围手术期血栓预防护理指南（2025版）

围手术期血栓预防护理指南（2025版）静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是围手术期常见的并发症之一，也是导致患者非预期死亡的重要原因。随着外科技术的发展和加速康复外科（ERAS）理念的普及，围手术期VTE的预防护理已成为保障患者安全的核心环节。本指南旨在为临床护理人员提供一套科学、规范、可操作的VTE预防护理方案，以降低围手术期VTE的发生率，改善患者预后。一、围手术期VTE风险评估与分层管理风险评估是实施预防措施的前提。护理人员应作为评估的第一责任人，在患者入院后、手术前、病情变化及手术后动态进行VTE风险和出血风险评估。1.风险评估工具的选择与应用目前临床常用的评估工具主要包括Caprini血栓风险评分、Padua预测评分等。对于外科手术患者，推荐使用Caprini评分模型。该模型涵盖了患者年龄、BMI、手术类型、实验室指标等近40个风险因素。评估时机：入院时：对所有住院患者进行初次筛查，识别高风险人群。术前：结合手术方案、麻醉方式再次评估，确定术中及术后即刻的预防策略。术后：根据手术出血情况、卧床时间及活动能力，进行动态复评，建议术后24小时内、每天或病情变化时随时评估。出院前：评估出院后是否需要延长血栓预防。风险分层标准：根据Caprini评分结果，将患者分为不同风险等级，并据此制定相应的预防措施。风险等级Caprini评分VTE发生风险建议预防策略低风险0-1分<0.5%早期活动，基础预防中风险2分1.5%-3.0%基础预防+物理预防高风险3-4分3.0%-6.0%基础预防+物理预防+药物预防（若无出血高风险）极高风险≥5分>6.0%基础预防+物理预防+药物预防（强烈推荐），考虑延长预防2.出血风险评估在使用药物预防前，必须评估出血风险。评估内容包括凝血功能、血小板计数、既往出血史、是否合并活动性溃疡、近期脑卒中病史等。对于出血高风险患者，应优先采取物理预防，待出血风险降低后再启动药物预防。二、基础预防护理措施基础预防是VTE预防的基石，适用于所有患者，且贯穿于围手术期全程。1.早期活动与康复训练早期活动是促进静脉回流最有效的方法。护理人员应根据患者的耐受力制定个性化的活动计划。床上活动：对于术后卧床患者，应指导其定时变换体位，避免长时间保持同一姿势。特别强调踝泵运动（踝关节屈伸和环绕运动），频率建议为每小时5-10分钟，每组20-30次，以促进小腿肌肉泵收缩。离床活动：在病情允许的情况下，鼓励并协助患者尽早下床活动。一般术后第1天即可在搀扶下床边站立或缓慢行走，随后逐步增加活动量和活动时间。对于骨科大手术患者，应根据手术医生的医嘱和假体稳定性决定负重程度。体位管理：卧床休息时，适当抬高下肢20°-30°（高于心脏水平，但避免过度屈曲膝关节），以利于静脉回流。严禁在膝下垫枕或过度屈髋，以免阻碍静脉回流。2.静脉血管保护静脉血管损伤是血栓形成的Virchow三角要素之一。护理人员在操作过程中应最大程度减少对血管内皮的损伤。穿刺部位选择：尽量避免选择下肢静脉进行穿刺，特别是下肢患侧静脉。成人建议首选上肢静脉，避免反复穿刺同一部位。穿刺工具选择：对于需要长期输液或输注刺激性药物的患者，推荐使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或中心静脉导管（CVC），以减少外周静脉炎的发生。导管维护：每日评估导管的必要性，尽早拔除不必要的静脉导管。观察穿刺点有无红肿、渗出，发现静脉炎迹象及时处理（如硫酸镁湿敷、多磺酸粘多糖乳膏外涂）。3.液体管理与饮食指导补液治疗：在心肾功能允许的情况下，鼓励患者适当增加饮水，或在医嘱下增加静脉补液量，以降低血液粘稠度。避免因限制液体入量过度导致的血液浓缩。饮食调整：指导患者进食低脂、高纤维、清淡易消化的食物，保持大便通畅。避免高胆固醇饮食，多吃富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，以改善血管弹性。对于便秘患者，必要时给予缓泻剂，防止因腹压增高影响下肢静脉回流。三、物理预防的规范化操作物理预防利用机械原理促进静脉回流，主要用于出血高风险患者或作为药物预防的辅助手段。主要包括间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）和足底静脉泵（VFP）。1.间歇充气加压装置（IPC）的使用IPC通过周期性充气压迫下肢，模拟肌肉泵功能。适应症与禁忌症：适应症：VTE中高危患者，尤其是有高出血风险无法使用抗凝药物者。禁忌症：下肢深静脉血栓已形成、急性下肢动脉栓塞性疾病、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽、近期植皮）、严重充血性心力衰竭（因静脉回流增加可能加重心脏负担）。操作规范：使用前测量下肢周径，选择合适尺寸的袖套。患者取平卧位或下肢抬高位，将袖套包裹于下肢，确保松紧适宜，以能伸进一指为宜。检查管路连接，开启电源，设定压力参数（通常推荐40-50mmHg）和充气间隔时间。观察肢体末梢循环及皮温颜色，倾听患者主诉。建议每天使用时间至少18-20小时，除非下床活动或检查。注意事项：避免袖套折叠或受压，定期检查皮肤完整性，防止压力性损伤。2.梯度压力弹力袜（GCS）的使用GCS通过从脚踝到大腿递减的压力梯度促进静脉回流。类型选择：根据手术部位和风险范围选择膝长型（大腿中下）或腿长型（至腹股沟）。对于盆腔、髋部手术，建议首选腿长型；对于膝关节以下手术或活动不便者，可选膝长型。穿戴流程：测量患者腿围（踝部最细处、腓肠肌最粗处、大腿根部），根据厂家提供的数据表选择合适规格。最佳穿戴时间为晨起起床前或平卧抬高下肢时，此时静脉淤血最少。一手伸入袜筒捏住足跟部，另一手拉住袜筒上缘，顺势将袜子翻过来，使袜子内面朝外。将脚伸入袜筒，以拇指为引导，将袜子拉向脚跟，确保足跟位置正确。依次将袜子向上拉过脚踝、小腿、膝盖（如是膝长型）或大腿（如是腿长型），确保平整无褶皱。护理要点：每日至少2次脱下弹力袜检查皮肤完整性，观察有无红肿、破损、压痕。保持弹力袜清洁干燥，建议温水手洗，自然晾干，勿暴晒或烘热。若发现弹力袜松弛、下滑或失去弹性（通常使用3-6个月），应及时更换。物理预防方式对比表特性/项目间歇充气加压装置(IPC)梯度压力弹力袜(GCS)足底静脉泵(VFP)作用原理间歇性空气压迫，模拟行走持续性梯度压力快速冲击足底静脉丛主要优势主动加速回流，效果确切穿戴方便，可24小时持续作用体积小，不限制下肢活动局限性需电源，限制下床活动测量要求高，患者依从性差异大仅作用于足底，对大腿效果较弱适用场景术后卧床期，高出血风险围手术期全程，特别是离床活动时无法使用IPC或GCS时的补充四、药物预防的临床应用与护理监测药物预防是VTE预防的核心措施，主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班）等。1.药物选择原则普外科手术：首选低分子肝素（LMWH）。骨科大手术（髋/膝关节置换）：首选LMWH、磺达肝癸钠或口服Xa因子抑制剂（利伐沙班等）。恶性肿瘤手术：推荐LMWH，且建议延长预防时间至术后28天。严重肾功能不全：首选普通肝素（UFH），因为LMWH和部分口服药经肾脏排泄。2.给药时机与护理配合给药时机：关键在于平衡抗凝效果与出血风险。一般建议LMWH在术前12小时或术后12-24小时给药（视具体药物特性和手术出血风险而定）。对于高出血风险手术，通常在术后24-48小时确认止血后开始给药。注射护理规范（以皮下注射LMWH为例）：部位选择：腹部是首选部位，避开脐周2cm范围内。应规律轮换注射部位（左右交替，上下交替），两次注射点间距应>2cm。体位：患者取屈膝卧位或坐位，放松腹部肌肉。排气：注射器内若有气泡，无需排气，将气泡弹至针头端，利用气泡将药液完全推入皮下，确保剂量准确并减少药液溢出刺激皮肤。进针角度：捏起皮肤形成皱褶，垂直进针（根据针头长度和患者皮下脂肪厚度决定，一般垂直进针可减少肌层注射风险）。推注与拔针：缓慢推注药液（建议10-15秒），推注过程中保持皮肤皱褶不松开。推注完毕后停留10秒，然后垂直拔针，松开皱褶。按压：勿揉搓注射部位，按压时间建议3-5分钟，力度以皮肤下陷1cm为宜。如出现皮下淤血，可局部冷敷后改用热敷或使用多磺酸粘多糖乳膏。3.疗效与不良反应监测出血监测：密切观察患者有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑、血尿、黑便等症状；观察手术切口敷料有无渗血增多；监测引流液的颜色、性质和量。若引流量明显增多或呈鲜红色，应立即报告医生，暂停抗凝药物。血小板监测：使用肝素类药物期间，需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。通常在用药后第3-5天及第7-10天复查血小板计数。若血小板计数较基础值下降50%以上或绝对值<80×10^9/L，应停药并排查。其他监测：观察有无过敏反应（皮疹、发热），监测肾功能、肝功能指标。五、围手术期特殊情境管理1.合并硬膜外麻醉或椎管内穿刺的护理对于接受硬膜外麻醉或椎管内镇痛（PCEA）的患者，药物预防需格外谨慎，以防止椎管内血肿导致截瘫。穿刺前：若患者已使用抗凝药物，需停药并监测凝血指标恢复正常后方可穿刺。拔管前：建议在最后一次给予抗凝药物12-24小时后再拔除硬膜外导管。拔管后：拔管后需监测至少2-4小时，确认无活动性出血后，方可给予下一剂抗凝药物。神经功能观察：术后每2-4小时评估双下肢感觉、运动功能，一旦发现进行性加重的背痛、下肢无力或麻木，应立即报告医生，紧急行影像学检查排除椎管内血肿。2.肥胖患者的护理BMI≥30kg/m²的肥胖患者是VTE的极高危人群，且常规剂量的抗凝药物可能效果不足。药物剂量调整：建议根据体重调整LMWH剂量（如依诺肝钠0.5mg/kg，部分极高危者可使用0.4mg/kgbid）。严格遵照医嘱执行，不可机械执行常规剂量。物理预防挑战：肥胖患者下肢周径大，常规尺寸的IPC袖套和GCS可能无法达到有效压力。应选购特大号医疗级弹力袜，或使用加宽型IPC袖套。静脉穿刺困难：肥胖患者静脉穿刺难度大，建议由高年资护士操作，必要时在超声引导下进行深静脉置管，避免反复穿刺导致静脉壁损伤。3.老年患者的护理老年人血管弹性差，常合并多种基础疾病，且出血与血栓风险并存。肾功能评估：老年人肾功能生理性减退，使用经肾脏排泄的抗凝药时需根据肌酐清除率调整剂量，避免蓄积导致出血。防跌倒：老年人使用抗凝药后跌倒风险增加，且一旦跌倒易发生严重出血（如颅内出血）。护理人员需加强环境安全宣教，床栏保护，实施防跌倒措施。皮肤护理：老年人皮肤菲薄，使用物理预防装置时更易发生压力性损伤，需增加检查频次，并在袖带接触面垫柔软棉垫保护。六、并发症的监测与应急处理尽管采取了预防措施，仍有可能发生VTE。护士必须具备敏锐的观察力，以便早期发现、早期处理。1.深静脉血栓（DVT）的观察与护理典型症状：突发的单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张、足背动脉搏动减弱或消失。测量双侧小腿周径，若相差>1cm具有临床意义。确认禁忌：若高度怀疑DVT，严禁对患肢进行按摩、热敷或剧烈运动，以防止血栓脱落。制动与处理：立即嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢20°-30°（高于心脏水平，禁止过度屈膝），制动。通知医生，急查D-二聚体及下肢静脉加压超声（CUS）。确诊后遵医嘱启动溶栓或抗凝治疗。2.肺栓塞（PTE）的识别与急救PTE是围手术期最凶险的急症，多为DVT血栓脱落所致。“沉默型”症状：小面积栓塞可仅表现为不明原因的心悸、气促。典型症状（大面积栓塞）：突发呼吸困难、胸痛、咯血（三联征）、晕厥、濒死感、冷汗、血压下降甚至休克。急救流程：1.立即抢救：一旦怀疑大面积PTE，立即呼叫医生，同时建立双静脉通道。2.体位管理：协助患者取中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量，保证脑部供血。3.高流量吸氧：给予高流量氧气吸入（4-6L/min），维持血氧饱和度>90%，必要时配合医生进行气管插管或呼吸机辅助呼吸。4.生命体征监测：持续心电监护，严密监测血压、心率、血氧饱和度及呼吸频率变化。5.溶栓/抗凝配合：遵医嘱迅速给予溶栓或抗凝药物。使用溶栓药期间需严密监测出血倾向（如牙龈、伤口、穿刺点）。6.心理支持：此时患者极度恐惧，护理人员应陪伴在旁，给予语言安慰，稳定患者情绪。3.出血并发症的护理抗凝治疗的主要副作用是出血。轻微出血：如牙龈出血、皮肤小瘀斑，一般无需停药，可局部压迫止血。中度出血：如肉眼血尿、黑便、鼻衄，需报告医生，可能需要调整剂量或暂停用药。严重出血：如颅内出血、消化道大出血，立即停药，遵医嘱给予拮抗剂（如硫酸鱼精蛋白拮抗肝素，维生素K拮抗华法林，新鲜冰冻血浆等补充凝血因子），积极抗休克治疗。七、出院后延续性护理与健康教育随着ERAS的发展，住院时间缩短，出院后的VTE预防同样重要，特别是对于接受肿瘤手术或骨科大手术的患者。1.健康教育内容疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解VTE的危害、成因及预防的重要性，提高其依从性。用药指导：详细讲解出院带药的名称、剂量、用法、频次及疗程。强调按时服药的重要性，不可随意漏服或自行停药。若漏服，应咨询医生或药师如何补服。指导患者自我观察出血征象（如刷牙出血、皮肤淤青、黑便等），告知出现异常应及时就医。