2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(带参考答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(带参考答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.15；30B.20；30C.15；40D.20；402.患者有权复制的病历资料不包括（）A.体温单、医嘱单、化验单（检验报告）B.病程记录、会诊意见、疑难病例讨论记录C.特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录D.病理资料、护理记录、出院记录3.医疗机构受理患者或者其法定代理人、死亡患者近亲属复制病历资料申请后，应当在（）个工作日内提供复制服务。A.1B.3C.5D.74.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。A.8B.12C.24D.485.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。A.12；12；24B.24；24；24C.24；12；12D.12；24；246.上级医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。A.24B.48C.72D.967.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.6B.8C.12D.248.手术记录应当在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.6B.12C.24D.489.病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方式是（）A.用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.直接在错字上涂改，无需保留原字迹D.用红笔标注错字后直接覆盖书写10.电子病历系统应当设置病历查阅、复制的权限管理，对不同级别的医务人员、管理人员设置不同权限，其中（）可以查阅本医疗机构所有患者的电子病历。A.所有执业医师B.医疗机构主要负责人C.医务部门负责人D.科室主任11.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.特殊检查、特殊治疗同意书仅需患者本人签字，无需近亲属签字12.病程记录的频率要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少（）天记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少（）天记录1次病程记录。A.1；2；3B.1；1；3C.2；2；5D.2；3；713.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。A.12B.24C.48D.7214.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成，讨论内容包括死亡原因、死亡诊断、诊疗过程存在的问题、经验教训等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。A.3天B.7天C.1周D.14天15.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，（）是病历质量控制的第一责任人。A.书写病历的医务人员B.科室主任C.质控科工作人员D.医疗机构负责人16.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。A.小时B.分钟C.日期D.班次17.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.申请会诊医师无需在病程记录中记录会诊意见执行情况18.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的，应当（）A.由书写医师直接修改后重新归档B.经科室主任批准后修改，无需保留修改痕迹C.经医疗机构医务部门批准，保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，同时保留原版本D.由患者申请同意后即可修改19.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人（）病历资料。A.涂改、伪造B.隐匿、销毁C.抢夺、窃取D.以上都是20.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，其中危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应当具体到（）A.小时B.分钟C.日期D.班次二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项，错选、少选均不得分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）A.门（急）诊病历B.住院病历C.电子病历D.患者就医期间的个人生活记录2.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历的（）工作。A.保存B.整理C.归档D.查阅复制管理3.下列病历资料中，患者有权封存的有（）A.死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录、会诊意见、病程记录C.体温单、医嘱单、化验单D.手术及麻醉记录、病理资料4.书写病历的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.使用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.下列人员中，有权查阅、复制患者病历资料的有（）A.患者本人或者其委托代理人B.死亡患者的近亲属或者其代理人C.为患者提供诊疗服务的医务人员D.经医疗机构批准的医保、公安、司法、监察等部门工作人员6.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论，其内容应当包括（）A.术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施B.参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期C.讨论者的具体发言意见D.主持人总结意见、记录者签名7.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容包括（）A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果B.患者一般情况，操作过程中是否出现不良反应C.术后注意事项、操作医师签名D.患者家属的意见反馈8.电子病历的管理要求包括（）A.电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应B.电子病历系统应当设置医务人员权限，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成记录书写并确认后，系统应当显示医务人员电子签名C.电子病历系统应当具备操作痕迹记录功能，对电子病历的创建、修改、查阅、复制、归档等操作进行留痕管理，记录操作人、操作时间、操作内容等信息D.电子病历与纸质病历具有同等法律效力9.医疗机构发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存病历资料，封存的病历资料可以是（），封存的病历由医疗机构负责保管。A.原件B.复印件C.电子病历打印件D.医务人员个人工作笔记10.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立院、科两级病历质量控制体系，明确各级质控人员职责B.科室质控小组应当每月对本科室出院病历进行质量检查，对运行病历进行实时监控C.医疗机构医务部门应当每季度组织开展全院病历质量抽查，抽查比例不低于出院病历总数的5%D.病历质量考核结果应当与医务人员绩效考核、职称晋升、评优评先直接挂钩三、判断题（共10题，每题1分，对的打“√”，错的打“×”）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，即可直接归档。（）3.患者入院时不足24小时自动出院的，可以不书写入院记录，仅需书写24小时内入出院记录。（）4.医疗机构可以为申请人复制病历资料中的主观病历部分，但不得提供客观病历资料。（）5.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（）6.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，报告单应当及时归入病历，检验结果危急值应当在收到结果后10分钟内报告临床科室并记录。（）7.患者有权查阅、复制自己的所有病历资料，医疗机构不得拒绝。（）8.医疗机构病历保存期限届满后，可以直接销毁所有病历资料，无需履行审批手续。（）9.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）10.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，录入完成确认后，上级医师可以在24小时内进行修改并签名，无需保留修改痕迹。（）四、简答题（共2题，每题10分）1.简述2025版《医疗机构病历管理规定》中，患者申请复制病历资料需要提交的证明材料要求。2.简述病历书写的基本原则及住院病历“现病史”的核心书写内容要求。五、案例分析题（共2题，每题20分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日14:30到某三甲医院急诊科就诊，急诊心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，接诊医师李某立即启动胸痛中心绿色通道，给予急诊冠脉介入治疗，经抢救患者生命体征平稳，于15:40转入心内科CCU病房。李某因持续接诊后续急诊患者，于3月12日23:10补记了张某的急诊抢救记录，补记内容仅简单记录“患者胸痛，考虑心梗，已行PCI术，术后安返病房”，未记录患者入院时生命体征、具体抢救用药、介入手术具体时间、术中情况、术后生命体征等内容。后患者因术后并发症与医院发生医疗纠纷，家属提出病历不真实，要求医院承担全部责任。请结合病历书写规范与病历管理制度要求，分析本案中接诊医师李某在病历书写方面存在哪些问题，并说明正确做法。2.2026年5月8日，患者王某的女儿到某医院医务科申请复制王某2025年10月的住院病历，称王某已因肺癌去世，本次申请病历是为了办理商业保险理赔，王某女儿仅携带了本人身份证。医院医务科工作人员以其未提供王某死亡证明、亲属关系证明、王某授权委托书为由拒绝了其申请，双方发生争执。请结合2025版《医疗机构病历管理规定》，分析医院工作人员的做法是否正确，并说明死亡患者近亲属申请复制病历需要提交的材料，以及医疗机构受理复制申请后的工作要求。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.A5.B6.B7.A8.C9.B10.B11.D12.A13.B14.C15.A16.B17.D18.C19.D20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×（实习、试用期医务人员书写的病历，必须经本机构注册的执业医师审阅、修改、签名后方可生效）3.×（入院记录需在入院24小时内完成，即使不足24小时出院也需按规范完成24小时内入出院记录，不得省略核心诊疗内容记录，若入院时已完成入院记录部分内容，可结合内容整合入出院记录）4.×（患者有权复制客观病历，主观病历可在封存、医疗纠纷处理过程中按规定提供）5.√6.√7.√8.×（病历保存期限届满后，需经医疗机构主要负责人审批、登记造册后方可按规定销毁，涉及医疗纠纷、未结案件的病历不得销毁）9.√10.×（电子病历修改必须全程留痕，保留原记录内容、修改人、修改时间，不得覆盖原始记录）四、简答题1.患者申请复制病历资料需按主体身份提交对应证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明，以及死亡患者与近亲属关系的法定证明材料（如户口本、派出所出具的亲属关系证明、结婚证等）；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，以及代理关系法定证明材料和授权委托书；（5）申请人为医保、公安、司法、监察等部门工作人员的，应当提供单位出具的调取病历公函、工作人员有效工作证件，经医疗机构医务部门审批后方可按规定范围调取。2.病历书写基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严格遵循医学伦理准则，保护患者隐私，符合法律、法规、规章及诊疗规范要求。现病史核心书写内容：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因；（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别；（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。五、案例分析题1.本案中李某存在的问题及正确做法：（1）补记时限不符合规范：根据规定，急危患者抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本案患者张某抢救结束时间为2026年3月12日15:40，6小时截止时间为21:40，李某23:10才补记记录，超出法定补记时限，违反病历及时性要求。正确做法：急诊抢救结束后，接诊医师应当优先在6小时时限内完成补记，若需处置其他急危患者无法及时书写的，应当向科室主任或值班医师报备，确保在法定时限内完成记录。（2）记录内容严重缺失，不符合准确性、完整性要求：抢救记录应当完整记录患者就诊时间、入院时生命体征、主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救开始时间、具体抢救措施（包括用药名称、剂量、给药时间、给药途径、介入操作的具体步骤、术中所见、术中生命体征变化、支架植入情况等）、抢救结束时间、抢救后生命体征、后续去向、告知情况等核心内容，李某仅简单记录处置结果，缺失全部核心诊疗信息，不符合客观真实要求。正确做法：补记时应当严格按照抢救实际经过，逐项记录诊疗细节，确保记录与实际诊疗行为一致，准确反映抢救全过程。（3）未注明补记标识：规范要求补记的抢救记录应当