肛瘘肛周脓肿诊治中国专家共识（2025版）

肛瘘肛周脓肿诊治中国专家共识（2025版）流行病学与疾病负担肛瘘与肛周脓肿是肛肠外科临床中极为常见的感染性疾病，两者实质上是同一病理过程的不同阶段。肛周脓肿通常被视为急性期表现，而肛瘘则为慢性期结果。据流行病学调查显示，该类疾病在普通人群中的发病率约为万分之十至二十，且发病高峰集中在20至40岁的青壮年男性，男女比例约为4:1至6:1。这主要与男性皮脂腺分泌旺盛、肛腺组织发育复杂以及激素水平差异有关。近年来，随着生活方式的改变（如久坐、饮食辛辣、饮酒过度）以及糖尿病等基础疾病发病率的上升，肛周脓肿与复杂性肛瘘的发病率呈现出逐年上升的趋势。这不仅严重影响患者的身心健康和生活质量，若诊治不当，还可能导致肛门功能损伤、感染扩散甚至全身脓毒血症等严重后果。因此，制定一套科学、规范、循证且具有临床指导意义的专家共识，对于提升我国在该领域的诊治水平至关重要。病理生理学与发病机制本病的核心发病机制仍以“肛腺感染学说”为主流观点。肛腺位于肛门括约肌间隙内，开口于肛隐窝。当由于腹泻、便秘、肛窦损伤或免疫力下降等原因导致肛隐窝阻塞并引发感染时，炎症会通过肛腺导管蔓延至内外括约肌间隙，形成肛周间隙的脓肿。随着脓肿的张力增加，脓液向周围组织扩散，穿破皮肤或肠壁形成瘘管。此外，部分特殊类型的肛周脓肿（如肛提肌上脓肿）和肛瘘（如克罗恩病相关肛瘘）还涉及免疫反应、分子生物学机制的改变。例如，在复杂性肛瘘患者中，存在促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）的高表达，这与感染的持续存在和瘘管的难以愈合密切相关。病理学上，肛瘘通常由内口、瘘管、外口及支管组成。内口多位于齿状线附近的肛隐窝，外口位于肛周皮肤。根据瘘管与括约肌的关系，可将其分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型，这一分类（Parks分类法）对于手术方式的选择具有重要的指导意义。诊断与评估体系准确的诊断是制定治疗方案的前提，必须结合病史、体格检查及辅助检查进行综合评估。临床表现肛周脓肿的典型症状为肛门周围的持续性剧烈疼痛，在咳嗽、排便或坐位时加剧，常伴有发热、寒战等全身症状。局部检查可见肛周皮肤红肿、硬结、压痛明显，甚至出现波动感。若是深部脓肿（如骨盆直肠间隙脓肿），局部症状可能不明显，但会阴部坠胀感、排便困难和全身中毒症状较重。肛瘘则主要表现为肛门周围的外口流脓、流血、瘙痒及疼痛。外口暂时愈合时，脓液积聚可导致局部红肿疼痛，再次破溃后症状缓解，如此反复发作。通过指诊可触及条索状瘘管走行，按压时可见外口有脓液溢出。辅助检查技术随着影像学技术的发展，肛周脓肿和肛瘘的诊断已从单纯的指诊向精准化、可视化方向迈进。检查手段适用范围优势局限性经肛腔内超声(EAUS)诊断肛瘘、括约肌间脓肿分辨率高，能清晰显示括约肌复合体及瘘管与内外括约肌的关系，对内口定位准确对于马蹄形脓肿或高位复杂性肛瘘的显示能力有限，受操作者经验影响大磁共振成像(MRI)复杂性肛瘘、深部脓肿、复发型肛瘘软组织分辨率极佳，三维成像能清晰显示瘘管走行、脓肿范围及与周围器官的关系，是复杂性肛瘘评估的金标准费用较高，检查时间较长，体内有金属植入物者禁忌螺旋CT三维重建骨盆直肠间隙脓肿、深部感染对深部脓肿的定位及范围判断有优势，扫描速度快辐射剂量较大，对瘘管细微结构显示不如MRI瘘管造影简单肛瘘的辅助诊断历史悠久，操作简便假阳性率高，无法清晰显示瘘管与括约肌的关系，目前已较少单独使用亚甲蓝注射试验术中寻找内口操作简单，费用低易污染术野，对细小分支或复杂瘘管显示效果差鉴别诊断在临床诊断中，必须排除特异性感染及相关疾病引起的肛周病变。需重点鉴别的疾病包括：1.克罗恩病肛瘘：常伴有肠道症状（腹痛、腹泻、便血），瘘管多为复杂性，内口形态不规则，病理可见非干酪性肉芽肿。2.结核性肛瘘：病程长，局部疼痛轻微，脓液稀薄如米泔水，常伴有低热、盗汗等全身症状，病理可见干酪样坏死，抗酸染色阳性。3.肛周肿瘤：如肛管直肠癌、基底细胞癌等，肿瘤破溃可形成类似肛瘘的创面，但活检可见癌细胞。治疗策略与方案制定治疗的核心原则是消除感染源、通畅引流、保护肛门括约肌功能以及预防复发。依据疾病的不同阶段（急性脓肿期或慢性瘘管期）采取差异化的治疗策略。肛周脓肿的治疗肛周脓肿一旦确诊，原则上应尽早行手术切开引流。抗生素治疗仅作为辅助手段，主要用于伴有全身感染症状、免疫力低下（如糖尿病、恶性肿瘤）或心脏瓣膜病患者。1.手术时机与方式急性脓肿严禁等待其自溃，以防感染向深部蔓延或引起全身脓毒血症。手术应在局麻、骶麻或全麻下进行，根据脓肿的部位选择不同的切口。浅部脓肿（如肛周皮下脓肿）：采用放射状切口，切开皮肤及皮下组织，伸入手指分离脓腔间隔，彻底排出脓液。术中应仔细探查有无内口，若能准确找到内口且括约肌损伤风险较低，可一期行肛瘘切开术（PrimaryFistulotomy）。深部脓肿（如坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿）：多采用距离肛门较远的弧形或弧形切口，以免损伤括约肌。需置入橡胶管或引流条进行充分引流。对于高位脓肿，一般不建议一期行挂线或切开，以免造成肛门失禁，建议待炎症消退后形成肛瘘再行二期手术。2.术后处理术后需每日换药，确保引流通畅，防止假性愈合。同时，需根据脓液培养药敏结果调整抗生素使用。对于合并糖尿病患者，严格控制血糖是促进愈合的关键。肛瘘的治疗肛瘘的治疗被认为是肛肠外科的难点，尤其是高位复杂性肛瘘。手术仍是治愈肛瘘的唯一手段，但手术方式的选择需在“治愈率”与“肛门功能保全率”之间寻找最佳平衡点。1.手术方式的选择策略手术方式适应症治愈率(参考)肛门功能风险技术要点肛瘘切开术低位单纯性肛瘘90%-95%低彻底切开瘘管壁，刮除坏死组织，敞开创面愈合肛瘘切除术低位直瘘，纤维化严重85%-92%低将瘘管壁全部切除直至健康组织，伤口一期缝合或开放切开挂线疗法高位单纯性或复杂性肛瘘70%-85%中等利用橡皮筋的机械勒割作用，缓慢切开括约肌，防止回缩导致失禁松弛挂线引流术复杂性高位肛瘘，作为辅助-低不紧线，仅作为异物刺激和引流，待瘘管变浅后再行处理括约肌间瘘管结扎术(LIFT)经括约肌型肛瘘60%-75%极低在括约肌间隙游离并结扎瘘管，切断感染源，保留括约肌完整性直肠粘膜推移瓣术高位经括约肌型、直肠阴道瘘50%-70%中等切除内口周围粘膜，向下推移覆盖内口，加强修复生物蛋白胶封堵术支管较少、管腔较细的肛瘘30%-50%极低清创后注入生物胶封闭瘘管，创伤小，但复发率较高肛瘘栓填塞术单纯性肛瘘40%-60%极低使用猪小肠粘膜下组织制备的生物支架材料填塞瘘管视频辅助肛瘘治疗(VAAFT)复杂性肛瘘、复发瘘70%-80%低利用瘘管镜直视下破坏内口、清理瘘管，保留括约肌激光闭合术(FiLaC)括约肌间型、经括约肌型60%-75%低利用激光能量破坏瘘管上皮并使胶原蛋白收缩闭合瘘管2.关键技术细节内口的处理：内口是感染进入肛周组织的门户，准确并彻底处理内口是手术成功的关键。术中可采用Goodsall定律辅助判断内口位置，配合探针、亚甲蓝注射或术中直视观察。切除或烧灼内口周围组织时，应至少包括周围0.5cm的健康粘膜。括约肌保护：对于高位肛瘘，必须切断外括约肌深部或耻骨直肠肌时，应首选挂线疗法。挂线应遵循“紧线适时”的原则，根据组织的弹性程度分次紧线，一般术后5-7天开始紧线，每隔3-5天紧一次，直至脱落。切勿一次性暴力勒割，造成“断端回缩”导致严重的肛门失禁。支管与死腔的处理：复杂性肛瘘常伴有多个支管和死腔。主瘘管通常采用切开或挂线，而对于支管和空腔，可采用搔刮、旷置引流或切开旷置的方式。为了减少手术创伤，可采用“主灶切开，支管对口引流”的方法，即在主灶处切开，支管处做小切口置入引流条贯通引流，保留了括约肌和更多的肛周皮肤。微创技术的应用：近年来，LIFT术、VAAFT术以及激光闭合术等微创技术发展迅速。这些技术的核心优势在于最大程度地保留了肛门括约肌功能，显著降低了术后肛门失禁的风险，尤其适用于年轻、对肛门功能要求高的患者以及经传统手术复发后的患者。然而，这些技术对手术器械和操作者的技术要求较高，且费用相对昂贵，需根据患者经济状况和医院条件合理选择。围手术期管理高质量的围手术期管理是降低并发症、加速康复的重要环节。1.术前准备肠道准备：术前当晚或术晨进行清洁灌肠，排空肠道内容物，以减少术中污染和术后感染风险。抗生素预防：对于复杂性肛瘘或合并免疫缺陷的患者，术前30分钟预防性使用抗生素（通常覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如头孢菌素类联合甲硝唑）。风险评估：全面评估患者的营养状况、凝血功能及心肺功能。纠正营养不良（低蛋白血症）和贫血，控制血糖在8mmol/L以下。2.术后疼痛管理肛门周围神经丰富，术后疼痛剧烈。应建立多模式镇痛方案：药物镇痛：常规使用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为基础镇痛，对于中重度疼痛，联合使用弱阿片类药物。局部处理：采用中药坐浴（如高锰酸钾溶液或复方荆芥熏洗剂）、局部应用利多卡因凝胶或止痛栓剂。微创操作：术中操作轻柔，减少不必要的组织创伤，合理的切口设计也有助于减轻术后张力性疼痛。3.术后创面护理与排便管理便后坐浴：每次排便后使用温水或中药汤剂坐浴，清洁创面，改善局部血液循环。换药技巧：换药是手术的延续。需严格执行无菌操作，确保创面从基底向上生长，防止桥形愈合或假性愈合。对于挂线患者，需注意观察挂线松紧度及组织反应。饮食与排便控制：术后前2-3天可适当控制排便，给予无渣或少渣饮食。之后逐渐增加膳食纤维摄入，保持大便通畅。必要时可口服缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）软化大便，避免干硬粪便擦伤创面。特殊类型肛周脓肿与肛瘘的处理克罗恩病相关肛周病变克罗恩病（CD）合并肛周病变往往病情复杂、复发率高、治疗棘手。治疗原则：优先控制肠道炎症，采用内外科结合的治疗策略。药物治疗：生物制剂（如抗TNF-α单抗）是其治疗的核心，可显著促进瘘管闭合。抗生素（甲硝唑、环丙沙星）和免疫抑制剂（硫唑嘌呤）作为辅助。手术介入：手术指征需严格把握，仅限于脓肿引流和缓解症状，尽量避免破坏性手术。长期挂线引流常用于控制脓毒血症和保护括约肌。结核性肛瘘确诊后需规范的抗结核治疗（HRZE方案），疗程通常为6-12个月。手术仅在抗结核治疗后无效或形成巨大脓肿时考虑，且术后需继续抗结核治疗。直肠阴道瘘多见于产科损伤或手术后修补失败。修补时机应选择在炎症消退后3-6个月。手术方式多采用经阴道或经直肠的推移瓣修补术，必要时联合生物补片加固。术前需排除阴道炎及直肠炎。并发症及其防治出血术后出血多发生在术后24小时内或排便时。原发性出血多为术中止血不彻底，需再次缝扎；继发性出血多因大便干结擦伤创面或感染导致血管破裂。轻者可压迫止血，重者需在麻醉下行缝扎止血。尿潴留由于麻醉副作用、伤口疼痛反射或肛管内敷料填塞过紧，术后易发生尿潴留。治疗包括诱导排尿、热敷下腹部、针灸或导尿。肛门失禁这是肛瘘手术最严重的并发症。发生原因包括括约肌切断过多、挂线过紧或瘢痕挛缩。轻者表现为排气、稀便无法控制，重者表现为成形便失禁。预防重于治疗，术中精细操作、正确识别和保护括约肌是关键。对于已经发生的失禁，需进行盆底肌康复训练，严重者需行括约肌修补或人工括约肌植入。肛管狭窄多见于术后大面积皮肤缺损或瘢痕体质患者。轻者需定期扩肛，重者需行狭窄松解术或皮瓣移植成形术。术后随访与复发预防肛瘘术后的随访时间通常持续至创面完全愈合后3-6个月。复发性肛瘘的处理往往比初次手术更为困难。复发原因分析：内口处理不当、支管遗漏、术后引流不畅、特异性感染未控制以及患者自身免疫力低下是导致复发的主要原因。预防措施：术前精准评估（如MRI）、术中彻底探查、规范换药以及积极治疗基础疾病（如糖尿病、炎症性肠病）是预防复发的关键。复发后的治疗：建议再次行详细的影像学检查（MRI或三维超声），明确复发的原因和瘘管的解剖形态，再制定个性化的手术方案。对于多次手术复发、肛门功能严重受损的患者，可考虑姑息性治疗（如长期带线引流）或转诊至具有修复重建