2026年关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

2026年关于医疗保险定点医疗机构的自查报告为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及《2026年XX市医疗保障局关于开展定点医疗机构医保基金使用常态化自查自纠的通知》（X医保发〔2026〕12号）要求，全面规范医保基金使用行为，堵塞管理漏洞，保障医保基金安全，我院作为市本级职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、异地就医直接结算定点医疗机构，于2026年3月15日至4月20日组织开展2025年度及2026年第一季度医保基金使用情况全面自查，现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况（一）自查组织架构我院成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务、纪检工作的4名副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、耗材科、检验科、医学影像科、病案室、纪检监察室、审计科共12个科室负责人为成员的医保自查工作领导小组，下设办公室在医保科，抽调医保医师3名、财务审计人员2名、信息系统工程师2名、纪检监察人员1名组成专职自查工作组，明确各成员岗位职责，实行“谁核查、谁签字、谁负责”的工作机制，确保自查工作不留死角、不走过场。（二）自查范围与内容本次自查覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、12个门诊诊疗单元、16个住院病区，涉及医保结算的诊疗项目3276项、药品2142种、医用耗材1876种；覆盖职工医保住院、职工医保普通门诊、职工医保门诊慢特病、城乡居民医保住院、城乡居民医保普通门诊、城乡居民医保门诊慢特病、生育保险、大病保险、医疗救助、异地就医直接结算共10类医保业务；自查时间跨度为2025年1月1日至2026年3月31日，合计15个月。自查内容涵盖医保管理体系建设、协议履行、诊疗行为规范、收费结算管理、药品耗材管理、信息系统建设、重点改革任务落地等7大类42项具体内容。（三）自查方法与步骤本次自查采取“大数据筛查+人工复核+现场核查+财务比对”四维核查模式：一是大数据筛查，通过医院HIS系统、EMR电子病历系统、LIS检验系统、PACS影像系统、医保结算系统提取全量业务数据，利用医保智能审核系统设定28类186条筛查规则，包括重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目/药品/耗材、过度检查、过度用药、低标准入院、挂床住院、DRG高套分值、门诊慢特病超范围用药等，共筛查出疑点数据3276条，涉及疑似违规金额1286742.35元；二是人工复核，组织医保医师、临床专家、财务人员对疑点数据逐一复核，复核疑点病历1247份（其中住院病历987份、门诊病历260份），同时按照住院病历10%、门诊病历0.5%的比例随机抽取非疑点病历，共抽取住院病历1133份、门诊病历367份，合计抽查住院病历2120份，占自查期内住院总人次21359人次的9.92%，抽查门诊病历627份，占自查期内门诊总人次187264人次的0.33%；三是现场核查，采取不打招呼、随机抽查的方式开展6次夜间查房，排查在院患者1246人次，对药房120种医保药品、耗材库80种医用耗材进行现场盘点，对检验科、医学影像科1200份检查报告与收费记录进行比对；四是财务比对，核对医保收入账目、收费票据存根、医保结算清单共20892份，核查财务数据与医保结算数据的一致性。自查工作分四个阶段推进：第一阶段为动员部署阶段（3月15日-3月20日），召开全院动员大会，制定自查实施方案，明确责任分工和时间节点；第二阶段为全面自查阶段（3月21日-4月10日），各临床医技科室先开展自查自纠，再由自查工作组开展全面核查；第三阶段为问题整改阶段（4月11日-4月20日），对发现的问题建立台账，制定“一问题一措施一责任人”整改清单，立行立改；第四阶段为总结上报阶段（4月21日-4月25日），梳理自查情况，形成自查报告上报医保部门。（四）自查总体结果本次自查覆盖医保基金支付总额169776452.18元，其中2025年度医保基金支付137628867.42元，2026年第一季度医保基金支付32147584.76元。经核查，共确认违规医保基金支出507214.37元，占自查覆盖基金总额的0.03%，主要涉及诊疗行为不规范、收费结算不规范、药品耗材管理不规范三类问题，未发现恶意骗取医保基金、虚假结算等重大违法违规行为。二、医保管理基础工作落实情况（一）定点协议履行情况我院2023年10月与市医疗保障服务中心重新签订《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，协议有效期3年，2025年度医保协议履行情况考核得分94.2分，被评为A级定点医疗机构。2025年度以来，严格执行协议约定的各项条款，未发生骗取医保基金、重大医疗事故等严重违约行为，仅因少量费用审核不合格被扣减质量保证金72400元，占年度质量保证金的1.2%。严格执行医保目录管理规定，未擅自增设或取消医保支付项目，未擅自提高或降低收费标准。（二）管理体系与制度建设院级层面建立医保工作领导小组，每季度召开1次医保工作专题会议，2025年以来共召开5次，研究解决DRG付费改革、门诊共济落地、基金监管等重点问题。医保科配备专职工作人员12名，其中医保医师6名、医保护士2名、信息专员2名、费用审核员2名，负责全院医保日常管理、费用审核、政策培训、投诉处理等工作。各临床科室配备1名医保联络员，由科室副主任或高年资医师担任，负责本科室医保政策传达、费用管控、问题整改。先后制定出台《医保基金使用内部管理办法》《医保费用三级审核制度》《医保医师管理考核办法》《门诊慢特病医保管理细则》《异地就医直接结算管理规定》《医保基金使用责任追究制度》《DRG付费管理办法》《门诊共济保障管理细则》等18项管理制度，形成覆盖医保结算、诊疗行为、药耗管理、监督考核、责任追究的全流程制度体系。2025年结合门诊共济改革、DRG付费全面推开等新形势，修订完善5项制度，进一步细化管理要求。（三）医保政策培训与宣传2025年组织全院性医保政策培训8次，覆盖医护人员1624人次，培训内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》、定点服务协议、DRG付费政策、门诊共济政策、医保目录调整等，培训考核合格率达98.2%。各科室每月组织1次医保政策学习，由医保联络员负责，医保科每季度抽查学习记录，抽查合格率96.5%。对新入职医护人员开展医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗，2025年以来培训新入职人员216名，合格率100%。在门诊大厅、住院部各楼层醒目位置设置医保政策公示栏，公示医保报销比例、起付线、封顶线、门诊慢特病申报流程、异地就医备案流程、医保投诉电话等信息。在各临床科室护士站放置医保政策宣传手册，供患者及家属查阅。2025年以来开展医保政策进社区、进乡村宣传活动6次，发放宣传资料1.2万份，解答群众咨询3200余人次。（四）信息系统支撑能力我院HIS系统、EMR电子病历系统、LIS检验系统、PACS影像系统、病案编码系统均与市医保结算系统实现实时对接，数据传输延迟不超过1分钟，数据准确率达99.87%。2025年完成医保电子凭证全场景应用改造，支持医保电子凭证、实体社保卡、居民身份证、人脸识别4种医保结算身份核验方式，门诊、住院结算均实现“刷脸”支付，2025年以来医保电子凭证结算占比达42.6%。2024年上线医保智能审核系统，嵌入事前提醒、事中拦截、事后审核三类规则共186条，其中事前提醒规则72条，主要针对超适应症用药、超剂量用药、超范围检查等风险，在医师开具医嘱时实时提醒；事中拦截规则64条，主要针对超标准收费、串换项目、重复收费等明确违规行为，在收费结算时自动拦截；事后审核规则50条，主要针对低标准入院、过度诊疗、DRG分组异常等复杂问题，在结算后进行批量筛查。2025年以来，系统累计事前提醒违规风险127642次，医师主动调整医嘱98723次，调整率77.3%；事中拦截违规费用1873245.67元，有效防范了明确违规行为的发生。（五）重点改革任务落地一是DRG付费改革。我院2024年10月作为全市首批试点医院启动DRG付费改革，2025年1月起正式按DRG付费结算，覆盖所有住院病例（除精神病、康复等按床日付费病例外）。2025年全年DRG结算病例19876例，占住院总病例的93.2%，涉及医保统筹基金支付58764200元；平均住院日从2024年的8.7天下降至2025年的7.9天，同比下降9.2%；次均住院费用从2024年的12876.34元下降至2025年的12243.56元，同比下降4.9%；参保患者个人负担比例从2024年的32.7%下降至2025年的30.2%，同比下降2.5个百分点，实现了医院、医保、患者三方共赢。二是门诊共济保障改革。2025年1月我市正式实施职工医保门诊共济保障机制，我院第一时间完成系统改造、政策培训、宣传引导等工作，2025年全年普通门诊统筹结算42678人次，统筹基金支付12476543.21元；门诊慢特病结算18762人次，统筹基金支付3245678.90元，有效减轻了参保职工的门诊医疗费用负担。三是异地就医直接结算。我院2019年开通异地就医住院直接结算，2021年开通异地门诊直接结算，2025年以来异地就医住院结算2345人次，基金支付34567800元；异地门诊结算7654人次，基金支付2345600元，结算成功率达98.7%，切实方便了异地参保群众就医。三、自查发现的主要问题（一）诊疗行为不规范类问题1.过度诊疗问题。一是重复检查，通过比对门诊与住院检查记录，发现2025年1月至2026年3月期间，共有127例住院患者在入院前10天内曾在我院门诊做过血常规、肝肾功能、电解质等常规检查，入院后仍重复开具同类检查，涉及检查费用21432.76元，其中内科系统占比56.7%，主要原因是临床医师未主动查阅患者门诊检查记录，默认入院后全套检查。二是超适应症检查，抽查病历中发现89例患者存在检查项目与诊断不符、无明确指征的情况，涉及费用37654.32元，例如2025年8月呼吸内科收治的1例急性上呼吸道感染患者，无肿瘤病史、无相关症状体征，医师开具肿瘤标志物五项检查，费用428.50元；2026年1月骨科收治的1例腰椎间盘突出症患者，无头痛、头晕等神经系统症状，医师开具头颅CT平扫检查，费用280.00元。抽查的2120份住院病历中，存在不同程度过度检查问题的病历共47份，占比2.22%。2.不合理用药问题。一是超适应症用药，2025年以来，门诊处方中超适应症使用质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）的处方共1326张，涉及金额187234.56元，主要是无胃病诊断的患者开具质子泵抑制剂用于预防药物性胃黏膜损伤，但不符合医保限定支付条件；住院患者中超适应症使用活血化瘀类中药注射剂的共42例，涉及金额23456.78元。二是不合理使用抗菌药物，抽查发现76例住院患者存在无指征使用抗菌药物、抗菌药物级别过高的情况，涉及费用42876.54元，例如2025年11月普外科收治的1例甲状腺腺瘤手术患者，为I类清洁切口，手术时间1.5小时，术后使用三代头孢菌素抗菌药物3天，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中I类切口手术预防使用抗菌药物不超过24小时的规定，涉及费用1247.89元。三是超剂量用药，共有23例康复科、老年病科患者存在超剂量使用营养神经、活血化瘀类药物的情况，涉及费用11543.21元。抽查的627份门诊处方中，不合理用药处方共32张，占比5.10%；2120份住院病历中，存在不合理用药问题的病历共68份，占比3.21%。3.入院标准把控不严。一是低标准入院，通过病历复核，共排查出14例不符合住院指征的轻症患者，涉及医保基金支付8765.43元，主要为诊断为急性上呼吸道感染、急性支气管炎、腰肌劳损、轻度胃肠炎等疾病的患者，无严重并发症、无住院治疗指征，本可在门诊治疗却被收入院，例如2025年11月内科一病区收治的1例32岁急性上呼吸道感染患者，体温37.8℃，咽部充血，双肺呼吸音清，无肺炎征象，无基础疾病，符合门诊治疗指征，仍收入院治疗5天，医保统筹支付1247.32元，14例低标准入院病例中内科系统占64.3%，主要原因是部分科室为增加住院人次、提高科室收入，放宽入院标准。二是挂床住院，自查期间组织6次夜间随机查房，共排查在院患者1246人次，发现3名住院患者不在院且未办理正式请假手续，涉及医保基金支付3245.67元，其中骨科1例（腰椎间盘突出症保守治疗患者）、康复科2例（脑卒中后遗症康复患者），均为白天到院做治疗、夜间自行回家休息，不符合住院管理规定。4.康复项目超范围超次数。康复医学科部分患者存在康复治疗项目每日开展次数超过医保限定次数的情况，共涉及42例患者、168次违规，涉及费用17654.32元，例如运动疗法、针灸、推拿等项目，医保政策限定每日最多支付1次，但部分医师为提高治疗效果、增加科室收入，每日开具2次，超出部分纳入医保结算。5.诊断编码不规范。共排查出124份住院病历的主要诊断编码、手术操作编码与病历实际内容不符，导致DRG分组偏差，涉及DRG基金差额32654.78元。其中低编37例，即诊断编码选择偏低，导致DRG组权重降低，医保少付基金12345.67元，主要原因是病案编码人员业务不熟练，漏填合并症、并发症；高编87例，即诊断编码选择偏高，导致DRG组权重升高，医保多付基金20309.11元，其中75例为编码错误导致，12例为临床医师故意高靠诊断（比如将“急性支气管炎”诊断为“支气管肺炎”，将“慢性胃炎”诊断为“慢性萎缩性胃炎伴糜烂”），以此提高DRG分值，涉及多付基金8765.43元。（二）收费结算不规范类问题1.超标准收费。共排查出超医保最高限价收费的诊疗项目6个，涉及患者375人次，多收费用1902.34元，具体包括：常规心电图检查医保最高限价20元/次，部分科室按25元/次收取，涉及126人次，多收630.00元；静脉输液（不含耗材）医保最高限价12元/组，部分科室按15元/组收取，涉及237人次，多收711.00元；三人间床位费医保最高限价30元/天，2025年7-8月因病房调整临时按35元/天收取，涉及112天，多收560.00元。以上问题主要是由于收费人员对医保限价标准不熟悉，调整收费价格时未同步核对医保目录导致。2.分解项目收费。共排查出37例手术病例、21例重症监护病例存在分解项目收费的情况，涉及费用32543.21元，具体包括：腹腔镜胆囊切除术医保支付标准已包含术中腹腔冲洗、术后镇痛等内容，但37例手术病例另外收取“腹腔冲洗术”120元/例、“术后镇痛泵安置术”80元/例，共计多收7400.00元；重症监护项目医保支付标准已包含心电监护、血氧饱和度监测、呼吸功能监测等内容，但21例重症监护患者另外收取“心电监护费”“血氧饱和度监测费”，共计多收25143.21元。主要原因是临床科室对诊疗项目的内涵不熟悉，误以为项目内容可单独收费。3.重复收费。共排查出重复收费问题2类，涉及患者133人次，多收费用8876.54元：一是87例住院患者在入院当日同时收取门诊诊查费和住院诊查费，涉及费用6543.21元，主要是入院前门诊就诊的患者，门诊医师开具了诊查费，入院后住院医师又重复开具；二是46例患者同时收取“静脉穿刺置管术”和“静脉输液”中的穿刺费用，涉及费用2333.33元。4.串换诊疗项目。共排查出串换诊疗项目收费20例，涉及费用27908.76元：一是12例医疗美容科患者的“激光祛斑”“光子嫩肤”等非医保支付项目，串换为“皮肤科专项治疗”等医保支付项目纳入医保结算，涉及费用18723.45元；二是8例体检人员的体检费用，串换为“常规检查费”“化验费”等项目纳入医保结算，涉及费用9185.31元。以上问题均为相关科室工作人员为拉拢患者、增加收入，故意串换项目。5.结算流程不规范。一是门诊慢特病管理不规范，共排查出219张门诊慢特病处方存在用药与申报病种不符的问题，涉及金额13876.54元，比如高血压慢特病患者开具感冒药、维生素类药品，糖尿病慢特病患者开具非并发症治疗用药，均纳入慢特病统筹支付；另外有127人次慢特病患者的复诊记录不完整，缺少病程记录、血压血糖监测数据等，不符合慢特病管理规定。二是异地就医结算不规范，共排查出34例异地住院患者的病历中未留存异地就医备案凭证，涉及费用276432.10元，经核实患者均已备案，但未按规定留存备案材料；有7例异地门诊患者误按住院类别结算，涉及费用4567.89元，已及时纠正。三是目录外费用告知不到位，抽查的2120份住院病历中，有76份病历存在医保目录外药品、耗材、诊疗项目未签署知情同意书的情况，占比3.58%，涉及目录外费用124765.43元，主要是临床医师未履行告知义务，或者告知后未及时签字。（三）药品耗材管理不规范类问题1.药品进销存账实不符。2026年3月底对药房120种医保药品进行现场盘点，发现有12种药品的实际库存与HIS系统账面库存不符，其中盘盈3种，金额1245.67元；盘亏9种，金额7823.45元，盘亏原因主要是药房发药时扫码误差、药品破损未及时报损、患者退药未及时录入系统等。2.高值耗材追溯不全。抽查骨科植入类高值耗材80例，发现有7例手术的耗材批号、序列号与出库记录不能完全对应，涉及费用87654.32元，主要是耗材管理人员登记不规范，手术使用后未及时录入使用记录。3.串换药品耗材。共排查出8例患者存在串换药品、耗材的情况，涉及金额39607.65元：其中3例患者使用的进口降压药（医保目录外）串换为国产同类降压药（医保目录内）纳入医保结算，涉及金额2456.78元；5例骨科患者使用的进口内固定钢板（医保目录外）串换为国产钢板（医保目录内）结算，涉及金额37150.87元。以上问题为个别医师和耗材管理人员为满足患者报销需求、提高科室收入，故意串换。（四）内部管理薄弱类问题1.医保费用审核不到位。目前医保科共有费用审核人员4名，其中住院审核3名、门诊审核1名，由于住院病例数量多，住院费用仅能实现70%的人工审核，剩余30%仅依靠系统审核，无法发现复杂违规问题；门诊费用仅审核系统筛查出的疑点数据，抽查比例不足1%，存在较多监管漏洞。科室一级审核基本流于形式，医保联络员未认真履行本科室费用审核职责，主要依靠医保科二级审核，导致审核压力大、漏洞多。2.医保医师管理松散。全院共有医保医师287名，虽然建立了医保医师管理制度，但考核不到位，违规行为主要以约谈、通报批评为主，很少进行经济处罚，也未与职称评定、评优评先挂钩，导致部分医师对医保政策不重视，违规行为屡禁不止。2025年以来共约谈违规医保医师12名，其中6名医师在约谈后仍有违规记录。3.智能监控效能不足。医保智能审核系统的规则更新不及时，2025年国家医保局调整医保目录后，系统有23条规则未及时更新，导致部分违规行为不能被有效识别；系统对DRG付费下的高套分值、低标准入院、分解住院等复杂问题的识别能力不足，仅能依靠人工复核，效率低、覆盖面小。各系统之间的数据共享不够，EMR、LIS、PACS系统的数据没有完全打通，无法实现对诊疗行为的全流程智能监控。4.监督考核约束力弱。医院绩效考核中，医保相关指标的权重仅为5%，主要考核医保费用控制率，对违规率、编码准确率、政策执行情况等考核较少，无法有效引导科室规范诊疗行为。纪检监察部门对医保基金使用的监督较少，每年仅开展1次专项检查，监督力度不足。对违规行为的处罚大多从轻发落，违规成本低，部分人员存在侥幸心理。四、问题产生的原因分析（一）思想认识存在偏差部分临床科室和医务人员存在“重医疗、轻医保”的思想，认为只要治好患者的病就可以，对医保政策的重要性认识不足，没有意识到医保基金是参保群众的“保命钱”，违规使用不仅违反协议约定，还可能触犯法律法规。还有部分科室存在逐利倾向，将科室经济利益放在首位，为了提高业务收入，放宽入院标准、多开检查用药、串换项目收费，忽视了医保基金的安全。（二）制度执行打折扣虽然医院制定了一系列医保管理制度，但在实际执行中存在层层递减的问题，很多制度停留在纸面上，没有落到实处。比如医保费用三级审核制度，科室一级审核基本流于形式；医保违规责任追究制度，由于怕影响科室积极性，处罚大多从轻发落，没有起到震慑作用。部分科室医保联络员职责不清、履职不力，没有发挥本科室医保管理的“第一道防线”作用。（三）能力建设跟不上近年来医保政策更新快，DRG付费改革、门诊共济改革、医保目录调整等新政策接连出台，部分医务人员没有及时学习掌握，导致政策执行出现偏差。特别是年轻医师和基层科室的医师，对医保目录、支付范围、限定条件不熟悉，容易出现违规开药、违规开检查的情况。医保管理队伍的专业能力不足，缺乏DRG管理、大数据分析、医保稽核等方面的专业人才，无法适应新形势下医保监管的需要。（四）技术支撑有短板医院信息系统的医保管控功能还不够完善，智能审核系统的规则数量不足、精准度不高，对一些隐蔽性强的违规行为无法有效识别。DRG分组、病案编码等方面的信息化支撑不足，编码错误率较高，影响DRG付费的准确性。各系统之间的数据共享不充分，无法实现对诊疗、检查、用药、收费全流程的智能监控，导致违规行为不能被及时发现。（五）考核监督不到位医院的绩效考核体系过于侧重业务收入、床位使用率、门诊量等医疗指标，对医保基金使用的规范性、患者负担等指标考核权重低，导致科室重收入、轻管控。内部监督机制不健全，纪检监察、审计、医保、医务等部门没有形成监督合力，对医保违规行为的发现不及时、处理不严格，导致违规成本低，部分人员存在侥幸心理。五、整改措施及长效工作机制（一）立行立改，确保问题清零1.全额清退违规资金。对自查发现的违规医保基金支出共计507214.37元，已建立明细台账，逐一列明违规项目、涉及金额、责任科室、责任人，将于2026年4月30日前主动全额退回市医疗保障服务中心。其中涉及患者个人多报销的部分，由责任科室负责通知患者补缴，无法联系到患者的，由责任科室承担相关费用。2.严肃处理相关责任人。按照《医保基金使用责任追究制度》，对存在违规行为的23名医保医师进行处理：对首次出现轻微违规的15名医师进行约谈教育，责令作出书面检查；对多次出现违规行为的6名医师给予全院通报批评，扣减当月绩效工资500元；对故意串换项目、高套诊断的2名医师暂停医保医师资格1个月，扣减当月绩效工资2000元，取消本年度评优评先资格。对管理不到位的内科一病区、康复科、骨科、医疗美容科4个科室的主任进行约谈，扣减科室季度绩效2%。3.即时整改显性问题。对超标准收费的6个诊疗项目，已责令财务科、医保科于2026年4月15日前完成全部收费项目与医保目录的核对，调整收费价格，确保所有收费项目严格执行医保限价标准。对目录外费用未签署知情同意书的问题，已责令各临床科室对2026年以来的所有住院病历进行全面排查，补签未完善的知情同意书，今后严格执行“先告知、后使用、再结算”的原则，没有患者或家属签字的目录外费用一律不得纳入医保结算。对高值耗材追溯不全的问题，已责令耗材科于4月20日前完成所有植入类耗材的出入库信息补录，严格执行“一物一码”管理，确保耗材从采购、入库、出库、使用全流程可追溯。（二）健全体系，构建长效机制1.强化责任体系，筑牢思想防线。一是落实主体责任，明确院长是医保基金使用第一责任人，分管医保副院长是直接责任人，各科室主任是本科室医保管理第一责任人，层层签订《医保基金安全责任书》，将责任分解到岗、落实到人。二是加强警示教育，每季度组织一次全院医保基金安全警示教育大会，通报医保违规典型案例，传达国家、省、市医保监管要求，提高全体医务人员的法治意识和规矩意识，树立“医保基金是高压线、碰不得”的思想。三是定期研究部署，每月召开一次医保工作专题调度会，听取医保管理工作汇报，研究解决存在的问题，部署重点工作，将医保基金监管纳入医院日常管理的重要内容。2.完善制度体系，严格制度执行。一是修订完善制度，2026年5月底前完成《医保基金使用内部管理办法》《医保费用审核制度》《医保医师考核管理办法》《医保违规责任追究制度》等8项制度的修订，进一步细化管理要求，明确违规行为的处理标准，将医保违规行为与个人绩效、职称晋升、评优评先、岗位聘用直接挂钩，提高制度的约束力。二是强化三级审核，建立“科室初审、医保科复审、院级抽审”的三级费用审核机制，各科室医保联络员负责本科室所有医保费用的初审，重点审核诊疗行为、收费项目、用药合理性；医保科负责全院医保费用的复审，实现住院费用100%审核、门诊费用不低于30%的抽查比例；院级每季度抽取10%的住院病历、5%的门诊处方进行抽审，审核结果与科室绩效挂钩。三是落实联络员职责，明确各科室医保联络员的具体职责，包括政策宣传、费用审核、问题整改、数据上报等，每月给予200元岗位补贴，每季度对联络员工作进行考核，考核合格的发放补贴，不合格的予以调整，考核优秀的给予表彰奖励。3.加强队伍建设，提升管理能力。一是强化政策培训，制定年度医保政策培训计划，每季度组织一次全院性培训，每月组织一次科室层面培训，培训内容包括医保目录、支付政策、DRG付费、门诊共济、基金监管条例等，培训后进行闭卷考试，考试不合格的暂停医保医师资格，补考合格后方可恢复，2026年计划组织全院性培训4次、科室培训12次，实现医务人员全覆盖。二是充实管理队伍，增加医保科工作人员编制，从现有12名增加到18名，其中新增DRG管理专员2名、费用审核人员3名、信息专员1名，引进1名医保大数据分析专业人才，提高医保管理的专业化水平。三是严格医保医师管理，实行医保医师积分制管理，每人每年初始积分12分，根据违规行为的严重程度扣减相应分数，积分扣完的暂停医保医师资格6个月，年度积分低于8分的，不得参与职称晋升、评优评先；新入职医师必须通过医保政策考核后方可申请医保医师资格，考核不合格的不得从事医保诊疗服务。4.升级信息系统，强化智能监管。一是升级智能审核系统，2026年6月底前完成医保智能审核系统升级，新增DRG付费监控、门诊慢特病监控、康复项目监控、过度诊疗监控等规