不孕症病因系统筛查专家共识（2025版）

不孕症病因系统筛查专家共识（2025版）前言不孕症不仅关乎生殖健康，更是涉及夫妻双方身心状态、家庭结构及社会人口发展的重要医学问题。随着生殖医学研究的深入及辅助生殖技术的普及，临床对于不孕症病因的筛查已从传统的“逐步排除法”向“系统化、精准化、多维度”的模式转变。本共识旨在整合国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践现状，规范不孕症病因的筛查流程，提高诊断效率，为临床医生提供具有可操作性的指导建议，从而实现不孕症患者的精准分层管理与个体化治疗。1.不孕症的定义与筛查起点不孕症是指一对配偶暴露于妊娠风险下，未采取任何避孕措施，规律性生活至少12个月而未能获得临床妊娠。对于35岁以上的女性，以及已知存在卵巢储备功能减退、子宫内膜异位症病史、盆腔炎性疾病史或男方已知存在生精功能障碍等高风险因素的人群，筛查时间点应提前至6个月。临床妊娠的判定需基于超声检查确认宫腔内存在孕囊及胎心搏动。筛查的核心目标不仅是明确妊娠失败的原因，更是评估夫妻双方的生育潜力，识别影响辅助生殖技术（ART）成功率的潜在风险因素，并制定针对性的干预策略。筛查应遵循“夫妻同诊、全面评估、由简至繁、无创优先”的原则。2.病史采集与体格检查的核心要素病史采集是病因筛查的基石，其价值不亚于实验室检查。一份详尽的病史应涵盖夫妻双方的既往史、家族史、生活方式及职业暴露情况。2.1女方病史重点在询问月经史时，需重点记录初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量及伴随症状。月经稀发或闭经往往提示排卵障碍，如多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢储备功能减退（DOR）或高泌乳素血症；经期延长、经量增多或痛经则可能与子宫肌瘤、子宫内膜异位症或子宫腺肌病相关。生育史需详细询问既往妊娠次数、结局（足月分娩、早产、流产、异位妊娠）、分娩方式及是否存在产后并发症。手术史及感染史是评估盆腔结构的关键。需重点关注阑尾炎穿孔史、盆腔炎性疾病（PID）史、附件手术史及宫颈锥切史，这些因素与输卵管梗阻及盆腔粘连高度相关。此外，还应询问是否存在自身免疫性疾病史、内分泌疾病史（如甲状腺功能异常、糖尿病）及既往放化疗病史。2.2男方病史重点男方病史需重点关注生长发育史、青春期发育延迟、腮腺炎合并睾丸炎史、生殖系统外伤或手术史（如疝气修补术、精索静脉曲张手术）。职业暴露史（如高温、辐射、重金属、有机溶剂接触）及不良生活习惯（吸烟、酗酒、熬夜、桑拿浴）对精液质量的影响不容忽视。2.3体格检查女方体格检查需注意第二性征发育、多毛、痤疮等高雄激素表现，以及甲状腺肿大等内分泌体征。妇科双合诊或三合诊检查可评估子宫大小、活动度、附件区是否有包块或压痛，触痛结节常提示子宫内膜异位症。男方体格检查重点在于睾丸体积测量（使用Prader睾丸模型或超声测量）、精索静脉曲张的评估及尿道下裂等生殖器畸形的排查。3.女方病因的系统化筛查女方病因筛查主要围绕排卵功能、输卵管通畅度、子宫解剖结构、盆腔环境及卵巢储备功能五个维度展开。3.1排卵功能评估排卵障碍是女方不孕症的主要病因之一，约占25%-35%。筛查首选基础体温测定（BBT）作为一种简易的初筛手段，但因其受睡眠、情绪等因素干扰较大，不作为确诊依据。金标准检查方案包括：超声监测卵泡发育：经阴道超声能够直观观察卵泡生长、成熟及排卵过程，同时评估子宫内膜厚度与形态。建议自然周期或促排卵周期于月经周期第10-12天开始监测，根据卵泡大小调整监测频率。性激素检测：建议在月经周期第2-4天（早卵泡期）检测基础性激素六项（FSH、LH、E2、P、T、PRL），重点关注FSH/LH比值及雄激素水平。对于月经稀发者，可随时进行激素检测或使用黄体酮撤退性出血后检测。孕酮水平测定：在下次月经前7天或排卵后5-7天测定血清孕酮水平，若孕酮值≥10ng/mL（或31.8nmol/L）提示有排卵。3.2输卵管通畅度评估输卵管因素约占女方不孕症的30%-40。筛查应兼顾诊断的准确性与安全性。目前临床上常用的检查方法包括输卵管通液术（HSG）、子宫输卵管超声造影（HyCoSy）及腹腔镜下输卵管通液术。子宫输卵管造影（HSG）：仍是一线筛查方法。它不仅能判断输卵管是否通畅，还能显示输卵管形态、走行及盆腔弥散情况，对输卵管近端梗阻的诊断价值较高。推荐在月经干净后3-7天禁欲状态下进行。子宫输卵管超声造影（HyCoSy）：作为一种无辐射检查，近年应用日益广泛。尤其对于HSG提示可疑阻塞或碘造影剂过敏者，HyCoSy提供了良好的替代方案。三维/四维超声技术的应用显著提升了诊断的准确性。腹腔镜检查：属于有创检查，不作为首选。但若同时存在疑似子宫内膜异位症或盆腔粘连，腹腔镜既是检查手段也是治疗手段。3.3宫腔与盆腔环境评估宫腔异常如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连及纵隔子宫等会干扰胚胎着床。经阴道二维/三维超声是首选筛查手段，但对于超声提示异常或不明原因反复种植失败（RIF）患者，宫腔镜检查是确诊的金标准。宫腔镜不仅能直视宫腔形态，还能在直视下进行病灶切除及粘连分离。慢性子宫内膜炎（CE）在不孕症患者中并不少见，其诊断主要依赖于宫腔镜下“草莓征”表现及内膜组织中CD138+浆细胞密度检测。建议对反复流产、RIF及输卵管积水患者进行常规筛查。3.4卵巢储备功能评估卵巢储备功能是反映女性生育潜能的重要指标。筛查指标主要包括抗苗勒管激素（AMH）、基础窦卵泡计数（AFC）及基础FSH。AMH：不受月经周期影响，可在任意时间检测，是评估卵巢储备最敏感、最稳定的指标。低AMH水平提示卵巢储备减退（DOR），需关注卵巢反应性；过高AMH则需警惕PCOS可能。AFC：在月经周期第2-4天通过阴道超声计数直径2-10mm的窦卵泡数。AFC<5-7个通常提示DOR。基础FSH：连续两次月经周期基础FSH≥10IU/L提示卵巢功能可能开始下降。表：卵巢储备功能评估参考标准指标正常范围卵巢储备减退(DOR)多囊卵巢综合征(PCOS)倾向AMH(ng/mL)1.0-4.0<1.0>4.0-5.0AFC(个)5-15<5>12(单侧)基础FSH(IU/L)<10≥10(尤其是伴E2升高)通常正常或偏低4.男方病因的系统化筛查男方因素约占不孕病因的40%-50%，且绝大多数为少弱畸形精子症或无精子症。男方筛查以精液分析为核心，辅以生殖系统超声及性激素检测。4.1精液分析标准化精液分析是评估男方生育力的最基本且最重要的检查。必须严格遵循世界卫生组织（WHO）发布的《人类精液检查与处理实验室手册》（最新版）标准进行操作与解读。检查前需禁欲2-7天，建议进行2-3次精液分析以排除标本采集误差及生理波动。关键参数包括：精液量：≥1.5mL。pH值：≥7.2。精子浓度：≥15×10⁶/mL。前向运动精子（PR）：≥32%。总活力（PR+NP）：≥40%。正常形态率：≥4%（严格标准）。除常规参数外，精子DNA碎片率（DFI）是评估精子遗传完整性的重要指标。对于不明原因不孕、反复流产及IVF/ICSI反复失败者，强烈建议检测DFI。DFI>25%-30%将显著降低自然妊娠率及辅助生殖成功率。4.2生殖系统超声检查经阴囊及直肠超声检查能够发现体格检查难以察觉的病变。重点检查睾丸回声、附睾结构、精索静脉直径（平卧位及Valsalva动作后）以及射精管囊肿、精囊腺缺如等先天发育异常。精索静脉曲张是导致男性不育最常见的可治疗原因，超声可评估其反流程度及睾丸萎缩情况。4.3性激素与遗传学筛查对于精子浓度严重低下（<5×10⁶/mL）或无精子症患者，需进行血清性激素检测（FSH、LH、T、PRL、E2）。高FSH提示原发性睾丸生精衰竭；正常或低FSH提示下丘脑或垂体功能低下或梗阻性无精子症。遗传学筛查是男方病因筛查不可或缺的一环，特别是对于拟行单精子卵胞浆内注射（ICSI）治疗的患者。染色体核型分析：无精子症及严重少精子症患者中克氏综合征（47,XXY）及其他染色体结构异常发生率显著增高。Y染色体微缺失检测：AZF区域微缺失是导致生精障碍的重要遗传学原因。若存在AZFc区缺失，可通过显微取精术（TESE）尝试获取精子；而AZFa或AZFb区完全缺失则通常无法获得精子，建议供精助孕。5.复杂病因与特殊筛查策略5.1免疫因素筛查免疫性不孕的机制复杂，目前临床主要关注抗磷脂综合征（APS）及同种免疫异常。对于不明原因反复流产或反复种植失败（RIF）患者，建议筛查抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体及狼疮抗凝物。若诊断为APS，需在孕前及孕期给予阿司匹林及低分子肝素抗凝治疗。关于同种免疫（如封闭抗体缺乏、NK细胞升高），目前循证医学证据尚不统一，需在具备资质的生殖中心进行个体化评估，避免过度治疗。5.2感染因素筛查生殖道感染不仅可能造成输卵管阻塞，还可能通过影响精液质量及子宫内膜容容性导致不孕。支原体、衣原体检测：对于不明原因不孕、盆腔炎病史或精液白细胞增多者，建议进行宫颈分泌物或精液支原体、衣原体核酸检测（NAAT）。TORCH筛查：传统的优生四项（TORCH）筛查并非不孕病因的常规检查，但对于有不良孕产史或宠物接触史者，可酌情进行IgM及IgG检测，排除活动性感染。5.3遗传病携带者筛查随着二代测序技术的普及，扩展性携带者筛查（ECS）逐渐成为一级预防的重要手段。建议所有备孕夫妇，特别是有家族遗传病史或特定高发族群背景者，进行单基因遗传病（如地中海贫血、脊髓性肌萎缩症、囊性纤维化等）携带者筛查。若夫妻双方为同一常染色体隐性遗传病的携带者，需进行遗传咨询，必要时在胚胎植入前进行遗传学检测（PGT-M）。6.系统筛查路径与流程为了优化医疗资源，提高诊断效率，本共识推荐采用“分层递进式”筛查路径。第一层级：基本评估（全员必做）女方：病史、体格检查、基础性激素、AMH、经阴道超声、HSG/HyCoSy。男方：病史、体格检查、精液分析（2次及以上）。第二层级：专项评估（针对特定人群）针对排卵障碍：甲状腺功能、血糖、胰岛素释放试验、肾上腺功能。针对输卵管积水/宫腔异常：宫腔镜检查、三维宫腔成像。针对男方严重少弱精：性激素、Y染色体微缺失、染色体核型、精浆生化。第三层级：高级评估（针对反复失败或疑难病例）子宫内膜容受性评估（ERA、EMT）、NK细胞检测、精子DNA碎片率分析、宫腔镜下CD138免疫组化、扩展性携带者筛查（ECS）。表：不孕症病因系统筛查总结表筛查维度核心检查项目适用人群临床意义与决策导向排卵功能基础体温、性激素、AMH、B超监测月经不规律、不孕初诊确定无排卵、PCOS、POI；指导诱导排卵方案输卵管通畅性HSG、HyCoSy、腹腔镜≥1年未避孕未孕、高危人流史判断梗阻部位、形态；决定手术疏通或直接IVF宫腔环境阴道B超、宫腔镜、CD138反复流产、RIF、B超异常发现息肉、粘连、肌瘤、内膜炎；指导宫腔镜手术男方因素精液分析、DFI、性激素、B超所有不孕夫妇评估精液质量、确定手术或药物治疗指征遗传与免疫染色体、AZF、ACA、ECS严重少弱精、反复流产、RIF遗传风险评估、PGT指征判定、免疫治疗依据7.不明原因不孕症的应对策略不明原因不孕症（UI）是指经过上述标准系统筛查后仍未发现明显病因的不孕状态。事实上，UI并非真正“无原因”，而是由于现有检测手段的局限性未能检出微妙的病理改变，如卵母细胞质量缺陷、精子受精能力轻微受损、着窗期偏移或胚胎发育早期的遗传学异常。对于UI患者，建议采取阶梯式治疗策略：1.期待治疗与生活方式干预：对于年轻（<35岁）、不孕年限较短（<2年）且卵巢储备良好的夫妇，可尝试自然受孕，同时戒烟酒、控制体重、规律作息。2.诱导排卵（OI）+宫腔内人工授精（IUI）：3-4个周期的OI/IUI可显著提高累积妊娠率，特别是利用促排卵药物纠正潜在的细微排卵障碍。3.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：若经过3-6周期IUI仍未成功，或女方年龄>35岁、不孕年限>3年，应积极推荐IVF治疗。IVF不仅是治疗手段，更是终极的诊断过程，可直观观察精子卵子结合及受精情况。8.心理因素与生活方式干预现代生殖医学强调生物-心理-社会医学模式。焦虑、抑郁等负面情绪通过激活HPA轴及交感神经系统，干扰下丘脑-垂体-性腺轴，导致排卵障碍及性功能异常。共识建议在初次筛查评估中纳入心理量表筛查（如SAS、SDS量表），对于存在明显心理障碍的患者提供心理咨询或干预。生活方式干预贯穿不孕症筛查与治疗的全过程。体重管理：BMI维持在18.5-23.9kg/m²。肥胖（BMI≥28）或消瘦（BMI<18.5）均会降低生育力，增加流产率及妊娠并发症风险。营养补充：建议常规补充叶酸（0.4-0.8mg/天），对于维生素D缺乏者应予以补充。抗氧化剂（如辅酶Q10）对于高龄女性及高DFI男性可能有益。环境毒物防护：减少接触