血脂异常防治指南（2026版）

血脂异常防治指南（2026版）随着社会经济发展与人口老龄化进程加剧，血脂异常已成为我国心脑血管疾病发病和死亡的主要危险因素。近年来，大量流行病学调查与临床研究进一步证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，而甘油三酯（TG）升高和脂蛋白(a)[Lp(a)]水平升高亦显著增加心血管风险。为进一步加强我国血脂异常的防治工作，提高临床诊疗水平，特制定本指南。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国人群的血脂特点与流行病学特征，旨在为临床医生提供规范化、个体化的诊疗策略。一、血脂异常的流行病学与病理生理机制我国成人血脂异常总体患病率近年来持续攀升，呈现出高胆固醇血症患病率上升快、年轻化趋势明显的特点。血脂异常通常无明显临床症状，常在体检或发生心脑血管事件后才被发现，被称为“隐形杀手”。从病理生理机制来看，血浆中的胆固醇主要在肝脏合成，其中LDL-C穿过血管内皮细胞层进入内膜下，被氧化修饰后，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，进而形成脂质核心，并刺激平滑肌细胞增殖，导致动脉粥样硬化斑块的形成与发展。若斑块不稳定破裂，则会引发血栓形成，导致急性冠脉综合征或脑卒中。此外，富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其残粒同样具有致动脉粥样硬化作用。高甘油三酯血症可通过促进胆固醇酯转移，改变LDL和HDL的颗粒大小与代谢，形成小而密的低密度脂蛋白（sdLDL），这种颗粒更容易穿透血管壁且更易被氧化。脂蛋白(a)则是一种特殊的大分子脂蛋白，因其结构与纤溶酶原高度相似，具有促进血栓形成和加速动脉粥样硬化的双重作用，是心血管疾病残留风险的重要组成部分。二、心血管总体风险评估与分层血脂异常的治疗策略必须建立在心血管总体风险评估的基础之上。本指南推荐使用“中国成人ASCVD总体风险分层”标准，依据胆固醇水平、高血压、糖尿病、吸烟、低HDL-C、肥胖（BMI≥28kg/m²）等危险因素的数量及严重程度，将个体分为低危、中危、高危和极高危。值得注意的是，风险评估不应止步于基线评估，应随着干预过程及个体生活方式的变化进行动态评估。针对不同风险分层，治疗目标的设定与干预强度有所不同。近年来，针对超高危人群的定义进一步细化，如复发性ASCVD事件、多血管床病变（如同时患有冠心病和缺血性脑卒中）等患者，其未来发生恶性心血管事件的风险极高，因此需要更严格的血脂控制目标。临床上应充分利用新兴的生物标志物，如颈动脉超声测量的内中膜厚度（IMT）、踝臂指数（ABI）以及冠状动脉CT钙化积分（CAC）等，以辅助风险分层决策，特别是对于那些处于中危临界点且意图调整治疗强度的个体。三、血脂检测与实验室分析规范准确的血脂检测是诊断和疗效评估的前提。指南建议所有20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。对于40岁以上男性和绝经期后女性，建议每年进行血脂检测。对于ASCVD高危人群及其亲属，则应增加检测频率。在检测技术上，近年来非空腹血脂检测逐渐受到重视。研究表明，非空腹状态下的TG水平与心血管风险相关性更强，且能提高患者的依从性。对于常规筛查，非空腹血脂检测可作为替代方案，但对于TG水平显著升高或需精确评估LDL-C的患者，仍推荐空腹采血。关于LDL-C的计算，目前普遍采用Friedewald公式，但当TG>4.5mmol/L时，该公式计算结果误差较大，此时应直接采用匀相法检测LDL-C或检测非HDL-C。非HDL-C是指除HDL-C以外所有脂蛋白中的胆固醇总和，包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）和乳糜微粒（CM）残粒。在TG升高的情况下，非HDL-C作为次要干预目标，其预测ASCVD风险的价值优于LDL-C。此外，载脂蛋白B（ApoB）反映了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数，被认为比LDL-C和non-HDL-C更能准确反映心血管风险，尤其在高甘油三酯血症、糖尿病或低LDL-C人群中，建议将ApoB作为常规检测项目。四、血脂合适水平与异常分层根据中国人群的流行病学数据及大规模随机对照试验结果，本指南更新了血脂分层标准。血脂异常的诊断主要依据血浆脂蛋白水平，但并非所有的血脂升高都需要药物治疗，需结合风险分层综合判断。以下是血脂水平的临床意义划分标准：指标合适水平边缘升高升高降低总胆固醇(TC)<5.2mmol/L(200mg/dL)5.2～6.2mmol/L(200～239mg/dL)≥6.2mmol/L(240mg/dL)—低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3.4mmol/L(130mg/dL)3.4～4.1mmol/L(130～159mg/dL)≥4.1mmol/L(160mg/dL)—非高密度脂蛋白胆固醇<4.1mmol/L(160mg/dL)4.1～4.9mmol/L(160～189mg/dL)≥4.9mmol/L(190mg/dL)—高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥1.0mmol/L(40mg/dL)—≥1.6mmol/L(60mg/dL)为保护性因素<1.0mmol/L(40mg/dL)甘油三酯(TG)<1.7mmol/L(150mg/dL)1.7～2.3mmol/L(150～199mg/dL)≥2.3mmol/L(200mg/dL)—脂蛋白(a)[Lp(a)]<300mg/L—≥300mg/L—对于甘油三酯水平重度升高（≥5.6mmol/L）的患者，应首先关注急性胰腺炎的风险，需立即启动降TG治疗。此外，对于家族性高胆固醇血症（FH）的筛查也至关重要，其临床特征为血清LDL-C水平显著升高、早发ASCVD家族史或腱黄瘤，基因检测是确诊的金标准。五、治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变（TLC）是血脂异常治疗的基础措施，无论是否接受药物治疗，都必须贯穿始终。生活方式干预主要包括医学营养治疗、运动干预、体重管理和戒烟限酒。在医学营养治疗方面，推荐限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。饱和脂肪酸摄入量应不超过总能量的7%，反式脂肪酸应尽量减少摄入。建议用不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油等）替代部分饱和脂肪酸。增加膳食纤维的摄入，特别是可溶性膳食纤维（如燕麦、豆类、水果），推荐摄入量为25-40g/天。植物甾醇/烷醇作为膳食补充剂，可通过竞争性抑制胆固醇吸收降低LDL-C，建议摄入量为2-3g/天。运动方面，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳）或75分钟的高强度有氧运动，辅以每周2-3次的抗阻训练。运动不仅能改善血脂谱，还能降低血压、改善胰岛素敏感性，对多重危险因素具有综合干预效果。对于腹型肥胖患者（男性腰围≥90cm，女性≥≥85cm），减重是降低TG和升高HDL-C的有效手段，建议在3-6个月内减轻体重的5%-10%。戒烟可显著降低心血管风险，并改善HDL-C水平。限制饮酒对控制高甘油三酯血症尤为重要，酒精摄入不仅会直接升高TG，还会干扰脂蛋白代谢，对于TG水平升高的患者，应严格戒酒。六、血脂异常的药物治疗策略药物治疗是血脂异常干预的核心手段，主要用于中高危及以上风险的ASCVD一级预防和二级预防。药物治疗的启动时机和目标值需根据风险分层确定。LDL-C是首要干预靶点，non-HDL-C和ApoB为次要靶点。1.降胆固醇药物他汀类药物（Statins）是目前降胆固醇治疗的基石，也是降低ASCVD风险证据最充分的药物。其作用机制为抑制肝脏胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原酶），上调LDL受体表达，加速血浆LDL-C的清除。不同种类和剂量的他汀类药物降脂强度不同，临床上通常分为高强度（LDL-C降幅≥50%）和中等强度（LDL-C降幅30%-50%）。胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）通过作用于小肠粘膜刷状缘，抑制饮食和胆汁中胆固醇的吸收。依折麦布单药治疗可使LDL-C降低15%-22%，与他汀类药物联用具有协同作用，可进一步降低LDL-C水平约15%-20%，且不增加他汀类药物的不良反应。对于他汀类药物不耐受或单药治疗无法达标的患者，推荐联合应用依折麦布。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂是一类新型的单克隆抗体药物，包括依洛尤单抗和阿利西尤单抗。它们通过结合PCSK9，阻止其降解LDL受体，从而增加肝脏对LDL-C的清除。PCSK9抑制剂具有强大的降脂效果，可使LDL-C降低50%-60%，显著降低高危和极高危患者的心血管事件风险。对于超高危ASCVD患者，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂治疗。此外，小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰钠通过特异性降解PCSK9mRNA，减少PCSK9蛋白的合成。其优势在于给药频率低，每半年皮下注射一次即可显著降低LDL-C水平，极大提高了患者的长期依从性，是未来降脂治疗的重要发展方向。2.降甘油三酯药物对于TG轻中度升高（1.7-5.6mmol/L）的患者，应首先查找并处理继发原因（如糖尿病、酗酒、药物等），并强化生活方式干预。若TG仍不达标，主要依赖他汀类药物进行干预，因为他汀类药物虽主要降低LDL-C，但也可在一定程度上降低TG，且能降低ASCVD风险。贝特类药物（如非诺贝特）主要激活过氧化物酶体增殖物激活受体，降低TG并升高HDL-C。当TG≥5.6mmol/L时，为预防急性胰腺炎，应立即启动贝特类药物治疗。此外，对于ASCVD高危患者，经他汀类药物治疗后LDL-C已达标但TG仍持续升高（2.3-5.6mmol/L）者，可考虑联用高纯度鱼油制剂（主要成分为EPA和DHA）。REDUCE-IT研究显示，高纯度EPA（二十碳五烯酸）能显著降低主要心血管不良事件风险，但DHA的获益尚存争议，因此建议选用经证实有效的处方级高纯度EPA制剂。3.不同风险分层患者的降脂治疗目标值设定根据患者的风险等级，设定具体的LDL-C目标值是制定治疗方案的关键。随着证据的不断积累，降脂目标值趋向于“低一点更好”（LowerisBetter）。风险等级定义(简要)LDL-C目标值LDL-C较基线降幅低危无高血压或其他危险因素<3个<4.1mmol/L(160mg/dL)—中危无高血压但其他危险因素≥3个，或高血压且其他危险因素1-2个<3.4mmol/L(130mg/dL)≥30%高危糖尿病+高血压或其他危险因素，或ASCVD10年风险≥10%<2.6mmol/L(100mg/dL)≥50%极高危确诊ASCVD<1.8mmol/L(70mg/dL)≥50%超高危复发性ASCVD、多血管病变、近期心梗、合并糖尿病等<1.4mmol/L(55mg/dL)≥50%注：对于无法耐受常规剂量他汀类药物的患者，应根据患者具体情况，尽可能使用最大耐受剂量，必要时联合其他机制降脂药物以达标。七、特殊人群的血脂管理1.糖尿病糖尿病患者发生ASCVD的风险是非糖尿病患者的2-4倍，其血脂异常典型表现为TG升高、HDL-C降低以及sdLDL升高。因此，所有糖尿病患者（无论1型还是2型）均被列为心血管高危或极高危人群。对于年龄≥40岁的糖尿病患者，即使血脂水平在“正常”范围，也应启动他汀类药物进行一级预防，LDL-C目标值应控制在<1.8mmol/L，甚至更低。对于年轻、病程短且无其他危险因素的患者，可适当放宽目标，但需密切监测。2.老年人（≥75岁）老年患者的血脂管理需平衡获益与风险。对于已确诊ASCVD的老年患者，只要预期寿命大于预期心血管事件发生时间，且能够耐受药物治疗，均应接受降脂治疗。起始剂量宜从中等强度开始，逐步调整，避免大剂量冲击。对于高龄、衰弱或多重共病的老年患者，治疗决策应个体化，重点关注生活质量，并密切监测肝肾功能、肌肉症状及药物相互作用。3.儿童与青少年儿童时期的血脂异常可延续至成年，增加早发ASCVD的风险。筛查对象主要包括：有早发心血管疾病家族史、父母血脂异常、肥胖或伴有代谢综合征的儿童。对于9-11岁和17-21岁的青少年建议进行血脂筛查。对于单纯轻度血脂异常，首选生活方式干预。对于FH患儿或重度高胆固醇血症患儿，建议在10岁以后（甚至更早）启动他汀类药物治疗，以预防动脉粥样硬化的过早形成。4.慢性肾脏病（CKD）慢性肾脏病患者常伴随脂质代谢紊乱，且心血管死亡风险极高。对于CKD3-5期未接受透析的患者，建议依据总体风险启动他汀治疗。对于接受血液透析的糖尿病患者，他汀治疗的获益有限，需根据个体情况评估。在CKD患者中使用他汀类药物时，应根据肾功能调整剂量，避免使用主要经肾脏排泄的亲水性他汀（如瑞舒伐他汀大剂量）。5.卒中患者缺血性卒中二级预防中，降脂治疗占有重要地位。尽管部分早期研究显示他汀与出血性卒中风险增加有关，但总体净效益显著支持LDL-C达标。对于非心源性缺血性卒中患者，推荐将他汀类药物作为标准治疗，目标LDL-C<1.8mmol/L且降幅≥50%。对于出血性卒中风险较高的患者，应谨慎评估，选择中等强度他汀，并严格控制血压。八、药物安全性监测与不良反应处理降脂药物总体安全性良好，但需警惕潜在的不良反应。他汀类药物最常见的不良反应为肝酶升高和肌肉症状。用药前应检测基线肝功能（ALT、AST）和肌酸激酶（CK）。服药期间如出现肌肉酸痛、乏力等症状，应及时检测CK。若CK升高超过正常上限10倍，或转氨酶持续升高超过正常上限3倍，应暂停用药。绝大多数肌肉症状在停药后可逆。他汀类药物还可能增加新发糖尿病风险，但对于其带来的心血管获益而言，该风险微不足道，不应作为停药指征，但需监测血糖变化。依折麦布的安全性良好，不良反应轻微，主要表现为轻度胃肠道反应，与他汀联用不增加不良反应发生率。PCSK9抑制剂的耐受性较好，最常见的不良反应为注射