细针穿刺甲状腺活检操作专家共识（2025版）

细针穿刺甲状腺活检操作专家共识（2025版）随着甲状腺结节检出率的逐年攀升，甲状腺细针穿刺活检作为术前评估结节性质的金标准，其临床价值愈发凸显。然而，在操作规范、标本处理、并发症管理及多学科协作等方面，临床实践中仍存在显著的异质性。为进一步规范甲状腺细针穿刺操作流程，提升细胞病理学诊断的准确性，降低并发症发生率，特制定本共识，旨在为各级医疗机构开展该项技术提供科学、可落地的指导依据。一、适应症与禁忌症的系统评估甲状腺结节的穿刺决策不应仅依据结节的大小，而需综合考量结节的超声影像学特征、临床高危因素以及患者的整体状况。（一）适应症1.超声高度怀疑恶性结节：根据ACRTI-RADS或C-TI-RADS分类标准，对于高度怀疑恶性的结节（如TI-RADS4类及以上），且最大径≥10mm者，强烈推荐行FNA。2.中等怀疑恶性结节：最大径≥15mm的中等可疑恶性结节，建议行FNA；若伴有颈部淋巴结异常、结节短期内显著增大或存在其他高危临床因素，即使结节<15mm亦可考虑穿刺。3.低度怀疑恶性结节：最大径≥20mm的低度可疑恶性结节，可根据患者意愿和临床随访情况选择性进行FNA。4.特殊位置结节：即使最大径<10mm，但位置紧贴气管、神经或包膜，且超声提示恶性特征者，可在充分评估风险后行FNA。5.可疑颈部淋巴结：对于影像学或临床高度怀疑转移的颈部淋巴结，无论原发灶情况如何，均应行FNA，必要时可行洗脱液甲状腺球蛋白（FNA-Tg）检测。（二）禁忌症甲状腺FNA的绝对禁忌症极少，主要包括：1.严重凝血功能障碍且经对症治疗无法纠正者。2.极度不配合且无法在局部麻醉下保持固定的患者。相对禁忌症包括：1.未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）。2.结节周围存在丰富且难以避开的粗大血管，具有极高出血风险者。3.患者存在严重的咳嗽、吞咽等不自主运动，无法配合穿刺操作者。二、穿刺前准备与出凝血风险干预完善的术前准备是保障穿刺安全与标本质量的前提。（一）患者评估与医患沟通操作前需详细询问患者病史，特别是既往甲状腺疾病史、颈部手术史、出血倾向及用药史。必须与患者及家属进行充分沟通，告知穿刺的目的、操作过程、可能出现的并发症（如疼痛、出血、声音改变等）以及穿刺结果的局限性。取得患者或其法定代理人签署的知情同意书。（二）出凝血功能及抗凝药物管理对于服用抗血小板或抗凝药物的患者，需根据药物种类及患者血栓风险进行个体化停药管理。以下为常见抗血栓药物停药参考时间表：药物类别代表药物建议停药时间恢复用药时间抗血小板药物阿司匹林5-7天穿刺后24-48小时抗血小板药物氯吡格雷5-7天穿刺后24-48小时抗血小板药物替格瑞洛3-5天穿刺后24小时维生素K拮抗剂华法林3-5天(INR≤1.5)穿刺后24小时直接口服抗凝药达比加群酯24-48小时穿刺后24小时直接口服抗凝药利伐沙班24-48小时穿刺后24小时注：对于高血栓风险患者（如机械心脏瓣膜置换术后、近期心梗等），需请心血管内科会诊评估是否需要桥接治疗，不可盲目停药。（三）器械与耗材准备推荐使用高频线阵超声探头（频率≥10MHz），以提供高分辨率的二维图像及彩色多普勒血流信息。穿刺针通常选用22-25G的细针，常规推荐23G，兼顾了组织获取率与患者的舒适度。需备齐无菌穿刺包、局部麻醉药物（如2%利多卡因）、载玻片、细胞保存液、无菌耦合剂及无菌探头保护套等。三、规范化操作流程与核心技术规范的操作手法是获取足量、高质量标本的核心，直接决定了后续病理诊断的成败。（一）体位安置与超声评估患者取仰卧位，颈后垫软枕使头部适度后仰，充分暴露穿刺区。穿刺前需再次对目标结节进行全面的超声评估，明确结节的位置、大小、内部回声、边缘、钙化情况及周边血流分布。利用彩色多普勒超声标定进针路径，避开颈内动脉、颈内静脉、气管及大神经干，选择血流相对较少的区域作为靶点。（二）麻醉与无菌操作常规消毒铺巾，无菌操作贯穿全程。探头套上无菌保护套并涂抹适量无菌耦合剂。采用2%利多卡因在超声实时引导下沿穿刺路径进行局部浸润麻醉，重点麻醉皮肤及甲状腺包膜区域。（三）进针与取材技术目前临床常用的进针引导方式分为徒手穿刺法与超声引导架穿刺法。1.平面内进针法：推荐常规使用此法。穿刺针与探头长轴平行，超声下可清晰显示针尖及针干的全程走形。此法精准度高，能确保针尖准确到达靶点，尤其适用于深部结节或微小结节。2.平面外进针法：穿刺针与探头长轴垂直，超声下仅显示针尖的横截面（表现为高回声点）。此法路径较短，但针尖定位相对困难，需操作者具备丰富的经验。取材手法推荐采用“负压抽吸法”或“非负压毛细法”。负压抽吸法：针尖到达结节内部后，拔出针芯连接注射器，保持5-10ml负压。在结节内进行多方向、快速、小幅度的提插切割动作（通常3-5次），每次提插幅度约2-3mm。提插过程中应注意避开结节内的钙化区及大血管。非负压毛细法：不连接负压注射器，仅依靠针尖的切割作用和组织液的毛细虹吸作用获取标本。此法出血较少，对细胞形态的破坏较小，特别适用于血供丰富的结节。（四）标本处理与涂抹标准取材完成后，迅速拔出穿刺针，将针头内的组织液推注于载玻片上。涂片时应动作轻柔，避免过度挤压导致细胞变形。推荐采用“推片法”或“拉片法”，使标本均匀分布。立即将涂片置于95%乙醇中固定（湿固定），或采用风干固定法，具体根据实验室病理科的要求而定。若采用液基细胞学技术，可将穿刺针用细胞保存液冲洗，洗脱液送检。对于怀疑髓样癌或转移性淋巴结的病例，务必预留部分标本洗脱液行免疫组化或分子检测。四、快速现场评估（ROSE）的应用规范快速现场评估是指在穿刺过程中，由病理医师或经过专业培训的细胞学技师对获取的标本进行即时染色和显微镜下评估。（一）ROSE的核心价值ROSE的核心目的在于评估标本的充分性，避免因取材不足导致的不满意结果，从而显著降低假阴性率和重复穿刺率。此外，ROSE还能初步判断病变性质，指导是否需要补充取材以进行免疫细胞化学或分子生物学检测。（二）标本充分性判定标准通常情况下，满足以下任一条件即可判定为标本满意：1.含有至少6组滤泡上皮细胞，每组不少于10个细胞，且固定良好、结构清晰。2.虽然细胞量不足上述标准，但存在特定的诊断性特征（如砂砾体、核沟、核内包涵体等）。3.对于囊性结节，如果标本主要为巨噬细胞和囊液，但结节在穿刺后体积显著缩小，且临床和超声高度怀疑良性，亦可判定为取材充分。若ROSE提示取材不充分，应在同一进针点或结节的不同区域立即进行再次穿刺，通常建议同一结节的穿刺次数不超过3-4次。五、并发症防治与危机管理甲状腺FNA总体安全性极高，严重并发症发生率低于1%，但仍需对潜在风险保持高度警惕。（一）局部出血与血肿出血是最常见的并发症。表现为穿刺点局部肿胀、疼痛，甚至出现颈部皮下瘀斑。为预防出血，术前需严格筛查凝血功能，术中利用彩色多普勒避开大血管，拔针后需对穿刺点进行持续压迫至少5-10分钟。若发生血肿，应立即停止操作，局部加压冷敷。对于较大的血肿压迫气管导致呼吸困难者，需紧急启动多学科抢救流程，必要时行气管插管或手术探查止血。（二）疼痛与血管迷走神经反射患者常觉穿刺部位轻微胀痛，多可耐受，并向同侧耳部或下颌放射。极少数患者因紧张或疼痛刺激可发生血管迷走神经反射，表现为头晕、面色苍白、出汗、心率减慢及血压下降。遇到此类情况，应立即停止操作，嘱患者平卧，监测生命体征，多数患者可在数分钟内自行缓解，必要时可静脉注射阿托品。（三）感染与针道种植严格的无菌操作是预防感染的关键。对于存在免疫功能低下的患者，可酌情考虑预防性使用抗生素。针道肿瘤种植在甲状腺FNA中极为罕见，文献报道发生率不足万分之一，使用较细的穿刺针（≤23G）及尽量减少穿刺次数有助于降低此类风险。（四）甲状腺功能及喉返神经改变FNA可能导致一过性的甲状腺毒血症，通常无需特殊处理，数周内可自行恢复。极罕见情况下，穿刺引起的出血或水肿可压迫喉返神经，导致暂时性声音嘶哑。此类症状多在数周至数月内自然消退，必要时可咨询耳鼻喉科医师行嗓音康复训练。六、病理诊断分类与临床决策衔接获取的高质量标本最终需转化为病理诊断报告，以指导临床后续治疗。目前国内广泛采用《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识》及Bethesda系统进行报告分类。（一）诊断分类及临床意义1.I类：无法诊断或不满意。由于标本不足、固定不良或被血液掩盖所致。此类结节仍有恶性风险（5%-10%），通常建议3-6个月后复查超声并在超声引导下再次穿刺。2.II类：良性。约占FNA结果的60%-70%，恶性风险极低（0%-3%）。临床建议定期随访观察，通常每6-12个月复查超声。3.III类：意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或滤泡性病变（FLUS）。细胞形态存在异型性但不足以诊断恶性，恶性风险约为10%-30%。建议3-6个月后复查穿刺，或直接行诊断性手术切除，也可结合分子标志物检测辅助判断。4.IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤。细胞学难以区分良恶性，恶性风险约15%-30%。通常建议行患侧甲状腺腺叶切除术以获取完整组织病理学诊断。5.V类：可疑恶性。细胞形态高度提示恶性但缺乏绝对诊断标准，恶性风险高达60%-75%。建议行手术治疗或密切随访。6.VI类：恶性。细胞学特征明确为恶性，恶性风险>97%。需结合临床分期制定手术及综合治疗方案。（二）辅助检测技术的应用对于BethesdaIII类和IV类结节，单纯细胞学诊断存在局限性。推荐对标本进行分子标志物检测，如BRAFV600E突变、RAS突变、RET/PTC重排等。特别是BRAFV600E突变，对甲状腺乳头状癌的诊断特异性接近100%，并能提示较高的侵袭性和淋巴结转移风险。联合检测TERT启动子突变则与肿瘤的不良预后密切相关。分子病理学与传统细胞学的结合，极大地提升了术前诊断的精准度，有助于制定个体化手术方案。七、质量控制体系与多学科协作机制为确保甲状腺FNA的长期稳定与高质量输出，建立完善的质量控制体系至关重要。（一）操作者资质与培训机制实施FNA操作的医师必须具备扎实的超声解剖基础和丰富的介入操作经验。建议建立阶梯式培训体系：理论学习—模拟器训练—临床观摩—上级医师指导下实操。每位独立操作的医师应定期统计个人穿刺成功率、并发症发生率及标本不满意率，并进行针对性改进。（二）室内质控与室间质评超声科应建立FNA操作规范登记制度，详细记录穿刺结节的超声特征、穿刺针数、是否使用ROSE及最终病理结果。定期进行超声与手术病理的对照分析，计算诊断的敏感性、特异性及假阴性率。病理科需严格执行标本接收、制片、阅片的全流程质控，并积极参与国家级或省级的病理室间质评活动，确保诊断标准的同质化。（三）多学科协作诊疗（MDT）模式甲状腺FNA不应是孤立的操作环节，而应深度融入甲状腺肿瘤的MDT体系。建立由超声科、病理科、内分泌科、甲状腺外科及核医学科组成的常态化沟通机制。针对疑难病例、BethesdaIII/IV类患者或晚期甲状腺癌患者，通过MDT讨论，综合临床、影像、细胞及分子病理信息，制定最优化的手术、随访或靶向治疗方案，从而真正实现甲状腺疾病的精准全程管理。八、前沿技术融合与未来发展展望随着医学技术的不断演进，甲状腺FNA正在向更加智能化、精准化和微创化的方向发展。（一）超声造影与弹性成像技术的融合对于常规超声难以定性的结节，超声造影能够动态反映结节内部的微循环灌注模式，帮助鉴别良恶性，并在穿刺时引导避开坏死区，提高取材阳性率。实时剪切波弹性成像则通过评估组织硬度，辅助识别质地坚硬的恶性病灶，为穿刺靶区的选择提供定量依据。（二）人工智能辅助诊断系统基于深度学习的人工智能技术正在逐步应用于甲状腺FNA领域。AI系统不