者在医疗机构内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医疗机构内获得、出院后发生的与本次诊疗活动直接相关的感染，不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染；医疗机构工作人员、进修实习人员、第三方驻点服务人员在执业活动中获得的感染，以及门诊患者接受侵入性操作后明确与操作相关的感染，均纳入医院感染管理范畴。第四条医院感染管理坚持“预防为主、平急结合、全员覆盖、科学精准、闭环管理”的原则，构建“行政部门监管、机构主体负责、多部门协同、全员参与”的工作体系，将院感防控贯穿医疗服务全流程、各环节，融入医疗质量安全管理核心制度。第五条国家卫生健康主管部门负责全国医院感染管理工作的统筹规划、标准制定、质量评估和行业监管，依托国家全民健康信息平台建立国家级医院感染监测预警系统，制定统一的医院感染监测指标体系、质量控制标准、应急处置规范和人员培训大纲；县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医院感染管理工作的组织实施、监督检查、事件处置和能力建设，指定本级医院感染管理质量控制中心（以下简称感控质控中心）承担日常技术指导、人员培训、质量评估、事件调查技术支撑等工作。第六条医疗机构法定代表人或者主要负责人是本机构医院感染管理工作的第一责任人，对本机构院感防控工作负总责，应当建立权责清晰的院感管理责任体系，保障院感工作所需的人员编制、经费投入、物资储备、设备配置和信息化支撑，不得以任何理由削减院感管理岗位、压缩院感防控必需支出。医疗机构应当按照不低于实际开放床位数0.8%的比例配备专职医院感染管理人员，实际开放床位数低于100张的医疗机构至少配备1名专职院感管理人员；承担传染病救治、教学科研任务的三级医疗机构，专职人员配备比例可适当提高，专职人员中具有3年以上临床工作经验的临床医学、护理学、公共卫生、临床微生物学等相关专业人员占比不低于70%。第七条医疗机构所有在岗人员（包括正式职工、合同制人员、进修实习人员、规培人员、后勤外包人员、第三方驻点服务人员）均应当树立“人人都是感控实践者”的理念，严格落实院感防控各项要求，主动参与院感管理工作。医疗机构应当建立分层分类的院感培训机制，新入职人员岗前院感专项培训时长不得少于8学时，考核合格后方可上岗；在职人员每年接受院感继续教育培训时长不得少于12学时，其中感染性疾病科、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、口腔科、产房、介入导管室等重点部门工作人员每年培训时长不得少于18学时；后勤保洁、医废转运、安保等第三方外包人员岗前院感培训时长不得少于4学时，每年复训时长不得少于6学时，考核合格后方可进入岗位开展工作。第八条医疗机构应当按要求设立医院感染管理委员会，由医疗机构主要负责人或者分管医疗工作的负责人担任主任委员，成员覆盖院感管理、医务、护理、临床科室、临床检验、药学、后勤保障、医学装备、信息管理、门诊部、急诊部、感染性疾病科、消毒供应中心等部门负责人，以及临床微生物学、抗感染药学、传染病防控等领域专家。医院感染管理委员会主要履行以下职责：（一）审议本机构院感管理规章制度、工作流程、应急预案并监督落实；（二）研究确定本机构院感监测重点环节、重点部门、重点人群，审议年度院感监测报告和质量改进方案；（三）对疑似医院感染暴发事件进行初步风险研判，指导开展流行病学调查、现场处置和整改评估；（四）审议本机构院感管理相关经费预算、人员配备、设备采购、物资储备等事项；（五）协调解决跨部门院感防控协作问题，每季度至少召开1次工作会议，评估各部门院感职责落实情况，会议决议形成书面台账，明确责任部门和完成时限，跟踪销号。第九条实际开放床位数100张以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属医疗机构主要负责人或者分管医疗工作的负责人管理，不得挂靠护理部、医务部等其他职能部门；实际开放床位数100张以下的医疗机构应当配备专职院感管理人员，独立履行院感管理职责。院感管理部门及专职人员主要履行以下职责：（一）起草本机构院感管理规章制度、工作流程、应急预案，经医院感染管理委员会审议通过后组织实施；（二）组织开展全院日常院感监测，依托信息系统定期汇总、分析监测数据，向临床科室反馈监测结果，提出质量改进建议并跟踪整改效果；（三）每日深入临床一线开展巡查指导，一线巡查时间不得低于工作日时长的60%，对重点部门、重点环节防控措施落实情况开展常态化督查，建立问题台账实行销号管理；（四）组织开展全院人员院感知识培训、考核，指导临床科室开展科室层面的院感培训和自查工作；（五）指导临床科室开展医院感染病例的识别、报告与处置，参与疑似医院感染暴发事件的流行病学调查、现场处置和效果评估；（六）参与本机构抗菌药物临床应用管理、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的采购资质审核，定期组织开展消毒灭菌效果监测；（七）落实医务人员职业暴露的预防指导、应急处置、随访管理，维护医务人员职业健康权益；（八）对接属地卫生健康主管部门和感控质控中心，按要求上报院感管理相关数据信息，配合开展监督检查、事件调查等工作。第十条医疗机构各临床医技科室应当设立科室感控管理小组，由科室主任担任组长、护士长担任副组长，配备1-2名兼职感控医师、1名兼职感控护士，兼职感控人员需经过不少于16学时的专项培训并考核合格，在院感管理部门指导下开展本科室感控工作，主要职责包括：（一）组织落实本科室院感防控各项规章制度和工作流程，每月至少开展1次科室感控工作自查，及时整改存在的问题；（二）指导本科室医务人员识别、报告医院感染病例，督促落实感染患者的隔离、治疗和防控措施；（三）每季度至少组织1次科室全员院感知识学习，督导科室人员落实手卫生、标准预防、消毒隔离、个人防护等基础防控措施；（四）配合院感管理部门开展院感监测、流行病学调查和暴发事件处置；（五）做好本科室患者及陪护人员的感控知识宣教。鼓励医疗机构建立感控督查员队伍，从临床一线医护人员中选聘经过专项培训的人员，在重点岗位、重点环节开展现场督查，构建“专职院感人员+兼职感控人员+一线感控督查员”的三级感控管理网络，感控督查员开展督查工作的时间计入个人工作绩效，医疗机构应当给予适当岗位补贴。第十一条医疗机构应当加强对第三方外包服务的管理，在与保洁、消毒、医废转运、餐饮、安保等第三方服务机构签订的合同中，明确双方院感防控责任、服务标准、人员培训要求和考核机制，不得“以包代管”。院感管理部门应当定期对外包服务人员的防控知识掌握情况、防控措施落实情况开展监督检查，发现问题立即要求整改，对整改不到位的服务机构，应当按照合同约定追究责任直至终止合作。第十二条医疗机构应当严格落实标准预防核心要求，将标准预防贯穿于诊疗活动全过程，覆盖所有患者和医务人员，针对疾病传播途径在标准预防基础上采取相应的额外防护措施。医疗机构应当按照规范配备手卫生设施，每间普通病房门口、治疗车、换药车、查房推车、重症监护病房每张病床旁、手术室每个手术间、新生儿暖箱旁、内镜操作床旁、血液透析单元等诊疗区域均应当配备合格的速干手消毒剂；洗手池全部配备非手触式水龙头、洗手液和一次性干手用品，不得放置固体肥皂、公用擦手毛巾。医疗机构应当常态化开展手卫生依从性监测，全员手卫生依从性不得低于95%，重点部门手卫生依从性不得低于98%，手卫生操作正确率不得低于95%。第十三条医疗机构应当严格执行清洁、消毒、灭菌相关卫生标准，对诊疗环境、医疗器械、患者用物实施分级分类管理。一是落实可重复使用器械集中处置要求，所有需要消毒、灭菌的可重复使用医疗器械、器具和物品，必须由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌、供应，不得由临床科室自行清洗、灭菌；消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌设备应当实现运行参数自动记录、全程可追溯，灭菌包外标注唯一识别二维码，实现从回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放到临床使用的全链条追溯，追溯记录保存期限不得少于3年。二是严格落实消毒灭菌效果监测，高度危险性器械必须达到灭菌水平，中度危险性器械必须达到高水平消毒要求，灭菌后内镜每季度开展生物学监测，监测合格率达到100%；使用中的皮肤黏膜消毒剂微生物污染量不得高于10CFU/ml，使用中灭菌剂微生物污染量必须为0，不得检出致病微生物。三是规范开展环境清洁消毒，制定标准化环境清洁流程，明确不同区域、不同表面的清洁消毒频次和方法，对床栏、门把手、呼叫按钮、监护仪按键、输液泵、计算机键盘等高频接触表面，普通病区每日清洁消毒不少于2次，重点部门每4小时清洁消毒1次；采用荧光标记法、ATP生物荧光法等定期开展环境清洁效果评价，环境表面清洁合格率不得低于95%；医疗机构应当优先采用自然通风改善空气质量，通风不良区域配备机械通风设施，使用集中空调通风系统的应当定期清洗消毒滤网和管道，严禁采用化学消毒剂对人员直接喷洒消毒。第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，按照“早发现、早隔离、早处置”的要求，落实感染患者隔离措施。普通病区应当按照不低于实际开放床位数2%的比例设置过渡病室（且不少于2间），用于新入院患者待排除感染性疾病期间的临时安置；感染性疾病科、发热门诊等重点区域规范设置“三区两通道”，配备符合要求的通风、消毒、防护设施。对确诊或疑似多重耐药菌感染、经空气/飞沫传播疾病的患者，采取单间隔离或同种病原体同室隔离措施，设置醒目标识，限制患者活动范围，减少不必要转运；医务人员进入隔离区域时，根据传播风险配备相应级别的个人防护用品。医疗机构应当建立多重耐药菌多部门联防联控机制，临床微生物室检出碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等重点耐药菌后，需在1小时内反馈至临床科室和院感管理部门，临床科室第一时间落实接触隔离措施，临床药师同步审核患者抗菌药物使用方案，减少不合理用药导致的耐药菌选择压力，多重耐药菌感染患者隔离措施落实率需达到100%。第十五条医疗机构应当强化重点部门的院感精细化管理：（一）重症医学科严格落实床单元消毒、设备专人专用、探视管理制度，开展呼吸机相关肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，严格掌握侵入性器械置入指征，每日评估留置必要性并尽早拔管，确保呼吸机相关肺炎发病率不高于5例/千机械通气日，中央导管相关血流感染发病率不高于0.5例/千导管日，导尿管相关尿路感染发病率不高于1.2例/千导尿管日。（二）新生儿病室严格落实消毒隔离和人员管理制度，暖箱湿化液全部使用无菌水并每日更换，暖箱、辐射台、蓝光箱等设备按规范每日清洁消毒，严格控制探视人员数量，严禁存在呼吸道感染、皮肤感染等症状的工作人员接触新生儿，对早产儿、低出生体重儿等高危新生儿严格执行保护性隔离措施。（三）血液透析室严格落实分区管理要求，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染患者分区分机透析，每一班透析结束后规范消毒透析机表面和管路接口，每月开展透析用水微生物、内毒素、化学污染物监测，每季度开展非结核分枝杆菌检测，确保透析用水细菌总数不高于10CFU/ml，内毒素不高于0.03EU/ml，一次性透析器、管路不得重复使用。（四）内镜中心严格落实内镜清洗消毒全流程追溯要求，软式内镜每次使用后按规范完成测漏、预处理、酶洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥流程，消毒后内镜菌落总数不高于20CFU/件，不得检出致病微生物，内镜储存环境保持通风干燥，超过储存时限的内镜重新清洗消毒后方可使用。（五）手术室严格控制手术间人员数量和流动，落实手术部位感染防控集束化措施，开展手术部位感染目标性监测，Ⅰ类切口手术部位感染率不高于0.5%，其中关节置换、脊柱手术、心脏手术等植入物手术的Ⅰ类切口感染率不高于0.2%。（六）医疗美容机构、独立医学检验实验室、基层诊所等机构应当严格落实侵入性操作无菌要求，未配备合格压力蒸汽灭菌设备的机构不得开展切开、穿刺、注射等侵入性操作，严禁使用戊二醛浸泡灭菌替代压力蒸汽灭菌，严禁重复使用一次性注射器、输液器、注射针头等器具。第十六条医疗机构应当严格落实抗菌药物临床应用管理规定，执行抗菌药物分级管理、处方点评、细菌耐药预警等制度，严格掌握抗菌药物使用指征，减少无指征预防用药、超剂量超疗程用药等不合理行为。到2026年底，全国三级医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，二级医院不超过50%，基层医疗机构不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不超过30%；接受抗菌药物治疗的住院患者，使用前微生物送检率不低于50%，其中限制使用级抗菌药物送检率不低于60%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%，通过抗菌药物合理使用降低耐药菌产生和传播风险。第十七条医疗机构应当严格落实医疗废物全流程管理要求，按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物分类收集，使用符合国家标准的包装容器，标注清晰标识；医疗废物暂存点设置在相对独立区域，配备防渗漏、防鼠、防蝇、防蟑螂设施，医疗废物交接登记内容明确来源、种类、重量、交接时间、经办人信息，登记记录保存期限不少于3年，严禁医疗废物与生活垃圾混放、严禁医疗废物流失泄漏。第十八条国家和省级卫生健康主管部门建立统一的医院感染监测信息平台，对接各级医疗机构信息系统，实现院感数据自动采集、实时上报、智能分析和跨区域风险预警。医疗机构应当将院感管理模块纳入医院信息系统整体建设规划，依托电子病历、检验信息、护理信息等系统，实现医院感染病例自动筛查、疑似暴发智能预警、多重耐药菌实时提醒、消毒灭菌流程追溯、职业暴露线上报告等功能，提高院感管理智能化水平，降低人工筛查的漏报、迟报风险。医疗机构应当开展常态化院感监测，包括全院综合性监测和重点人群、重点环节目标性监测，确保医院感染病例漏报率不高于5%，暴发事件报告及时率达到100%。第十九条医疗机构应当建立院感风险预警响应机制，当出现以下情形时，信息系统自动触发预警，院感管理部门需在2小时内组织核查：（一）短时间内同一科室出现3例及以上临床症状相似、病原体同源或存在明确流行病学关联的感染病例；（二）重点环节监测指标超过预警阈值，如器械相关感染率超出基线水平2个标准差、消毒灭菌效果监测不合格、多重耐药菌检出率一周内上升超过30%等；（三）检出甲类传染病、按照甲类管理的乙类传染病、泛耐药菌、非结核分枝杆菌等特殊病原体感染病例；（四）一周内发生3例及以上相同类型的医务人员职业暴露或职业相关感染病例。第二十条医疗机构应当制定医院感染暴发应急预案，每年至少开展2次应急演练，其中至少1次为实战化演练。确认发生医院感染暴发时，严格按照以下流程处置：（一）立即启动应急响应，成立现场处置专班，对感染患者开展积极救治，同步落实感染源管控、传播途径切断、易感人群保护等措施，防止疫情扩散；（二）按照规定时限上报属地卫生健康主管部门和疾病预防控制机构，其中发生3例以上医院感染暴发、5例以上疑似医院感染暴发、感染暴发导致患者死亡或3例以上人身损害后果的，12小时内完成上报；发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响的医院感染事件，2小时内完成上报，严禁迟报、瞒报、谎报；（三）配合疾病预防控制机构和感控质控中心开展流行病学调查，必要时开展病原体全基因组测序明确传播链，根据调查结果落实针对性整改措施；（四）疫情处置结束后，形成完整的事件处置报告，梳理管理漏洞，优化防控流程，对相关责任人员依规追究责任。第二十一条医疗机构应当落实医务人员职业防护主体责任，保障医务人员职业健康权益：（一）按照国家标准储备充足的个人防护用品，储备量满足医疗机构满负荷运转30天以上的使用需求，根据岗位暴露风险为医务人员配备符合要求的防护用品；（二）在诊疗区域规范设置职业暴露应急处置点，配备锐器盒、应急冲洗设备、消毒用品、预防用药等物资，确保发生职业暴露后可立即开展局部处置；（三）建立职业暴露“报告-评估-处置-随访”全流程管理机制，医务人员发生职业暴露后第一时间报告科室感控小组和院感管理部门，由院感管理部门开展暴露风险评估，根据暴露级别和病原体类型落实预防用药、定期随访等措施，相关检查、治疗、用药费用全部由医疗机构承担，不得转由个人支付；（四）为感染高风险岗位工作人员发放岗位津贴，定期组织健康体检，根据岗位暴露风险接种乙型肝炎疫苗、流感疫苗等相关疫苗，建立医务人员职业健康档案；（五）推广使用安全型注射器、安全型留置针等安全型医用器具，减少锐器伤发生，到2026年底，医疗机构医务人员锐器伤年发生率控制在0.3次/人以下。第二十二条县级以上地方卫生健康主管部门应当将医院感染管理工作纳入医疗机构校验、等级评审、绩效考核的核心指标，定期开展监督检查，其中对基层医疗卫生机构、个体诊所、医美机构、独立设置的血液透析中心和医学检验实验室等机构，每半年