急诊分诊流程和分诊标准.ppt

1、,SOAPIE程序分诊,主要内容,急诊就诊分区 分诊区的设置 分诊作用 分诊程序（SOAPIE程序分诊） 评估使用工具 常见危重病情判断 分诊标准规定 分诊质量控制 分诊护士应具备的基本素质,一、急诊就诊分区：,抢救区：对即刻有生命危险的急危重病 人，不经挂号、分诊，即刻送到抢 救室展开抢救 危重病就诊区：主要适用于不易搬动的危 重病病人就诊。 一般病人就诊区：主要适用于各种常见病 多发病病人就诊。,一、急诊就诊分区：,三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊ICU。在

2、急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。,二、分诊区的设置,1、分诊处的备品 基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等 简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等 病人转运工具：轮椅、平车。 办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等 宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等 其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等,三、分诊的作用,1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。 2、治疗作用：分

3、诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。 分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。 病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。,三、分诊的作用,3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及

4、的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示急诊科乃至医院的良好社会形象。,三、分诊的作用,4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。,影响分诊准确率及分诊错误事件,评估内容不足 未使用合适的检查评估工具 安排病人就诊顺序错误 对病人病情等级分析错误 未正确实施有

5、效的检查措施 未正确实施正确的护理治疗措施 错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等 信息记录不全、错误等 分诊错误率失真 未定时对候诊病人重新评估分诊,四 、分诊程序 分诊的具体程序是: 护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。,S（subjective data）： 评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料 O（objective data）：病人客观信息的评估 A（analysis）： 对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先等级 P（planning）：计划 I（implementation）

6、： 实施必要的检查的与护理措施 E（evaluation）：分诊准确性的评价,(一)护理评估 (Nursing Assessment) 护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。 1. 目的: 帮助护士对下列事宜做出迅速的判断: 病情急重危程度; 病人就诊的顺序; 恰当的治疗区; 即刻需要实施的护理措施; 根据分诊标准规定(Protocols)需要开始的诊断性检查项目; 合适的治疗者; 病人可选择的其它医疗服务部门。,2、 评估的内容 评估分为初步评估与进一步评估两个级别。 (1)初步评估的重点是:气道通畅情况; 呼吸情况; 循环情况。 (2)进一步评估: 主要包括收集主观与客观信息 主观信息包

7、括: 自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。 主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、 部位与范围、程度、病程、持续时间、 相关症状以及好转与恶化的因素。 即往史与过敏史 客观信息包括: 测量T, P ,R, Bp; 应用望、触、叩、听的检查方法进行 全身体格检查或局部体检。 分诊护士的评估具有高度的灵活性。,(1)初步评估（primary survey）（ABCDE程序）,A、气道情况（airway）：分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。 B、呼吸情况（breathing）：观察

8、呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。 C、循环情况（circulation）：评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等,分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。,D、神经系统状况意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的

9、简单描述来实现。 E、暴露和环境控制 （environment control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。,(2)、进一步评估（secondary survey）：,护士进行初步评估后，如果没有即刻危及生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病人的主观与客观信息。,(2)进一步评估（secondary survey）：,1、创伤评估顺序：在初步处理后进行进一步评估： 询问病史和损伤机制； 头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压； 颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制动； 胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；

10、腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；,骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上； 四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。,(2)进一步评估（secondary survey）：,2、非创伤评估顺序： 接诊； 护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。,以上评估应在12min内完成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。,(二)、分析与诊断 (Analysis and Diagnosis),该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,

11、 以决定病人就 诊的先后次序。 五级（V级）分类法： 级：急危症（immediate）:生命体征不稳定，如不立即抢救，危及生命。 级：急重症（very urgent）:有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。 级：紧急（urgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的 级：亚紧急（stander）:病情稳定，可以等候一段时间再就诊。 级：非急诊（no-urgent）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。,(三)计划与实施 1. 根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。 2. 选择、护送病人到合适的治疗区。

12、3. 选择通知合适级别的医生为病人治疗。,(四)评价 分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。 (五)记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。,分诊案例分析,病例1：腹痛 病人，男性，19岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急诊室。 主观资料(S)： 病人主诉“腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。 客观资料（O）： 年轻男性，双手捂住肚子，缓

13、慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38C。病人皮肤苍白、温暖。,诊断(A)： 初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手 术，分诊到急诊外科。病情分级： II类 计划（P）：分诊病人到急诊外科。 实施（I）：告诉病人到急诊外科就诊，并通 知医生来了一位急性右下腹痛的病人， 一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。 评价（E）：在病人就诊前，至少每15分钟要 评估病人以此，监测病人疼痛或生命体 征的改变。,五、护理评估技巧：,在某些专项评估中可借助一些技巧使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。,1、

14、TRTS评分：主要指标为 呼吸频率： 1330次/分钟：4分； 30次/分钟： 3分； 69次/分钟： 2分； 15次/分钟： 1分； 收缩压： 90mmHg： 4分； 7690mmHg： 3分； 5075mmHg： 2分； 80岁），初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭，接重而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。,（11）其他：如发绀，意

15、味着严重缺氧。,七、分诊注意事项：,1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有： 可能威胁生命的疾病； 疼痛； 出血； 意识改变； 体温改变。 因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2级（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等） 低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估,2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况： 优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人。 需要注意的人群：有疟待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。 急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情况、空床床位数量、分诊业务水平等。,八、多个

16、病人同时来诊时的分诊,1、几个急症病人同时到达，需要临时从其它治疗区域调集一个护士来帮忙，直到将病人安排就绪 2、分诊护士注意观察和筛选新来的病人，必要时需告诉几个新来的病人排队。,分诊标准规定：,为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。 分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定。 它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查。,血行动力,疼痛严重度,疼痛量表(使用十分量表 ) 分中枢和周边,意识程度,呼吸窘迫,体温

17、,体温绝对值 (检伤第一级)41C 或 32 C,危重病人分诊标准规定,分诊工作流程图,印第安那州Methodist医院急诊科所应用的非创伤性胸痛的分诊标准规定,非创伤性胸痛 评估： 1、胸痛的特点是： 剧烈、压榨性胸骨下疼痛 疼痛向下颌、颈部、肩部或上臂放射 剧烈、撕裂样疼痛，向背部放射 2、胸痛伴有： 晕厥或几乎晕厥 呼吸困难（需除外COPD或哮喘所致） 3、胸痛病人曾有下列病史 心肌梗塞 血管造影成形术或冠状动脉分流术 二十四小时之内曾应用可卡因 糖尿病 4、胸痛伴： 发绀 大汗淋漓 判断： 不符合上述标准非一级心源性胸痛 符合其中至少一项标准一级心源性胸痛 符合其中至少一项标准，但不作

18、为一级心源性胸痛处理,台湾急诊五级检伤分类标准,病例2：多个病人同时来诊,四个病人同时来到急诊室 评估：主观和客观资料 病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。 病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。 病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急诊室。急诊医生正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。 病人4：女性，76岁，病人主诉再加呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次

19、/分。、,诊断：病情分级 病人3：I类：立即就诊，有生命危险。 病人4： I类：病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性出血 病人1： II 类：病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。 病人2：类：病情稳定，没有神经血管损伤。,分诊质量控制,环节质量控制：护士长就分诊处管理，分诊与治疗区的衔接，病人及各部门医务人员对分诊护士的投诉等进行评价。 终末质量控制：护士长每月就每位分诊护士的总分诊量、分诊准确率、登记填写准确率、环节质量控制内容进行综合评价。针对存在的问题，及时培训或修订分诊预案。,分诊准确率的质量控制,就诊顺序是否准确：对急危重病人详细问诊，未优先就 诊等 病情分级是否准确：对危重病人评价等级过低，未实施 必要的措施和优先就诊；未再次评 估候诊病人，未能及时发现病人病 情变化等 是否准确应用评价工具评估病人：生命体征测量昏迷病