2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含参考答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含参考答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，我国门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年A.15B.20C.30D.永久2.按照《病历书写基本规范（2025版）》要求，入院记录应当在患者入院后（）小时内完成A.8B.12C.24D.483.医疗机构应当严格限制电子病历修改权限，其中普通执业医师可修改的电子病历记录时限为书写完成后（）小时内，超期需提交科室质控员审批后方可修改，且全程留痕A.6B.12C.24D.484.患者住院期间的首次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成，其中病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三项核心要素缺一不可A.8B.12C.24D.485.依据病历安全管理要求，医疗机构内部因诊疗、质控需求借阅纸质住院病历的，借阅时限最长不得超过（）个工作日，逾期需续借并说明理由A.3B.5C.7D.106.手术记录应当在术后（）小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的必须经手术者亲笔签名确认A.6B.12C.24D.487.患者本人申请复印病历的，需提供的有效身份证明不包括（）A.居民身份证B.有效期内的临时身份证C.驾驶证D.社保卡（无身份核验功能）8.按照2026年电子病历归档要求，患者出院后电子病历的终末质控与归档时限为出院后（）个工作日内，死亡病例归档时限可延长至（）个工作日A.3,7B.5,10C.7,14D.10,159.下列关于病历书写时限要求的表述，错误的是（）A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间和补记时间B.出院记录应当在患者出院后24小时内完成C.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成D.常规会诊意见应当在会诊发出后48小时内完成10.医疗机构受理患者病历复印申请后，应当在受理申请之日起（）个工作日内提供复印服务，特殊情况需延期的不得超过10个工作日并向申请人说明理由A.3B.5C.7D.1011.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成，尸检病例需在尸检病理报告出具后3个工作日内补充讨论内容A.1B.2C.3D.412.下列病历资料中，患者无权复印的是（）A.入院记录B.手术同意书C.上级医师查房记录D.病理报告单13.电子病历系统设置的时间戳应当与国家授时中心标准时间同步，时间误差不得超过（），严禁人为篡改系统时间A.10秒B.30秒C.1分钟D.5分钟14.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每（）小时记录1次；对病重患者至少每（）天记录1次A.12,1B.24,2C.6,1D.24,115.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱应当包含的核心要素不包括（）A.医嘱开具时间B.医嘱内容C.医师手写/电子签名D.患者家属签字16.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由（）负责保管A.患者家属B.医疗机构负责医疗服务质量监控的部门C.当地卫生健康行政部门D.第三方公证机构17.实习医务人员书写的病历记录，应当经过（）审阅、修改并签名后方可生效A.本医疗机构注册的执业医师B.科室主任C.护士长D.质控护士18.按照病历书写规范要求，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名B.用刮、粘、涂等方式掩盖原错字C.将整页病历重新书写，覆盖错字内容D.直接在错字上方书写正确内容，无需标注19.医疗机构应当建立病历质量三级质控体系，其中一级质控的责任主体是（）A.科室病案质控员与经治医师B.医务部门质控人员C.院级病案管理委员会D.护理部质控人员20.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）小时内书写完成，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况等A.即刻B.6C.12D.24二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗机构病历管理规定（2025版）》，下列属于住院病历范畴的有（）A.体温单B.医嘱单C.疑难病例讨论记录D.会诊意见E.麻醉记录2.下列关于电子病历管理的要求，表述正确的有（）A.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限B.电子病历修改时系统应当自动保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息C.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需提交医务部门审批并留存修改说明D.电子病历无需打印纸质版本，仅需在系统内长期保存即可E.医务人员使用电子签名的，应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力3.患者申请复印病历时，下列哪些情况需要提供额外的授权证明材料（）A.患者为完全民事行为能力人，委托他人代为申请的，需提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书B.患者为未成年人，由其法定监护人申请的，需提供监护人有效身份证明、患者身份证明、监护关系证明C.患者死亡，其近亲属申请的，需提供近亲属有效身份证明、患者死亡证明、亲属关系证明D.保险机构因理赔需要申请复印病历的，需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料E.公安、司法机关因办案需要查阅、调取病历的，需出具单位介绍信、承办人员工作证件、法定证明文件4.下列属于病历书写基本要求的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录E.各项记录书写结束时应当在右下角签名，签名应当清晰可辨5.上级医师查房记录的内容应当包含（）A.上级医师对患者病情的分析B.当前诊断存在的问题及修正意见C.下一步诊疗措施的指导意见D.对患者及家属的健康宣教内容E.对下级医师诊疗工作的评价6.医疗机构应当严禁的病历管理违规行为包括（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.违规查阅、复制、公开患者病历信息C.非因诊疗需要借阅、摘抄病历内容D.未按规定时限完成病历书写与归档E.丢失纸质病历或造成电子病历数据损毁、泄露7.手术同意书内容应当包括（）A.术前诊断、拟施行的手术名称B.手术相关风险、可能出现的并发症及意外情况C.患者及家属签署的知情同意意见D.手术医师签名E.手术预计费用8.下列关于住院期间检查、检验结果管理的要求，正确的有（）A.所有检查、检验结果回报后应当在24小时内归入病历B.异常结果应当在病程记录中记录分析意见及处理措施C.外院的检查检验结果经主管医师确认后可以作为诊疗依据，需在病程记录中注明结果来源、核查情况D.住院期间的危急值结果应当立即记录、处理，记录处置时间、处置措施及患者后续反应E.检查检验结果无需医师签字，直接粘贴或归入电子病历即可9.出院记录的核心内容应当包括（）A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.入院情况、诊疗经过C.出院时情况、出院医嘱D.住院期间的费用明细E.随访要求10.病历质控的核心指标包括（）A.住院病历72小时甲级率≥95%B.电子病历归档及时率≥98%C.病历书写项完成率100%D.核心制度相关记录（三级查房、会诊、讨论等）完整率100%E.患者隐私信息泄露事件0发生三、判断题（每题1分，共10分，对的打√，错的打×）1.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存病历副本，也无需将就诊信息录入医疗机构信息系统。（）2.病历书写过程中，对患者的既往药物过敏史应当用红笔标注，无过敏史的应当记录“否认药物过敏史”，不得空白。（）3.患者有权要求查阅、复制本人全部病历资料，包括病程记录、病例讨论记录等主观性病历资料。（）4.电子病历系统操作人员的登录账号、密码由本人妥善保管，因账号泄露导致的病历篡改、信息泄露等问题，由账号持有人承担相应责任。（）5.为提高病历书写效率，经治医师可以预先书写通用版病程记录模板，待患者出现病情变化时直接套用，无需补充个体内容。（）6.封存的病历资料为复印件的，需由医疗机构和患者或者其代理人共同签字确认，原件由医疗机构按照规定保存。（）7.值班医师在值班期间所做的诊疗记录，应当在交班时向经治医师书面交接，无需写入病程记录。（）8.医疗机构的病历库房应当符合防火、防盗、防潮、防虫、防高温、防光、防尘要求，纸质病历存储环境温度应当控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%。（）9.患者出院后，经治医师发现原病历中存在记录错误的，可以直接到病案室取出已归档病历进行修改，无需履行审批手续。（）10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（）四、简答题（每题10分，共30分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中，对首次病程记录“拟诊讨论”部分的具体书写要求。2.简述电子病历全流程安全管理的核心要求。3.简述医疗机构发生病历信息泄露事件后的应急处置流程。五、案例分析题（共20分）某二级甲等医院内科病区执业医师王某，2026年3月12日收治一名68岁慢性阻塞性肺疾病急性加重的男性患者，患者入院时存在Ⅱ型呼吸衰竭，既往有高血压、糖尿病病史。王某在患者入院后10小时完成了首次病程记录，其中病例特点部分直接复制了患者上次住院的病例内容，未标注本次入院的生命体征、体格检查阳性体征及异常检验结果；拟诊讨论部分仅书写了“慢性阻塞性肺疾病急性加重，待完善检查后明确诊断”，未进行诊断依据、鉴别诊断分析，也未提及患者高血压、糖尿病的合并症管理计划。3月13日患者病情加重，转为病危状态，王某间隔22小时才书写了一次病程记录，未记录抢救措施、病情变化的原因分析。3月18日患者好转出院，王某在出院后第8天才完成出院记录并提交归档，其中出院诊断遗漏了Ⅱ型呼吸衰竭的诊断，出院医嘱未标注随访时间、药物调整注意事项。后续患者家属因复诊需要复印病历时发现上述问题，向医院医务部门投诉。请结合2026年执行的病历管理制度与病历书写规范，回答以下问题：1.王某在病历书写过程中存在哪些违规行为？（12分）2.针对上述问题，医院应当采取哪些整改措施？（8分）参考答案一、单项选择题1.A2.C3.C4.A5.A6.C7.D8.C9.D10.A11.A12.C13.B14.B15.D16.B17.A18.A19.A20.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABCDE5.ABC6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ABCE10.BCDE三、判断题1.×解析：即使门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构也需将就诊的核心信息、处置措施录入医疗机构信息系统，留存电子就诊记录，保存期限不少于15年。2.√3.×解析：患者有权复印的病历资料包括客观性病历资料，病程记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊意见等主观性病历资料，仅在医疗纠纷发生时由医患双方共同封存，不提供日常复印服务。4.√5.×解析：病历模板仅作为书写参考，必须结合患者个体病情补充具体内容，严禁直接套用无个体信息的模板内容，严禁拷贝粘贴无实质性内容的病程记录。6.√7.×解析：值班医师在值班期间对患者的病情观察、处置措施必须如实记入病程记录，交班时需同时向经治医师书面及口头交接。8.√9.×解析：已归档的病历原则上不得修改，确因记录错误、遗漏需要补充修改的，需由经治医师提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科主任签字、医务部门审批后，方可在病案室工作人员在场的情况下进行补充修改，修改内容需注明修改时间、修改人签字，原记录保留不得涂改。10.√四、简答题1.首次病程记录“拟诊讨论”部分的书写要求：（1）应当围绕病例特点，对初步诊断的诊断依据进行逐条梳理，包括患者的病史、症状、体征、辅助检查结果支持诊断的具体内容，不得笼统表述；（2）应当对诊断不明确的内容进行鉴别诊断分析，至少列出2-3项需要鉴别的疾病，说明鉴别要点、排除依据及进一步排查的措施；（3）应当对患者的合并症、并发症风险进行评估，明确高危风险点的防控计划；（4）拟诊讨论内容应当体现经治医师的临床思维，不得直接照搬模板内容，上级医师审阅时应当对拟诊讨论内容进行审核修正。2.电子病历全流程安全管理核心要求：（1）权限管理：建立分级权限机制，不同岗位医务人员的书写、修改、查阅权限与其岗位职责匹配，严禁越权操作；（2）操作留痕：所有电子病历的创建、修改、查阅、复制、打印操作全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容，痕迹记录不可删除、篡改；（3）时间管理：电子病历系统时间与国家授时中心同步，误差不超过30秒，严禁擅自修改系统时间，电子记录的时间戳具备法律效力；（4）存储安全：电子病历数据实行本地备份、异地灾备双备份机制，备份数据每季度进行恢复验证，防止数据丢失、损毁；（5）隐私保护：电子病历传输、存储过程全程加密，严禁违规导出、传输、公开患者病历信息，对患者敏感信息设置脱敏查看权限；（6）归档管理：电子病历归档后设置只读权限，确需修改的履行严格审批流程，归档电子病历保存期限符合纸质病历同等要求。3.病历信息泄露事件应急处置流程：（1）风险研判：发现泄露事件后第一时间上报医院医务、信息、法务部门，第一时间切断泄露渠道，评估泄露范围、涉及患者人数、泄露信息的敏感程度；（2）事件溯源：通过系统操作日志追溯泄露源头，明确泄露责任人、泄露途径，固定相关证据；（3）患者告知：对涉及泄露的患者逐一如实告知情况，说明泄露信息内容，向患者致歉并告知后续风险防控措施，争取患者理解；（4）处置整改：针对泄露暴露的管理漏洞、系统漏洞立即整改，对违规泄露信息的责任人按照规定进行处理，涉嫌违法的移交司法机关；（5）报备上报：按照要求将事件情况、处置结果上报属地卫生健康行政部门，涉及大规模个人信息泄露的同步上报网信、公安部门；（6）后续随访：对涉及泄露的患者进行不少于3个月的随访，及时协助患者处理因信息泄露引发的相关问题。五、案例分析题1.王某存在的违规行为包括：（1）首次病程记录书写不规范：一是病例特点部分直接复制既往住院内容，未如实记录本次入院的阳性体征、异常检查结果，未体现患者本次发病的个体特征，违反病历书写客观、真实、准确的要求；二是拟诊讨论部分缺失诊断依据、鉴别诊断内容，未对患者合并的高血压、糖尿病制定管理计划，不符合首次病程记录核心要素书写要求；（2）病程记录书写时限违规：患者病危期间，按照要求应当至少每24小时记录