谢海宝主任骨质疏松症的诊断和治疗

临床诊疗培训骨质疏松症的诊断和治疗谢海宝主任汇报时间：2026课程导览全课四章·循诊疗路径依次展开01疾病

认知

与筛查高危人群识别与流行病学02诊断

与风险评估DXA金标准与FRAX分层03基础

治疗

与防跌倒钙、维生素D与运动处方04药物

干预与长期管理抗骨吸收与促骨形成药物01第一章疾病认知与筛查早筛查、早诊断、早干预疾病概述认识骨质疏松：沉默的骨骼杀手病理本质骨吸收长期超过骨形成，骨微结构破坏，骨脆性增加。1动态平衡维持骨强度——成骨细胞形成新骨，破骨细胞吸收旧骨。2平衡被打破后，骨骼从致密走向疏松，轻微外力即可折断。3早期毫无症状，多数患者直到骨折后才确诊，故称“沉默的杀手”。临床定位WHO将其与以下两种疾病并列为影响中老年健康的三大慢病：骨质疏松症糖尿病心血管疾病最严重后果20%死亡率髋部骨折后1年内，死亡率高达20%。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任04/25流行病学现状我国患病率与骨折负担持续攀升患病率随年龄陡增19.2%50岁以上人群患病率女女性32.1%男男性6.9%65岁以上患病率32.0%女女性高达51.6%男男性10.7%低骨量“后备军”庞大9000万全国患病人数，女性约占

7000万50岁以上低骨量率46.4%近半数中老年人骨量不足，未来骨折负担将持续上升。骨折与检测的剪刀差233万次2010年骨折次数599万次2050年预计相关医疗支出突破1700亿元骨密度检测率不足

30%，大量患者骨折前从未接受骨健康评估数据来源：《原发性骨质疏松症诊疗指南》·骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任05/25危险因素危险因素分两类：不可控与可控不可控因素锁定高危人群1年龄增长2女性绝经3母系脆性骨折家族史4亚洲种族5身材瘦小（BMI<18.5）性别与年龄是最大独立危险因素——绝经后雌激素急剧下降，是骨丢失加速的核心原因。可控因素干预重点营养膳食钙

<500mg/日维生素D缺乏（25羟维生素D<20ng/ml）蛋白质不足或过量高钠过量咖啡因生活方式久坐缺乏日照吸烟过量饮酒体重过低疾病与药物糖皮质激素（泼尼松等效

≥5mg/日、持续>3个月）抗癫痫药质子泵抑制剂芳香化酶抑制剂问一句用药史，可能就找到一个可逆的危险因素。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任06/25筛查与转诊高危人群识别与基层初筛工具优先筛查五类人群

SCREENINGPOPULATION165岁以上女性、70岁以上男性250–64岁且存在一项及以上危险因素3既往发生过脆性骨折4骨量减少、需评估进展风险5正在治疗、需监测疗效两种基层初筛工具

SCREENINGTOOLSIOF一分钟测试约

19题，任一题答"是"即提示高风险OSTA自测仅需年龄与体重，高风险者转诊骨密度检测初筛阳性不等于确诊必须进入

DXA确认

环节，避免"只筛不管"骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任07/2502第二章诊断与风险评估DXA定诊断，FRAX定干预诊断方法与标准DXA骨密度检测是诊断金标准01金标准地位双能X线吸收法（DXA）是国际公认诊断骨质疏松症的金标准，结果以

T值

表示——患者骨密度与同种族同性别健康青年峰值骨密度相差的标准差数。02规范测量部位腰椎1至4（L1-L4）骨折预测价值最高左侧股骨近端股骨颈、全髋髋部或脊柱已行手术内置物者，可选非优势侧桡骨远端1/3

替代。03检查优势无痛快捷辐射剂量极低适合常规筛查与疗效监测。04QCT的定位可测体积骨密度、区分松质骨与皮质骨，在腰椎退行性病变明显、DXA受骨质增生干扰时作补充，但不能单独作为诊断依据。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任09/25诊断标准T值四级分级锁定诊断结论分级T值范围临床判断骨量正常≥-1.0无需干预骨量减少-2.5~-1.0低骨量，干预黄金窗口骨质疏松症≤-2.5确诊严重骨质疏松症≤-2.5+脆性骨折最重一级骨量减少不是“没事”这是身体的黄牌警告，骨折风险已开始上升。应积极启动生活方式与营养干预定期复查骨密度T值越低，骨折风险越高诊断分级直接决定后续治疗强度与药物选择。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任10/25诊断要点脆性骨折可直接诊断骨质疏松核心规则：轻微外力下发生的骨折即为脆性骨折，无论骨密度结果如何，均可直接诊断骨质疏松，无需依赖T值门槛。常见部位1椎体2髋部3前臂远端4肱骨近端扩展诊断标准髋部骨折无论骨密度结果，均可独立诊断骨量减少T值

-1.0至-2.4，合并椎体、肱骨近端、骨盆或部分腕部骨折：同样可诊断临床意义骨折史是最高等级的骨折风险信号——一次骨折后二次骨折风险显著增加，必须立即启动规范治疗，而非继续观望骨密度。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任11/25诊断与鉴别辅助检查支撑鉴别与分型骨代谢标志物骨形成看骨钙素，骨吸收看

β-CTX，二者反映骨转换速率，辅助判断骨丢失快慢并指导用药选择。常规生化排查血钙、血磷、25羟维生素D、甲状旁腺激素应常规评估，排查甲旁亢、维生素D缺乏等继发因素。鉴别诊断重点排除多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移、骨软化症及甲亢。继发性骨质疏松病因明确，纠正原发病后骨量流失可明显改善，治疗逻辑与原发性迥然不同。影像辅助X线观察椎体压缩与骨小梁稀疏；MRI明确隐匿性椎体骨折、排除病理性骨折。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任12/25风险评估与治疗决策FRAX量化十年骨折风险指导干预1适用对象40–90岁、骨量减少但尚未确诊者。已确诊骨质疏松或已发生脆性骨折者，应立即治疗，无需再评。2评估参数年龄性别体重指数既往骨折史父母髋部骨折史吸烟糖皮质激素使用类风湿关节炎继发因素结合股骨颈骨密度版本主要骨折概率髋部骨折概率传统参考≥

20%≥

3%2026本土化校准本土化≥

7.5%≥

2.5%3干预阈值FRAX未纳入跌倒风险，结果需结合临床综合判断。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任13/2503第三章基础治疗与防跌倒钙与维生素D是基石，防跌倒是底线治疗与干预钙剂补充：足量分次与膳食优先1000–1200毫克元素钙·每日目标膳食优先牛奶酸奶豆制品深绿色蔬菜膳食不足部分，钙剂补足补充技巧1单次≤500毫克，分次服用吸收更佳2碳酸钙餐后服，枸橼酸钙适合胃酸缺乏者3必须与维生素D

联合，否则吸收效率大打折扣两个误区误区一：喝骨头汤补钙200克猪骨熬汤含钙仅约

4毫克，远不足一杯牛奶误区二：补钙会得肾结石规范补钙+足量饮水不增加肾结石风险，反有助于降低风险；但每日总钙超

2000毫克可能增加结石与心血管风险，避免盲目加量骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任15/25治疗管理维生素D达标是疗效前提维生素D是钙沉积入骨的「搬运工」——缺乏时，补进去的钙难以被骨骼利用。常规补充剂量

每日

800–1200

国际单位目标

血清25羟维生素D≥30ng/ml低于30ng/ml→先行冲击每日

6000

国际单位，或每周

5万

国际单位，连续

4周达标后

转维持剂量日晒与补充剂每周数日、每次

15–30分钟，暴露手臂与腿部，不隔玻璃、不涂防晒老年女性皮肤合成能力下降，单纯日晒往往不够，需依靠补充剂肝肾功能不全选用活性维生素D：骨化三醇、阿法骨化醇常规监测血钙，防止高钙血症骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任16/25非药物干预运动处方：负重刺激与平衡训练三类训练·各有分工负重有氧快走、太极拳、八段锦·每周

3至5次，每次约

30分钟中等强度抗阻训练弹力带、哑铃、靠墙静蹲·每周

2至3次，增强肌肉对骨骼的保护平衡训练单腿站立、太极招式·直接降低跌倒风险必须纠正的误区“静养防骨折”——卧床

1周

的骨量流失≈自然流失

1年高危患者的动作红线已确诊骨质疏松或骨量极低者，避免跳绳、冲刺跑、仰卧起坐等过度弯腰与高冲击动作，以防椎体压缩性骨折。运动强度以不引发疼痛为宜，循序渐进。核心逻辑：让骨骼承受适当负荷，刺激骨形成骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任17/25综合管理防跌倒：居家环境改造不容忽视跌倒是骨质疏松患者骨折的最直接诱因，防跌倒管理应贯穿治疗全程。居家改造1地面保持干燥，清除走道障碍物2浴室铺设防滑垫并加装扶手3马桶扶手距地面

65–75厘米4夜间走廊与卫生间设感应夜灯，选

2700K

暖光起身-行走测试1适用对象：70岁以上老人2完成时间超过12秒→跌倒高风险3需进一步评估视力、认知与步态，联合平衡训练干预用药排查关注镇静催眠药、降压药引起的体位性低血压必要时与相关专科协同调整防跌倒，是骨质疏松管理的第一道防线骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任18/2504第四章药物干预与长期管理分层选药，序贯管理治疗策略药物治疗启动指征与总体策略启动指征满足其一即启动1T值≤-2.5低骨量人群的明确诊断切点2已发生脆性骨折无论骨密度结果如何3骨量减少且FRAX达标10年主要骨折风险≥20%

或髋部骨折风险≥3%本土化参考

7.5%

与

2.5%治疗原则钙与维生素D是基础，但单纯补充无法有效降低已确诊患者的骨折风险，必须加用抗骨吸收或促骨形成药物。按风险分层选药高危优先

双膦酸盐类极高危地舒单抗、特立帕肽

或

罗莫索单抗多发椎体骨折或一线不耐受者治疗前评估肾功能、血钙与心血管风险，个体化制定方案。骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任·参考《原发性骨质疏松症诊疗指南》20/25药物治疗双膦酸盐类：一线抗骨吸收药物疗效证据充分40%~70%椎体骨折风险降低20%~50%髋部骨折风险降低代表药物与用法阿仑膦酸钠·利塞膦酸钠清晨空腹整片吞服，服药后保持上半身直立至少30分钟唑来膦酸每年静脉滴注一次，依从性更佳；部分患者出现一过性流感样症状用药安全底线1肌酐清除率低于每分钟35毫升者禁用，用药前须评估肾功能2用药前须纠正低钙血症3长期使用警惕颌骨坏死与非典型股骨骨折，出现大腿疼痛、颌部不适应及时排查骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任21/25药物治疗·骨吸收抑制剂地舒单抗：强效与肾安全兼顾机制与用法RANKL抑制剂，阻断破骨细胞形成与活化。60毫克

每6个月皮下注射一次肾安全优势肾功能不全及肝功能不全者无需调整剂量，适合无法耐受双膦酸盐或存在肾损害的患者。停药硬要求不可随意停药——停药后骨密度可能快速回落、椎体骨折风险反弹。必须提前规划序贯治疗，转为双膦酸盐或其他抗骨吸收药物衔接。需拔牙等口腔操作时，应评估颌骨坏死风险并合理安排时机。重度肾损害及透析患者低钙血症风险升高，须强化钙与维生素D补充并定期监测血钙。警惕低钙血症骨质疏松症的诊断和治疗·谢海宝主任22/25药物治疗·促骨形成药促骨形成药物：特立帕肽与罗莫索单抗适用对象骨折风险极高、多发椎体骨折或一线治疗效果不佳者共同边界均适用肾功能不全；肝功能不全数据有限，需慎用骨质疏松症的诊断和治疗·谢海