终末期肾病透析时机抉择中国专家共识（2026版）

终末期肾病透析时机抉择中国专家共识（2026版）终末期肾病（ESRD）是各种慢性肾脏病（CKD）发展的终末阶段。随着人口老龄化及糖尿病、高血压等基础疾病发病率的攀升，我国ESRD患者数量逐年增加，肾脏替代治疗（RRT）的负担日益沉重。透析作为ESRD患者延长生命、改善生活质量的重要手段，其启动时机的选择直接关系到患者的远期预后及卫生经济学效益。近年来，随着对尿毒症病理生理机制认识的深入，以及新型药物（如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、高选择性盐皮质激素受体拮抗剂等）在CKD管理中的广泛应用，传统的基于单一肾小球滤过率（eGFR）阈值来决定透析启动的思路已显得片面。为此，国内肾脏病学、老年医学、内分泌学及危重症医学等多学科专家团队，结合最新国际循证医学证据与中国临床实践特点，制定了本共识，旨在为临床医生提供科学、精准、个体化的透析时机决策依据。一、透析时机抉择理念的演变与重塑早期临床实践中，普遍认为“早透析”有利于改善ESRD患者的预后，甚至有学者提倡在eGFR降至10-15ml/(min·1.73m²)时即预防性启动透析。然而，多项具有里程碑意义的随机对照试验（如IDEAL研究）及相关荟萃分析结果对这一传统观念提出了挑战。研究证实，对于无症状或症状轻微的ESRD患者，过早启动透析不仅不能改善生存率，反而可能因透析相关的并发症（如导管相关感染、血流动力学不稳定、残余肾功能快速丢失等）降低患者生活质量，并造成医疗资源的巨大浪费。当前理念认为，透析时机的抉择不应是单一的实验室数值驱动，而应转变为“症状驱动”与“风险评估”相结合的综合决策模式。eGFR仅作为参考底线，而非绝对触发点。这一理念的重塑要求临床医生在随访过程中，从关注“数字”转向关注“患者的整体临床状态”，包括营养状况、容量负荷、电解质酸碱平衡及并发症的控制情况。二、启动透析的多维度临床评估体系在决定是否启动透析时，需对患者进行全面、动态的多维度评估。本共识建议采用“4D”评估框架，即Dimension（维度）、Duration（持续时间）、Degree（严重程度）和Dynamic（动态变化）。1.尿毒症临床症状的识别与量化尿毒症毒素蓄积可引起多系统损害。临床医生应警惕以下表现，并评估其是否对常规药物干预反应不佳：消化系统：顽固性恶心、呕吐、食欲减退，导致营养摄入严重不足。神经系统：早期表现为注意力不集中、睡眠倒错，进展期可出现扑翼样震颤、尿毒症脑病甚至昏迷。血液系统：除外缺铁、缺乏叶酸等因素后，难以纠正的肾性贫血，表现为极度乏力、活动耐量显著下降。皮肤表现：顽固性皮肤瘙痒，影响睡眠及生活质量，且对抗组胺药物等常规治疗无效。2.容量超负荷与难治性高血压容量负荷过重是ESRD患者心血管事件的重要诱因。当患者出现以下情况时，应考虑启动透析：反复发生的充血性心力衰竭、急性肺水肿。严重的外周组织水肿，甚至出现浆膜腔积液（胸水、腹水）。尽管联合使用多种降压药物并严格限制水盐摄入，血压仍持续显著升高，且伴有靶器官损害的迹象。3.代谢与电解质紊乱的不可控性高钾血症：反复发生重度高钾血症（血清钾>6.5mmol/L），或经规范使用新型降钾药物（如环硅酸锆钠散）及饮食控制后仍无法维持在安全范围。代谢性酸中毒：持续存在的严重代谢性酸中毒（血碳酸氢根<15mmol/L），且对口服碳酸氢盐治疗反应不佳，可能加剧蛋白质分解代谢及骨病进展。钙磷代谢紊乱：严重的继发性甲状旁腺功能亢进，伴有高血磷、低血钙，常规药物治疗无法控制，存在高钙磷乘积及血管钙化高风险。4.营养不良与炎症状态营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA综合征）是预测ESRD患者不良预后的强独立危险因子。当患者出现非意愿性体重下降、血清白蛋白进行性下降（<30g/L）、主观全面营养评估（SGA）提示中重度营养不良，且排除了其他导致营养不良的器质性疾病时，提示需通过透析改善内环境以恢复食欲与营养状态。5.残余肾功能（RRF）的动态监测残余肾功能对于维持中分子毒素清除、容量控制及改善内分泌功能具有不可替代的作用。建议定期监测尿量及残余肾肌酐清除率。对于尿量尚可、无明显容量超负荷的患者，应尽量延长非透析治疗时间，保护RRF。三、血液透析（HD）与腹膜透析（PD）的时机抉择差异透析模式的选择与启动时机存在交互影响。不同模式的生理学特点决定了其启动时机的微调策略。1.腹膜透析（PD）的启动时机腹膜透析具有血流动力学稳定、更好地保护残余肾功能、延缓残余肾功能下降速率等优势。优选策略：对于仍有较多残余尿量（如每日尿量>400ml）、心血管功能不稳定、建立血管通路困难或儿童患者，PD应作为首选。启动时机：PD的启动可相对灵活。当eGFR在5-10ml/(min·1.73m²)之间，且出现早期尿毒症症状或容量负荷有增加趋势时，可考虑启动PD。由于PD是渐进性治疗，早期启动有助于腹膜功能的适应性调整，同时通过“增量透析”模式（即根据残余肾功能调整透析液剂量和留腹时间），最大程度兼顾毒素清除与生活质量。2.血液透析（HD）的启动时机HD的特点是高效、快速清除小分子溶质和水分，但容易出现血流动力学波动，加速残余肾功能的丢失。优选策略：适用于急需快速清除溶质（如严重高钾血症、急性毒物中毒）、严重容量超负荷伴急性心衰、腹部条件差（如广泛肠粘连、腹部大手术后）的患者。启动时机：对于选择HD的患者，应更加严格地把握启动时机，避免过早透析导致残余尿量迅速减少。建议在eGFR<6ml/(min·1.73m²)且伴有明确尿毒症并发症，或eGFR在6-10ml/(min·1.73m²)之间但综合评估提示内环境失代偿时启动。四、特殊人群的个体化透析时机抉择在临床实践中，ESRD患者常合并多种基础疾病或处于特殊生理状态。针对这些特殊人群，透析时机的抉择需更加审慎和个体化。1.糖尿病肾病（DKD）患者糖尿病肾病已成为我国ESRD的首位病因。DKD患者往往心血管并发症多、血管条件差、营养不良发生率高，且由于周围神经病变和胃肠自主神经病变，患者对尿毒症毒素的耐受性更差，尿毒症症状可能出现得更早、更隐匿。推荐意见：对于DKD患者，透析时机的评估应适当提前。当eGFR降至10-15ml/(min·1.73m²)时，应严密监测容量负荷与营养状态；若eGFR<10ml/(min·1.73m²)，且出现利尿剂抵抗的容量超负荷或进行性营养不良，即应启动透析。此外，需警惕DKD患者常合并严重的心血管钙化，透析启动前需进行详细的心血管评估。2.老年ESRD患者（≥75岁）老年患者预期寿命相对较短，且常合并多种老年综合征（如衰弱、认知障碍、跌倒风险高）。激进的重症肾脏替代治疗未必能带来生存获益，反而可能增加痛苦。推荐意见：对老年患者的评估需引入衰弱量表（如Fried衰弱表型）。对于非衰弱或轻度衰弱的老年患者，可参考一般人群的指征；对于重度衰弱、预期寿命短（如<1年）的患者，建议采取保守治疗，侧重于缓解症状（如使用利尿剂控制容量、止痛、改善恶心呕吐），而非单纯追求生命数字的延长。若必须启动透析，建议首选腹膜透析或缓慢连续性血液滤过，以减少心血管负担。3.合并严重心血管疾病患者ESRD合并充血性心力衰竭、急性心肌梗死或不稳定心绞痛的患者，其透析风险极高。推荐意见：此类患者对容量变化极度敏感。若出现利尿剂抵抗的液体潴留，应及时启动透析。推荐选择腹膜透析，或在HD中采用超滤曲线、钠曲线及低温透析等特殊模式，以维持血流动力学稳定。透析启动初期应采取“低效缓慢”原则，避免发生透析失衡综合征和心肌顿抑。4.儿童及青少年ESRD患者儿童ESRD不仅影响躯体发育，还严重影响心理发育和受教育程度。推荐意见：儿童患者的透析时机需兼顾生长迟缓与营养不良。当患儿出现身高/体重增长停滞（偏离生长曲线）、难治性贫血、严重酸碱平衡紊乱或高磷血症影响骨发育时，应尽早启动透析。腹膜透析是儿童首选的肾脏替代治疗方式，因其无需建立血管通路且可在夜间进行，对患儿学习生活影响较小。五、透析启动前的准备与多学科协作（MDT）干预高质量的透析前准备是平稳过渡到透析期的关键。本共识强调，透析时机的抉择不仅仅是决定“何时开始”，更应包含“如何开始”的系统性准备。1.血管通路的“时空”规划动静脉内瘘（AVF）是HD患者的生命线。AVF的成熟通常需要6-12周，因此，预期寿命大于1年且计划行HD的患者，应在eGFR降至15-20ml/(min·1.73m²)时即转诊至血管外科进行评估。对于血管条件差、预期内瘘难以成熟的患者，应提前规划移植物内瘘（AVG）或带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）的置入时机，避免紧急状态下使用无涤纶套临时导管，以降低中心静脉病变和导管相关血流感染的风险。2.腹膜透析导管的时机选择建议计划行PD的患者在预计开始透析前2-4周行PD置管术，以便有充足的时间切口愈合、进行术后腹膜透析宣教及试透，减少漏液和感染风险。若因病情需紧急透析，可采用紧急起始PD技术，但需由经验丰富的中心进行操作管理。3.多学科协作的全程管理透析时机的抉择应建立在MDT模式之上。团队应包括肾内科医师、血管外科医师、营养师、专科护士、心理医师及社会工作者。营养师：在透析前阶段，应指导患者进行优质低蛋白饮食，同时补充α-酮酸制剂，以延缓肾功能恶化并维持营养状态。一旦决定启动透析，应及时调整饮食方案为充足蛋白质摄入（PD患者需1.0-1.2g/kg/d，HD患者需1.2-1.3g/kg/d）。心理医师：患者对透析存在普遍的恐惧和抵触心理，早期心理干预有助于提高治疗依从性。六、新型生物标志物与辅助决策技术的应用前景尽管目前eGFR仍是评估肾功能的基本盘，但其受肌肉量、年龄等因素影响较大，不能完全反映真实的肾脏代谢功能状态。2026版共识前瞻性地引入了新型生物标志物与数字化决策工具的应用指导。1.新型生物标志物的价值胱抑素C（CystatinC）：不受肌肉量和饮食影响，能更敏感地反映轻度至中度的肾功能下降。在评估老年患者或营养不良患者的GFR时，应优先采用基于CystatinC的公式。对称性二甲基精氨酸（SDMA）及硫酸吲哚酚（IS）：作为尿毒症毒素的代表，其在体内的蓄积水平与心血管事件及认知功能下降密切相关。未来有望将其作为常规检测指标，当这些标志物达到危险阈值时，作为启动透析的补充指征。2.影像学评估技术的精准化生物电阻抗分析（BIA）：传统的容量评估依赖体重和水肿体征，存在滞后性。BIA技术可量化细胞外液/细胞内液比值（ECW/ICW），精准识别隐性容量超负荷。当BIA提示持续存在ECW过度增加，即便无明显水肿，也应警惕内环境失代偿，考虑透析干预。心脏超声与心肌标志物：定期监测BNP/NT-proBNP及心脏结构变化（如左室射血分数LVEF、左室质量指数LVMI），若提示进行性心脏扩大或心功能不全，是启动透析的强有力佐证。3.人工智能与大数据决策模型依托真实世界数据建立的AI预测模型正在逐步应用于临床。通过输入患者的临床指标、实验室数据、用药史等，模型可动态预测患者未来3-6个月内发生严重尿毒症并发症的风险概率。当模型预测风险超过设定阈值时，系统可预警临床医生提前进行透析通路准备及启动时机规划。七、中国专家共识核心推荐意见总结表为便于临床实施操作，本共识将核心要点提炼为以下结构化推荐意见。评估维度临床核心指标与判定标准推荐意见与透析模式选择eGFR阈值eGFR<5-10ml/(min·1.73m²)若无症状，严密监测；若出现任何尿毒症相关并发症，强烈建议启动透析。容量负荷利尿剂抵抗的肺水肿、充血性心衰、严重外周水肿或浆膜腔积液立即启动透析。若血流动力学不稳定，首选PD或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。电解质与酸碱顽固性高钾血症（K+>6.5mmol/L）；严重代谢性酸中毒（HCO3-<15mmol/L）紧急干预。首选HD快速清除，后转为常规维持性透析，并评估调整药物方案。营养状态顽固性恶心呕吐致进食严重受限；血清白蛋白<30g/L且呈下降趋势；SGA评分为重度营养不良排除其他原因后，建议启动透析。早期可考虑增量PD以改善食欲及营养摄入。神经系统尿毒症脑病、认知功能急剧下降、扑翼样震颤紧急启动HD。需注意防范透析失衡综合征，首剂透析应低效、短时。糖尿病肾病eGFR<10-15ml/(min·1.73m²)，且伴有容量或营养恶化趋势透析指征适当放宽，建议提早建立血管通路或准备PD置管，不宜过度延迟。老年衰弱人群Fried衰弱评分>3分；合并多种严重终末期疾病建议进行医患共同决策（SDM）。不推荐激进透析，优先考虑姑息性PD或保守治疗。儿童患者出现生长停滞、难治性贫血、肾性骨营养不良首选PD，尽早启动以保障正常的生长发育及心理社会化进程。八、结语与未来展望终末期肾病透析时机的抉择是一项复杂的临床决策艺术，它不仅基于严谨的医学证据，更需融入