真菌感染性皮肤病诊疗中国专家共识（2026版）

真菌感染性皮肤病诊疗中国专家共识（2026版）随着全球气候变化、人口老龄化以及免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛使用，真菌感染性皮肤病的发病率呈持续上升趋势。病原体谱也发生了显著变迁，非皮肤癣菌性真菌感染及耐药菌株的比例逐年增加。为进一步规范我国真菌感染性皮肤病的诊疗行为，提高临床治愈率，降低复发率，并应对日益复杂的耐药性问题，由中国皮肤性病学分会及相关领域的专家团队，在循证医学基础上，结合近年来最新的基础研究与临床数据，对原有共识进行了更新与修订，旨在为临床医生提供科学、规范、可操作的诊疗指导。一、流行病学与病原学特征变迁真菌感染性皮肤病主要由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌性霉菌引起。在过去的十年间，我国真菌感染性皮肤病的流行病学特征呈现出明显的“双峰”变化。一方面，随着公共卫生条件的改善，头癣等传染性较强的疾病在大中城市已显著减少，但在农村及偏远地区仍有散发；另一方面，足癣、甲真菌病及念珠菌感染等慢性、复发性疾病在都市人群中的发病率居高不下。1.1皮肤癣菌感染皮肤癣菌依然是浅部真菌感染最主要的致病菌，约占所有浅部真菌感染的70%以上。红色毛癣菌是我国乃至全球最常见的致病菌，其致病性强，易引起角化过度型手足癣及甲真菌病，且治疗难度大、复发率高。须癣毛癣菌的感染率近年来有所上升，该菌更易通过接触传播，常引起家庭成员间的聚集性感染。值得注意的是，犬小孢子菌在儿童头癣和体癣中的比例有所波动，这与宠物饲养的普及密切相关。1.2酵母菌感染以念珠菌属为主的酵母菌感染，在皮肤薄嫩部位（如指间、腹股沟、乳房下）以及黏膜部位（如口腔、生殖器）最为常见。白色念珠菌虽仍占主导地位，但光滑念珠菌、克柔念珠菌等非白色念珠菌的分离率在糖尿病、肿瘤及长期使用免疫抑制剂的患者中显著增加。这些菌株往往对常用的唑类药物存在天然耐药或获得性耐药，给临床治疗带来挑战。1.3非皮肤癣菌性霉菌与双相真菌随着诊断技术的进步，由非皮肤癣菌性霉菌引起的皮肤及皮下组织感染检出率提高。例如，甄氏外瓶霉、裴氏着色霉等暗色丝孢霉菌，可引起着色芽生菌病，病程迁延，治疗困难。此外，在特定流行区（如我国南方、西南地区），由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病仍有散发，且常被误诊为细菌性脓皮病或寻常狼疮。二、诊断技术与评估标准精准的诊断是有效治疗的前提。真菌感染性皮肤病的诊断应遵循“临床特征为基础，真菌学检查为金标准，辅助检查为佐证”的综合评估原则。2.1临床诊断思维真菌感染性皮肤病临床表现多样，但常具有一些共性特征，如境界清楚的红斑、鳞屑，伴有不同程度的瘙痒。然而，许多非真菌性皮肤病（如湿疹、银屑病、神经性皮炎）在临床表现上与真菌感染极为相似，即“癣与不癣”的鉴别难题。专家共识强调，对于任何久治不愈的“湿疹”或“皮炎”，均应常规进行真菌学筛查，以排除真菌感染或真菌合并感染的可能性。2.2真菌学直接镜检真菌直接镜检是临床最快速、经济的筛查手段，其操作规范直接影响检出率。标本采集：应取皮损边缘活动部位的新鲜鳞屑、断发、甲屑或疱液。对于甲真菌病，应尽可能采集近端甲下或甲板下的碎屑。处理方法：常用10%-20%氢氧化钾（KOH）溶液溶解角质蛋白。为提高对比度，可添加Parker墨水或氯唑黑染色。判读标准：镜下见到菌丝或孢子即为阳性。镜检阳性可确诊真菌感染，但镜检阴性不能完全排除，特别是在患者已自行使用抗真菌药物后。2.3真菌培养真菌培养不仅能确诊，还能鉴定菌种，这对于指导药物选择（特别是针对耐药菌株）具有重要意义。培养基选择：常用沙堡弱培养基（SDA）。为提高皮肤癣菌的检出率，可添加放线菌酮和氯霉素以抑制细菌和腐生菌生长。培养条件：一般置于25℃-28℃恒温培养。对于双相真菌（如孢子丝菌），需同时进行25℃和37℃双相培养。菌种鉴定：传统方法基于菌落形态和微观结构。2026版共识推荐，对于疑难病例或复发性感染，应采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）或核糖体内转录间隔区（ITS）测序技术进行分子生物学鉴定，以提高鉴定的准确性和时效性。2.4组织病理学检查对于深部真菌感染、疑似血管炎或肿瘤样表现的深在性皮肤癣菌病，组织病理检查是必不可少的。除常规的HE染色外，过碘酸雪夫（PAS）染色和六胺银（GMS）染色能更清晰地显示组织内的真菌形态，有助于明确真菌在组织内的侵袭方式（如血管浸润、真皮肉芽肿等）。2.5现代分子诊断技术的应用随着分子生物学技术的发展，PCR技术及其衍生技术（如实时荧光定量PCR、恒温扩增技术）在真菌诊断中的应用日益成熟。这些技术具有高灵敏度和高特异性的特点，尤其适用于真菌负荷低或传统方法阴性的疑难病例。此外，宏基因组二代测序（mNGS）在罕见真菌或混合感染诊断中展现出独特优势，但需注意排除环境背景污染。三、治疗原则与药物应用策略真菌感染性皮肤病的治疗目标是清除病原菌、消除症状、防止复发以及避免不良反应。治疗策略应根据感染部位、严重程度、病原菌种类及患者生理状态（如年龄、妊娠、肝肾功能）进行个体化制定。3.1抗真菌药物分类与药理特性目前临床常用的抗真菌药物主要分为多烯类、唑类、丙烯胺类、棘白菌素类及其他类药物。药物类别代表药物作用机制主要适应症关键不良反应丙烯胺类特比萘芬、布替萘芬抑制角鲨烯环氧化酶，阻断麦角固醇合成皮肤癣菌病（手足癣、体股癣、甲真菌病）胃肠道不适，味觉障碍（特比萘芬），极少数肝损害唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、咪康唑、酮康唑抑制羊毛甾醇14α-去甲基酶，阻断麦角固醇合成酵母菌病、皮肤癣菌病、部分霉菌感染肝毒性（尤其是酮康唑），药物相互作用多，QT间期延长多烯类两性霉素B、制霉菌素结合麦角固醇，破坏细胞膜通透性系统性深部真菌感染、局部黏膜念珠菌病肾毒性、输液反应、低钾血症棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净抑制β-1,3-D-葡聚糖合成酶侵袭性念珠菌病、曲霉菌病（主要用于系统感染）输液反应、肝酶升高其他类灰黄霉素、阿莫罗芬、环吡酮胺干扰微管蛋白或抑制细胞膜转运头癣（灰黄霉素）、甲真菌病外用（阿莫罗芬）光敏反应、肝毒性（灰黄霉素）3.2局部治疗策略局部治疗适用于体股癣、手足癣（轻中度）、皮肤念珠菌病及浅表念珠菌感染。2026版共识强调了局部治疗的“足量足程”原则。剂型选择：应根据皮损性质选择剂型。急性红斑、丘疹、水疱期宜选择溶液或乳膏；慢性肥厚、角化过度期宜选择软膏或硬膏；间擦部位宜选择粉剂或洗剂。药物选择：对于皮肤癣菌，特比萘芬与布替萘芬具有杀菌作用，疗程通常为1-2周；唑类药物（如酮康唑、咪康唑）多为抑菌作用，疗程通常需2-4周。联合用药：对于角化过度型手足癣，推荐联合使用抗真菌药物与角质剥脱剂（如水杨酸、尿素），以提高药物渗透性。3.3系统治疗策略系统治疗适用于中重度体股癣、手足癣、甲真菌病、头癣、广泛性皮肤念珠菌病及深部真菌感染。特比萘芬：对皮肤癣菌具有高度活性。成人剂量通常为250mg/日。对于甲真菌病，指甲疗程6-8周，趾甲疗程12-16周。对于老年患者，需注意肝功能监测。伊曲康唑：抗菌谱广，覆盖皮肤癣菌、酵母菌及部分霉菌。推荐餐后服用以增加吸收。对于甲真菌病，推荐采用“冲击疗法”（200mg，每日2次，连服1周，停药3周为一疗程），指甲需2个疗程，趾甲需3个疗程。氟康唑：主要用于念珠菌感染，对皮肤癣菌效果略逊于特比萘芬。优点是生物利用度高，不经肝脏代谢，药物相互作用相对较少。3.4联合与序贯治疗为提高治愈率、缩短疗程并减少耐药，联合与序贯治疗在重症病例中应用广泛。“1+1”联合疗法：指口服抗真菌药联合局部外用抗真菌药。适用于重症甲真菌病、广泛性体股癣。口服药物负责清除深部及血液供应差部位的真菌，外用药物负责杀灭表面及高浓度的真菌，同时能降低复发风险。序贯疗法：先进行系统治疗清除主要病灶，随后转为局部治疗巩固疗效，或先使用强效外用药控制症状，再口服治疗以清除潜伏感染。四、常见真菌感染性皮肤病的诊疗规范4.1足癣与手癣足癣（脚气）是发病率最高的真菌感染性疾病，常分为趾间型、水疱型和角化过度型。诊断要点：依据典型临床表现（如趾间浸渍发白、脱屑、瘙痒）及真菌镜检阳性即可确诊。需与湿疹、掌跖脓疱病、接触性皮炎鉴别。治疗方案：趾间型与水疱型：首选外用药物。若皮损糜烂渗出，应先使用高锰酸钾溶液或硼酸溶液湿敷，待干燥后再涂布抗真菌乳膏（如特比萘芬乳膏、联苯苄唑乳膏）。疗程一般2-4周。角化过度型：单纯外用药渗透性差，疗效不佳。推荐口服特比萘芬（250mg/日，2-4周）联合外用抗真菌药及角质剥脱剂。预防复发：强调“同治”原则，即同时治疗手癣、甲癣及股癣。患者应保持足部干燥，勤换鞋袜，避免共用拖鞋鞋垫。4.2体癣与股癣体癣与股癣主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌和犬小孢子菌引起。诊断要点：体癣表现为中央自愈、边缘活跃的环状红斑，边缘有丘疹、水疱和鳞屑。股癣多见于腹股沟，易受摩擦影响。需与玫瑰糠疹、银屑病、神经性皮炎鉴别。值得注意的是，长期外用糖皮质激素是导致体癣“难辨认癣”的重要原因。治疗方案：一般以外用治疗为主。对于皮损面积广泛、外用药疗效不佳或免疫功能低下者，需口服抗真菌药（特比萘芬或伊曲康唑）。疗程通常为1-3周，症状消退后应继续用药1周以防复发。4.3甲真菌病甲真菌病（灰指甲）是由真菌侵犯甲板及甲下组织引起的传染性疾病，治疗难度大，复发率高。分型与诊断：根据临床表现分为白色浅表型（SWO）、远端侧位甲下型（DLSO）、近端甲下型（PSO）、全甲毁损型（TDO）及甲内型（EO）。DLSO最为常见。诊断需结合临床表现及真菌学检查（镜检+培养）。对于甲营养不良、银屑病甲、湿疹甲等非真菌性甲病，需通过反复真菌检查排除。治疗策略：轻度甲真菌病（受累甲面积<50%，无甲母质受累）：可尝试单纯外用治疗。推荐使用5%阿莫罗芬搽剂（每周1-2次）或8%环吡酮胺甲涂剂。疗程需持续至新甲完全长出（指甲约6个月，趾甲约12个月）。中重度甲真菌病（受累甲面积>50%，或伴有甲母质受累，或多甲受累）：必须进行系统治疗。首选口服特比萘芬（250mg/日）或伊曲康唑（冲击疗法）。对于重症，推荐口服+外用联合治疗。疗效评估：治疗起效需等待新甲长出，通常在治疗开始后2-3个月观察到近端甲板变清晰。完全治愈需在停药后随访6-12个月确认。4.4头癣头癣多见于儿童，易在托幼机构、小学中爆发流行。病原体：亲动物性皮肤癣菌（如犬小孢子菌）和亲人性皮肤癣菌（如紫色毛癣菌）。分型：黄癣、白癣、黑点癣、脓癣。其中脓癣是机体对真菌的强烈过敏反应，表现为化脓性毛囊炎，若不及时治疗可导致永久性脱发和瘢痕。治疗方案：系统治疗是关键，单纯外用无效。口服药物：灰黄霉素仍是治疗头癣的经典药物，但特比萘芬和伊曲康唑也显示出良好疗效。疗程通常需4-8周。辅助治疗：每日使用含酮康唑或二硫化硒的洗发水洗头。对带菌的梳子、帽子、枕巾进行煮沸消毒。对于脓癣，可短期口服小剂量糖皮质激素以减轻炎症反应，防止毛囊破坏，严禁切开引流。4.5孢子丝菌病孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮下组织真菌感染。临床类型：淋巴管型最常见，表现为沿淋巴管走向成串分布的结节、脓肿，无痛或微痛；固定型表现为固定部位的斑块、结节；皮肤播散型及系统型少见。诊断：创伤史是重要线索。真菌培养是确诊金标准（25℃培养呈霉菌型，37℃培养呈酵母型）。病理学检查可见“三区结构”及星状体。治疗：首选碘化钾溶液（饱和碘化钾溶液），成人起始剂量5-10滴，每日3次，逐渐增至30-40滴，餐后服用，疗程3-6个月。碘化钾过敏或甲状腺疾病患者可选用伊曲康唑（200-400mg/日）或特比萘芬。五、特殊人群与耐药真菌感染的处理5.1特殊人群的诊疗考量妊娠及哺乳期妇女：许多抗真菌药物可通过胎盘屏障或分泌入乳汁。妊娠期首选局部外用药物（如特比萘芬、克霉唑），尽量避免系统用药。若必须系统用药，应充分评估风险收益比，禁用致畸风险高的药物（如灰黄霉素、大剂量氟康唑）。儿童：儿童肝肾功能发育尚未完全成熟，药物代谢酶活性与成人存在差异。系统用药需根据体重调整剂量。头癣患儿在口服抗真菌药的同时，必须加强护理和隔离，防止传染。老年人及肝肾功能不全者：此类人群常伴有多种基础疾病，服用多种药物。在选择抗真菌药时，应优先选择药物相互作用少、不经肝肾代谢或代谢途径明确的药物。如需使用伊曲康唑或伏立康唑，必须严格监测肝功能及心电图。5.2耐药真菌感染的应对策略近年来，皮肤癣菌对特比萘芬和伊曲康唑的耐药性日益受到关注，尤其是来自南亚地区的红色毛癣菌菌株（squaleneepoxidase基因突变）。耐药监测：对于规范治疗4-8周无效或复发的患者，应进行真菌培养及药敏试验。替代治疗：对于特比萘芬耐药的皮肤癣菌，可换用伊曲康唑或氟康唑。若对唑类也耐药，可考虑使用新型抗真菌药物（如艾沙康唑，主要用于侵袭性真菌感染，但在难治性浅部感染中也有尝试）或联合用药（如特比萘芬+伊曲康唑）。提高依从性：部分所谓的“耐药”实为患者依从性差或停药过早。临床医生应加强对患者的教育，解释疗程的必要性，避免因症状消失而提前停药。六、