多发伤急诊评估与处置中国专家共识（2025版）

多发伤急诊评估与处置中国专家共识（2025版）一、前言随着现代工业化、交通运输业的快速发展以及社会环境的变迁，高能量损伤导致的严重多发伤发生率逐年攀升，已成为我国45岁以下人群死亡的首要原因。多发伤是指由同一致伤因素引起的两个或两个以上解剖部位的严重损伤，且其中至少一处损伤危及生命。此类伤情复杂、病情演变迅速、并发症多、死亡率高，对急诊医疗体系的快速反应能力和综合救治水平提出了严峻挑战。为进一步规范我国多发伤急诊评估与处置流程，提高救治成功率，降低致残率和死亡率，基于国内外最新的循证医学证据，结合我国临床实践现状，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构急诊科及相关临床科室提供科学、规范的指导建议，强调“黄金一小时”和“白金十分钟”的重要性，推动以创伤为中心的多学科协作诊疗模式（MDT）的落地实施。二、核心定义与流行病学现状在深入探讨评估与处置之前，必须明确多发伤的核心定义及其与复合伤、多处伤的区别。传统的解剖学定义往往不足以反映伤情的严重程度，本共识推荐结合解剖损伤与生理指标进行综合判定。专家共识建议采用以下标准判定多发伤：损伤严重度评分（ISS）≥16分；或存在两个及以上解剖部位（AIS-90版定义的9个区域）的损伤，且至少一处损伤危及生命；或伴有严重生理紊乱（如休克、低氧血症）。流行病学数据显示，道路交通伤仍是首要致伤原因，其次为高处坠落伤和挤压伤。值得注意的是，老年多发伤患者由于生理储备功能下降，即使ISS评分不高，其死亡风险也显著高于年轻人，因此在评估中需引入老年特异性评估指标。三、院前急救与转运策略院前急救是多发伤救治链中的关键一环，其核心在于“快速”与“稳定”。院前急救人员应遵循“scoopandrun”（即拣伤后迅速转运）与“stayandplay”（现场稳定病情）相结合的原则，根据伤情动态调整。1.现场评估与生命支持首先确保现场安全，随后按照CABCDE流程进行快速评估。C（Controlbleeding）强调对活动性大出血的立即控制，推荐使用止血带、止血敷料等有效手段。A（Airway）与B（Breathing）需同步进行，对于颌面部损伤、昏迷患者应尽早建立高级人工气道。在颅脑损伤伴休克的患者中，避免过度通气导致的脑血管收缩。2.液体复苏策略院前液体复苏应遵循“限制性液体复苏”原则。对于未控制出血的创伤性休克患者，不建议立即大量输注晶体液，以维持平均动脉压（MAP）在60-70mmHg（或可触及桡动脉搏动）为宜，直至出血控制。对于疑似颅脑损伤的患者，为保证脑灌注压，可适当维持较高的血压（MAP≥80mmHg）。3.转运决策应遵循“就近救急”与“就专科能力”相结合的原则。对于严重多发伤患者，建议直接转运至具备高级创伤救治能力的区域创伤中心，避免低级医院重复转诊造成的延误。转运途中应密切监测生命体征、心电图及血氧饱和度，并提前向接收医院传输伤情信息，启动创伤预警系统。四、急诊室初级评估：ABCDE流程的优化患者到达急诊室后，应立即启动创伤团队响应机制。初级评估的目标是迅速识别并处理危及生命的损伤，遵循ABCDE顺序，但在实战中应灵活应对，如存在明显外出血应立即在C之前处理。A：气道与颈椎保护评估气道是否通畅，清除异物。对于意识障碍（GCS≤8分）、面部骨折或声带水肿患者，应立即行气管插管。在未排除颈椎损伤前，必须严格进行颈椎制动，使用硬颈托及轴线翻身。B：呼吸与通气通过视、触、叩、听快速评估呼吸频率、胸廓运动度及呼吸音。特别注意张力性气胸、连枷胸、开放性气胸及大量血胸的识别。对于张力性气胸，应立即进行穿刺减压（锁骨中线第二肋间），随后行胸腔闭式引流。C：循环与出血控制这是多发伤救治的核心。评估内容包括意识状态（脑灌注）、皮肤色泽温度、毛细血管再充盈时间、血压及脉搏。1.建立静脉通路：推荐建立两条以上的大孔径外周静脉通道（16G或14G）。若外周静脉穿刺失败，应立即行骨髓腔内输液（IO）。2.休克识别：收缩压<90mmHg，或伴有心率增快、尿量减少（<0.5ml/kg/h）。3.隐匿性出血：注意胸、腹、腹膜后及长骨骨折等部位的隐匿性出血。D：残疾与神经状态快速评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。初步判断是否存在脊髓损伤，通过检查肢体运动感觉功能进行定位。E：暴露与环境控制完全暴露患者以进行全面检查，但需注意保暖，防止低体温。低体温是“创伤致死三联征”之一，会加剧凝血功能障碍。五、损伤控制性复苏（DCR）策略传统的复苏理念已向损伤控制性复苏转变，其核心在于允许性低血压、止血性复苏和损伤控制性手术。1.允许性低血压对于活动性出血未控制的休克患者，在未合并颅脑损伤的前提下，通过限制液体输注量，将收缩压维持在80-90mmHg，直至出血控制。此策略旨在减少凝血因子稀释和血栓脱落，但在实施过程中必须严密监测，避免长时间组织灌注不足导致的不可逆损伤。2.大量输血方案（MTP）多发伤伴严重出血常导致凝血病。一旦启动MTP，应按固定比例输注血制品，推荐红细胞:血浆:血小板比例为1:1:1。同时，早期应用氨甲环酸（TXA），首剂1g静脉推注（>10min），随后1g持续泵入，推荐在受伤后3小时内使用，以降低出血死亡风险。3.凝血功能的监测与纠正推荐使用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）进行实时凝血功能监测，指导成分输血及凝血因子的补充。纤维蛋白原水平是早期预测严重出血的重要指标，当Fib<1.5-2.0g/L时应及时补充纤维蛋白原或冷沉淀。表1：大量输血方案（MTP）启动标准指标类型具体标准血流动力学收缩压<90mmHg，或MAP<60mmHg，且对液体复苏无反应出血评估预计总失血量>血容量，或输注4U红细胞后仍持续出血实验室指标Hb<70g/L，PT/APTT>正常值1.5倍，或pH<7.2六、辅助检查与影像学评估路径急诊影像学检查应遵循“先救命、后治病”的原则，在生命体征相对平稳的前提下进行。1.超声重点评估（FAST）FAST是急诊快速排查腹腔积液、心包积液的首选手段，具有无创、快速、可床旁复诊的优势。对于血流动力学不稳定的患者，若FAST提示腹腔大量积液，应直接送手术室剖腹探查，无需等待CT检查。2.全身CT扫描（Pan-Scan）对于生命体征平稳或经初步复苏后血流动力学稳定的多发伤患者，强烈推荐进行从头到盆部的增强CT扫描。多排螺旋CT能够快速、全面地发现出血部位、脏器损伤程度及骨折情况。但在扫描过程中必须配备具备复苏能力的医护人员及监护设备。3.X线检查虽然CT普及率提高，但床旁X线（胸片、骨盆片）对于快速评估气胸、血胸、气道移位及骨盆骨折仍具有重要价值，特别是在患者无法转运至CT室时。表2：影像学检查路径选择建议患者状态首选检查方案后续处理建议不稳定休克床旁FAST+床旁胸片/骨盆片阳性→急诊手术；阴性→排除隐匿部位出血相对稳定全身增强CT（Pan-Scan）根据CT结果决定非手术或手术治疗颅脑损伤优先头颅CT+FAST优先处理颅内血肿，同时排查躯干损伤七、损伤控制性手术（DCO）的实施指征多发伤患者的手术策略应根据生理极限决定，而非单纯追求解剖修复。当患者出现“死亡三联征”（低体温T<35℃、酸中毒pH<7.2、凝血功能障碍PT/APTT>正常值50%）时，应果断实施损伤控制性手术。1.实施指征除上述生理指标外，还包括严重腹部脏器损伤需复杂手术、腹腔高压综合征、耗时较长的复杂骨折手术以及严重的躯干软组织损伤伴大出血。2.手术阶段DCO分为三个阶段：第一阶段：快速止血、控制污染。使用填塞止血、血管结扎/临时分流、肠管造瘘等简单有效的手段，缩短手术时间。第二阶段：ICU复苏。纠正低体温、酸中毒和凝血病，恢复有效循环血量。第三阶段：确定性手术。待患者生理指标稳定后（通常在24-48小时后），进行解剖修复和功能重建。八、特定部位严重损伤的协同处置多发伤涉及多个部位，不同损伤之间存在相互影响，需统筹兼顾，避免顾此失彼。1.颅脑损伤合并休克这是最常见的致死组合。维持脑灌注压（CPP>60mmHg）是关键，但过分提升血压可能加重出血。策略上应优先处理出血性休克，同时控制液体输注速度，避免脑水肿加重。在使用高渗盐水降颅压时，需监测血钠水平。2.骨盆骨折合并大出血骨盆骨折常伴发腹膜后巨大血肿。急诊处置包括：应用骨盆带或抗休克裤进行临时固定；对于血流动力学不稳定且排除腹腔内脏器出血者，可行血管造影栓塞术（AE）；若AE无效或条件不具备，可考虑外固定架固定联合骨盆填塞。3.胸部创伤肺挫伤在多发伤中常见，液体复苏过程中需警惕液体超负荷加重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。建议采用限制性液体管理，一旦呼吸功能恶化，尽早行机械通气治疗，采用肺保护性通气策略（低潮气量、适度PEEP）。4.脊柱脊髓损伤在排除其他危及生命损伤后，应尽早进行脊髓功能评估。虽然类固醇激素在急性脊髓损伤中的应用存在争议，但本共识认为若在受伤8小时内，可考虑使用甲泼尼龙冲击治疗（需严格掌握适应症及权衡风险）。对于伴有明显脊柱不稳的患者，应妥善搬运，避免继发性脊髓损伤。九、二次评估与重症监护管理初级评估和复苏结束后，需在生命体征平稳后进行全面系统的二次评估。1.二次评估的时机与内容通常在伤后24小时内完成。内容包括详细的病史采集（受伤机制、既往史、药物史）、从头到脚的体格检查、复习所有的影像学资料及实验室检查。重点在于发现初评估中被遗漏的“隐蔽性损伤”，如小关节脱位、肌腱断裂、腹膜后脏器损伤等。2.重症监护要点多发伤患者应收治入ICU进行严密监护。呼吸支持：定期监测血气分析，预防肺部感染及呼吸机相关性肺炎（VAP）。循环管理：利用PICCO或Swan-Ganz导管进行血流动力学监测，指导精细化液体治疗及血管活性药物使用。感染控制：预防性应用抗生素需遵循“短程、广谱、足量”原则，后期根据药敏结果降阶梯治疗。对于开放性骨折，需彻底清创，预防气性坏疽及破伤风。营养支持：早期（24-48小时内）启动肠内营养，保护肠道黏膜屏障，减少细菌移位。十、多学科协作与质量持续改进多发伤救治不是单一科室的独角戏，而是系统工程。1.创伤团队建设建立以急诊外科为核心，神经外科、骨科、胸心外科、麻醉科、影像科、输血科及ICU协同的创伤团队。明确团队领导，统一指挥，减少决策环节。2.复苏单元（ResuscitationUnit）建设急诊科应设立具备一体化救治能力的复合复苏单元，集影像检查、手术止血、监护复苏于一体，实现“患者不动，医生围着病人转”的高效模式。3.质量指标监测建立多发伤数据库，定期