中医执业考试内科学考点笔记

1、内科学考点笔记内科学 权重西医内科学这门课程占整个执业医师考试的8%的出题量，约4050题左右。重点为COPD，肝硬化，心力衰竭，肾小球肾炎。考试大纲呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病支气管哮喘肺炎原发性支气管肺癌第一单元呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。COPD的病因复杂，至今尚未完全明了。1.吸烟最主要的病因。2.环境污染3.感染因素4.气候5.机体内在因素临床分级与临床表现临床分级级（轻度）：FEV1FVC70%，FEV180

2、%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（中度）：FEV1FVC70%，80%FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（重度）：FEV1FVC70%，50%FEV130%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（极重度）：FEV1FVC70%，FEV130%预计值或FEV1%50%预计值，伴呼吸衰竭。临床表现1.症状起病缓慢，病程漫长并逐渐加重。（1）慢性咳嗽随病程发展可终身不愈，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。（2）咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫状痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。（3）气短及呼吸困难为COPD的典型症状。（4）喘息和胸闷（5）其他2.体征早期可无异常，随疾病进展出现：桶状胸，

3、呼吸变浅、频率增快，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。并发症1.慢性呼吸衰竭多由肺部感染诱发，确诊依赖于动脉血气分析，出现缺氧及高碳酸血症的一系列表现。2.自发性气胸为急性并发症。3.慢性肺源性心脏病是COPD的最终结局。实验室检查及其他检查1.肺功能判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD、评估严重程度、疾病进展、预后及对治疗的反应等有重要意义。其中主要指标为第一秒用力呼气容积（FEV1）出现减少，且FEV1FVC70%。2.胸部X线3.胸部CT4.血气分析诊断COPD的主要诊断依据有长期吸烟等高危

4、因素史，结合临床症状、体征及肺功能检查结果等综合确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1FVC70%最有助于诊断，并根据FEV1%下降的程度进行严重程度分级。治疗（一）稳定期治疗1.戒烟，脱离污染环境，增强抵抗力。2.支气管扩张药：（1）2肾上腺素受体激动剂（2）抗胆碱能药（3）茶碱类药3.祛痰药：应用盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和稀化黏素等。4.糖皮质激素5.长期家庭氧疗6.其他（二）急性加重期治疗1.控制感染细菌感染是导致COPD急性加重最重要的原因，故选用敏感抗生素是极为重要的治疗措施。2.扩张支气管3.控制性氧疗4.应用糖皮质激素5.其他

5、经典例题COPD最主要的病因是（）A.过敏因素B.环境污染C.气候因素D.真菌感染E.长期吸烟【正确答案】E慢性肺源性心脏病指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭的心脏病。病因支气管、肺疾病严重的胸廓畸形肺血管疾病神经肌肉疾病发病机制一、肺动脉高压肺血管器质性改变肺血管功能性改变肺血管重建血容量增多和血液粘稠度增加二、右心功能的改变临床表现一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺部原发疾病表现1.长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。2.肺气肿体征。3.肺或支气管病变，肺部干、湿啰音。（二）肺

6、动脉高压和右心室肥大体征二、肺、心功能失代偿期（急性加重期）（一）呼吸衰竭1.低氧血症 胸闷、心悸、心率增快和紫绀，严重者头晕痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。2.高碳酸血症 头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡。重症幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。（二）心力衰竭右心衰为主。并发症一、肺性脑病二、酸碱平衡失调及电解质紊乱三、心律失常四、休克五、消化道出血六、其他功能性肾功能衰竭 弥散性血管内凝血鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）原发性心肌病治疗一、急性加重期（一）控制呼吸道感染（二）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭（三）控制心力衰竭1.利尿剂2.强心剂3.血

7、管扩张剂的应用（四）控制心律失常（五）糖皮质激素的应用（六）降低血粘度（七）并发症的处理经典例题慢性肺心病患者，近1周来病情加重，痰稠不易咳出，嗜睡，神志恍惚，发绀，双肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC13.5109/L，N85%，尿蛋白+，显微镜下，WBC03个/HP，大便隐血试验+。为明确诊断首要的检查是A.胸部X线B.血气分析C.痰培养D.心电图E.CT【正确答案】B女性，70岁。反复咳嗽、咯痰伴喘息30年。诊断为慢性阻塞性肺疾病。一周前受凉后咳嗽加重，大量黏稠黄痰，无力咳出。近两天失眠。一天前自服地西泮5mg，次晨呼之不应。查体：昏睡，呼吸24次/分，口唇发绀，球结膜水肿。双肺散在湿性啰

8、音及哮鸣音。此患者目前最可能出现以下哪种情况A.地西泮中毒B.肺性脑病C.脑血管意外D.糖尿病酮症酸中毒E.以上均正确【正确答案】B支气管哮喘肥大细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。变态反应学说气道炎症学说神经-受体失衡学说其他机制临床表现典型 反复发作性的呼气性呼吸困难非典型 发作性胸闷或顽固性咳嗽，以顽固性咳嗽为唯一的表现，无喘息症状者称“咳嗽变异性哮喘”。诊断根据病史、症状、体征、肺功能试验及有关的实验室检查，尤其是“三性”，即喘息

9、症状反复发作性，发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性。鉴别诊断心源性哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管肺癌哮喘急性发作治疗1.氧疗与辅助通气2.2受体激动剂3.氨茶碱4.抗胆碱药5.糖皮质激素经典例题哮喘急性发作患者出现神志障碍，以下检查项目首选哪一项A.血清K+、Na+、Cl-B.血糖C.动脉血气分析D.过敏原皮试E.血常规【正确答案】C肺炎包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质急性炎症。病因分类感染性肺炎理化性肺炎 如放射线、药物、毒气等；变态反应性肺炎 如过敏性肺炎等。肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌引起的急性肺部感染病理改变主要为肺实变临床特征为突然发病，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰、

10、呼吸困难和肺实变体征。并发症感染性休克胸膜炎及脓胸心肌炎脑膜炎鉴别诊断肺结核支气管肺癌急性肺脓肿感染性休克的治疗一般处理补充血容量纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱糖皮质激素的应用血管活性药物的应用控制感染防治心肾功能不全经典例题男，25岁，平素体健。4天前淋雨，2天前突然高热40，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断A.结核性胸膜炎B.支原体肺炎C.上呼吸道感染D.肺炎链球菌肺炎E.克雷伯杆菌肺炎【正确答案】D原发性支气管肺癌原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤，发病与吸烟及环境污染等因素有关。病因和发病机制吸烟空气污染职业性致肺癌

11、因素其他病理和分类一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌（二）周围型肺癌二、按组织学分类（一）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）（二）腺癌（三）大细胞癌（四）小细胞肺癌临床表现原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌远处转移引起的症状其他的肺外表现实验室及其他检查影像学检查痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查治疗手术经典例题反复发作的同一部位的肺炎患者应注意（）的可能。A.肺结核B.哮喘C.肺癌D.慢性支气管炎E.支气管扩张【正确答案】C男，62岁。干咳痰血右胸痛14天，胸片右下肺块影，痰中找到癌细胞。为了制定治疗方案，最需要明确的是哪一项A.肺功能B.血常规C.营养状况D.肺癌组织学类型和分期E.肝功能【

12、正确答案】D第二单元 循环系统疾病考试大纲循环系统疾病 心力衰竭 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 心律失常 快速性心律失常 缓慢性心律失常 心脏瓣膜病 原发性高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛心 肌梗死解剖心力衰竭一、基本病因及诱因 1.基本病因（1）前负荷过重 “不缺血”关闭不全二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全缺损房间隔缺损、室间隔缺损、动静脉瘘、动脉导管未闭循环血量增加甲亢、慢性贫血（2）后负荷增加门窄主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄高压体循环高压（高血压）、肺动脉高压（3）心肌收缩力减弱2.诱因（1）感染最常见（2）心律失常房颤（3）治疗不当洋地黄用量不当、

13、输液过快过多考题例证1.最可能引起左心室前负荷增加的是A.二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.体循环动脉高压【正确答案】C2.心力衰竭诱发因素中一般最常见的为A.有效循环血容量增加B.心律失常C.过度劳累或情绪激动D.严重贫血或大出血E.感染【正确答案】E二、心衰的类型左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭三、病理生理心室重构增加死亡率-ACEI心室反应性肥大和扩张心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退四、心功能分级Killp分级级：无肺部啰音和第三心音。级：肺部有啰音，但啰音范

14、围小于1/2肺野。级：肺部啰音的范围大于1/2肺野。级：休克NYHA分级级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起症状。级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。一般体力活动引起症状。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，小于一般体力活动即可出现症状。级：患者有心脏病，休息时也有症状。考题例证男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为A.NYHA分级级B.NYHA分级级C.NYHA分级级D.Killip分级级E.Killip分级级【正确答案】D慢性心力衰竭左心衰肺循环瘀血症状：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼

15、吸体征：两肺底闻及湿啰音，舒张期奔马律右心衰体循环瘀血症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多体征：下垂部位对称性可凹性水肿（毛细血管血压增高）颈静脉怒张、肝大压痛肝颈静脉返流征（）考题例证1.单纯左心衰竭的典型体征是A.下垂性对称性水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.双肺底闻及湿罗音D.胸腔积液E.颈静脉怒张【正确答案】C鉴别诊断：1.心源性哮喘与支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎治疗（一）治疗原则和目的防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。（二）治疗措施1.病因治疗（1）治疗原发病如冠心病、心肌炎、心肌病等。

16、（2）消除诱因包括及时有效控制肺部感染，避免过多过快补液，避免洋地黄中毒等。2.一般治疗（1）休息，监测体重。（2）控制钠盐摄入。3.药物治疗（1）利尿剂。常用利尿剂有：噻嗪类利尿剂；袢利尿剂；保钾利尿剂。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。（3）受体阻滞剂。（4）正性肌力药。（5）血管扩张药物适用于中、重度慢性心力衰竭。4.舒张性心力衰竭的治疗（1）药物治疗。（2）维持窦性心律。（3）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。（4）在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。5.“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心

17、力衰竭不见好转，甚至还有进展者：（1）积极治疗原发病。（2）调整心力衰竭用药，联合应用强效利尿剂、血管扩张制剂及正性肌力药物等。（3）对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤。（4）扩张型心肌病伴有QRS波增宽120ms的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化治疗。（5）对不可逆的心力衰竭患者可考虑心脏移植。急性心力衰竭病因急性心肌梗死及其并发症临床表现：突发严重呼吸困难咯粉红色泡沫痰双肺满布湿罗音和哮鸣音治疗措施坐位，双腿下垂，高流量吸氧吗啡强心西地兰利尿呋塞米扩血管硝普钠考题例证1.男，63岁。高血压病史8年，突然心悸、气促，咯出粉红色泡沫痰，不能平卧。查体：端坐位，口唇略发绀，BP220/130m

18、mHg，双肺满布干湿性罗音。心界扩大，心率120次/分，心律齐，心尖区可闻及舒张早期奔马律，无杂音。对于该患者最恰当的治疗组合是A.硝酸甘油、西地兰、美托洛尔B.硝酸甘油、地尔硫卓、呋塞米C.硝普钠、西地兰、呋塞米D.硝普钠、地尔硫卓、呋塞米E.尼卡地平、西地兰、美托洛尔【正确答案】C心律失常一、窦性心律失常（助理不要求）1.窦性心动过速心率100次/分，无需治疗症状严重者可应用受体阻滞剂2.窦性心动过缓心率60次/分，一般无须治疗必要时选用阿托品或异丙肾上腺素3.病态窦房结综合征窦性停搏和窦房传导阻滞同时存在心动过缓-心动过速综合征：窦性心动过缓和异位快速心律（如心房颤动、心房扑动或房性心动

19、过速）交替发作心电图特点二、房性及交界性心律失常1.房性早搏提前发生PP-R间期0.12秒；QRS波群形态正常代偿间歇不完全去除诱因2.心房颤动P波消失，代之以f波；f波频率为350600次分，其大小、形态和振幅不同；心室律绝对不规则。临床表现：第一心音强度变化不定；心律绝对不齐；脉短绌。并发症体循环栓塞脑栓塞治疗：抗凝：华法林抗凝模式复律：药物转复、电转复减慢心室率受体阻滞剂、洋地黄静止时心率80次/分，轻度活动时心率100次/分3.心房扑动波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波，称波波频率300次/分，大小、形态和振幅相同心室律多数规则QRS波群形态正常4.阵发性室上性心动

20、过速心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态和时限正常；逆行P波与QRS波群关系固定；起始突然，由房早触发临床表现：三大特点突发突止；第一心音强度恒定；心律绝对规则。治疗刺激迷走神经首选腺苷维拉帕米普罗帕酮-合并预激综合征（吉普）射频消融-根治室性心律失常1.室性早搏提前出现QRS波群，其前无P波QRS波群宽大畸形代偿间期完全2.阵发性室性心动过速常见于器质性心脏病3个或以上的室性期前收缩连续出现QRS波群宽大畸形，ST-T与主波反方向P波与QRS无固定关系，房室分离心室夺获或室性融合波首选利多卡因血流动力学不稳定时直流电复律对反复发作并且猝死危险性高的患者可行植入式心脏复律除颤器（

21、ICD）治疗，其是预防室速患者发生猝死的最有效方法心室颤动常见病因：常见于缺血性心脏病症状：意识丧失、呼吸停顿、听诊心音消失、脉搏测不到、血压测不到心电图：正弦波治疗：电除颤（360J）心脏传导阻滞一度房室传导阻滞每个心房冲动都传导至心室 ，P-R间期0.20S二度房室传导阻滞二度型：PR间期进行性延长直至一个P波不能下传心室；相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室二度型：PR间期恒定不变，心房传导突然阻滞三度：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率治疗：阿托品临时或永久起搏器考题例证冠心病病人突感心悸，胸闷，血压为128p（9060），心尖部第一心音强弱不等；心电图示心

22、房率慢于心室率，二者无固定关系，波增宽为0.12，可见心室夺获和室性融合波。诊断为A.心房扑动B.心房颤动C.多发性室性早搏D.陈发性室上性心动过速E.陈发性室性心动过速【正确答案】E心脏瓣膜病心脏瓣膜的解剖二尖瓣狭窄病因：风湿热狭窄程度：轻度: 1.5cm2 中度:1.51.0cm2重度: 1.0cm2临床表现症状呼吸困难咯血支气管内膜毛细血管破裂体征听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，不传导Graham-Stell（格-斯）杂音左房右室大（梨形心）并发症：房颤；血栓栓塞确诊：超声心动图治疗治疗房颤预防体循环栓塞经皮球囊瓣膜成形术二尖瓣瓣膜修补术和置换术二尖瓣关闭不全病因：二尖瓣脱垂（二尖瓣黏

23、液样变性、感染性心内膜炎）临床表现心尖部全收缩期粗糙的吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导并发症：心房颤动（最常见）治疗：外科治疗（二尖瓣修补和瓣膜置换）主动脉瓣狭窄病因青少年：先天性二叶瓣畸形中年：主动脉瓣钙化老年：老年退行性改变临床表现症状：心绞痛、呼吸困难、晕厥体征：主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，向右颈部传导并发症心律失常：10%可发生心房颤动心脏性猝死治疗内科治疗：对症处理外科治疗：主动脉瓣置换手术主动脉瓣关闭不全病因：感染性心内膜炎临床表现主动脉瓣第二听诊区舒张期吹风样杂音，向左下方传导Austin-Flint（佛氏）杂音：心尖部舒张期杂音靴型心周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、杜氏双

24、重杂音、毛细血管搏动征并发症感染性心内膜炎较常见室性心律失常常见治疗外科治疗为根本措施人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术考题例证1.患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率。提示该患者的瓣膜病是：A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄并关闭不全D.二尖瓣狭窄并心房颤动E.二尖瓣关闭不全并心房颤动【正确答案】D原发性高血压一、概念和分类概念：在未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg分类：原发性高血压：90%以上继发性高血压：10%高血压分级二、主要临床表现

25、 1.症状（1）一般症状常见症状有头昏、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，多数症状可自行缓解。（2）受累器官症状脑心脏肾脏眼。2.体征体征较少，重点检查项目有周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等。常出现血管杂音的部位是颈部、背部两侧肋脊角、腹部脐两侧。心音异常及心脏杂音包括主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。三、并发症高血压危象：突然停药，小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，影响重要器官血液供应。高血压脑病：血压过高超过了脑血管的自身调节能力，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。主动脉夹层：突发剧烈的胸痛为主要表现四、治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率目标一般血压控制目标至

26、少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏疾病合并高血压的降压目标值130/80mmHg。老年单纯收缩期高血压目标水平为收缩压140150mmHg。五、降压药物的作用特点 利尿剂适用于高血压伴有水肿、心力衰竭的患者噻嗪类：糖尿病、高脂血症、痛风患者慎用。保钾利尿剂：易高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全禁用阻滞剂抑制心脏；收缩气道；干扰糖脂代谢适应症：心率快/合并心绞痛禁忌症：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘钙通道阻滞剂特点：肌松作用，降压效果不受干扰不干扰糖脂代谢（老年、高钠、嗜酒、糖尿病、冠心病）适应症：所有高血压患者副作用：低血压、水肿ACEI普利（心肾保护作用）

27、特点：改善胰岛素抵抗减少蛋白尿逆转心室重构，提高生存率适应症：合并糖尿病、肾损害、心衰、心肌梗死后的高血压患者禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭副作用：刺激性干咳和血管性水肿治疗原则小剂量联合用药平稳降压长期治疗（停药综合征）六、特殊人群的降压问题 糖尿病合并高血压：在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗（ACEI+CCB+利尿剂）脑血管病合并高血压：不能耐受血压下降过快或过大，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳老年高血压：利尿剂、CCB及ACEI或ARB高血压急症：有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。迅速降低血压：硝普钠控制性降压：开始的24小时内

28、将血压降低20%25%，48小时内血压不低于160100mmHg合理选择降压药考题例证1.男，68岁。患高血压病20年，痛风10余年。发现双侧肾动脉狭窄1个月。查体：BP160/100mmHg，心率55次/分，心律齐。降压治疗首选的药物是A.氨氯地平B.依那普利C.氢氯噻嗪D.美托洛尔E.厄贝沙坦【正确答案】A冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化性血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）心脏病一起，统称冠状动脉性心脏病，即缺血性心脏病。绝大多数冠心病为冠脉粥样硬化所致，少数由冠脉功能性改变（痉挛）引起。冠状动脉

29、粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，好发于40岁以上中老年人，男性多于女性，脑力劳动者较多见。1.年龄：多见于40岁以上的中老年人。2.性别：男性发病率高于女性。3.血脂异常：脂质代谢异常是最重要的危险因素。4.高血压。5.吸烟。6.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者发病率较非糖尿病者高出数倍。7.其他危险因素：肥胖、缺乏体力活动、高热量高脂肪饮食、遗传及性格因素等。临床分型由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床类型。1.1979年世界卫生组织将其分为5型：包括隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。2.近年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和

30、慢性冠脉病两大类。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。心绞痛发病机制临床表现症状：发作性胸痛部位：界限不清性质：压迫、紧缩感诱因：体力劳动、情绪激动持续时间：35分钟缓解方式：休息、硝甘辅助检查1.静息心电图 最常用的发作时ST段水平或下斜型压低0.1mv，发作后缓解。检查2.心电图负荷试验 诊断最常用的无创检查阳性标准：运动中出现节段性分布的ST段下移0.1mV ，运动停止后逐渐恢复至基线水平。3.冠状动脉造影狭窄70%最可靠（

31、金标准）心绞痛的治疗药物治疗基础抗血小板：阿司匹林75100mg /日抗心绞痛：硝酸甘油：0.5mg，舌下含化受体阻滞剂：减少心肌耗氧量钙拮抗剂：减少心肌耗氧，缓解冠脉痉挛硝酸酯类：增加心肌血供调节血脂：首选他汀类药物控制血压控制血糖心肌梗死临床表现疼痛：持续时间长，濒死感发热、血沉快：坏死物质吸收引起心律失常：多在24小时内，室性多见，是早期死亡的主要原因。恶性：多源、频发、成对、短阵室速、RonT低血压和休克：大面积心梗辅助检查心电图动态演变：病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置定位诊断心肌坏死标记物确诊最早：肌红蛋白（2h升高，12h达高峰）特异：肌钙蛋白I/T（34h升高, 24h

32、达峰，持续510天）CK-MB：反映梗死范围判断溶栓效果诊断：根据典型的临床表现，典型的ECG改变以及血清肌钙蛋白和心肌酶的改变，一般可确定诊断。治疗（一）监护和一般治疗（二）解除疼痛（三）再灌注治疗1.介入治疗（PCI）2.溶栓疗法3.紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（四）消除心律失常（五）控制休克（六）治疗心力衰竭（七）恢复期的处理（八）并发症的处理（九）非ST段抬高性心肌梗死的处理第三单元 消化系统疾病考试大纲消化系统疾病 慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 溃疡性结肠炎 肝硬化 原发性肝癌 慢性胃炎病因和发病机制一、幽门螺杆菌（HP）感染二、自身免疫反应三、十二指肠液反流四、其他实验室及其他检查

33、胃液分析血清学检查 慢性萎缩性胃体炎常表现高胃泌素血症，90%病例抗壁细胞抗体阳性，约75%抗内因子抗体阳性。因为胃酸缺乏，G细胞反馈性高分泌胃泌素；伴发恶性贫血时血清胃泌素水平可升高数倍至数十倍，维生素B12水平则下降。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30%存在低滴度抗壁细胞抗体。HP检测胃镜检查治疗一般措施抗菌保护胃粘膜对症处理经典例题1.诊断慢性胃炎最可靠的依据是A.慢性上腹痛在餐后加重B.X线胃肠钡餐检查C.促胃液素胃液分析D.胃脱落细胞检查E.以上都不是【正确答案】D消化性溃疡病因和发病机制一、胃酸及胃蛋白酶分泌增多二、幽门螺杆菌（Hp）感染 三、药物因素四、神经精神因素五、其他

34、因素病理胃或十二指肠发生2处以上的溃疡称为多发性溃疡，胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡临床表现（一）上腹部疼痛 常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等因素诱发或加重。疼痛特点（1）慢性（2）周期性（3）节律性疼痛性质及部位疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿痛。胃溃疡疼痛部位见于中上腹部或偏左，十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部偏右侧。（二）其他症状 常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。体征三、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡（二）难治性溃疡（三）复合性溃疡（四）幽门管溃疡（五）球后溃疡 实验室及其他检查一、X线钡餐二、胃镜检查和粘膜活检三、幽门螺杆菌检测四、粪便隐血检查

35、治疗一般治疗药物治疗（一）根除Hp的治疗PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d 克拉霉素5001000 mg/d兰索拉唑60 mg/d阿莫西林10002000 mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 480 mg/d 甲硝唑800mg/d选择一种 选择两种上述剂量分2次服，疗程7天（二）抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）（三）保护胃粘膜药物并发症的处理经典例题1.最易发生幽门梗阻症状的溃疡是A.胃角溃疡B.胃窦溃疡C.幽门管溃疡D.球后溃疡E.胃多发性溃疡【正确答案】C胃癌病因与发病机理一、幽门螺旋杆菌（HP）感染二、饮食因素三、环境因素四、遗传因素五、癌前变化病

36、理一、形态分型早期胃癌，是指病变局限于粘膜及粘膜下层，可分为隆起性（息肉型）、平坦性（胃炎型）和凹陷性（溃疡型）。早期胃癌中，直径在510mm者称小胃癌，直径5mm者称微小胃癌。中晚期胃癌，也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移，可分为蕈伞形（或息肉样型）、溃疡型、浸润型（又分为两种，一是局限浸润型，多局限胃窦，又称硬癌；另一种是弥漫浸润型，范围广，又称皮革胃）、混合型、多发癌（癌组织呈多灶性，互不相连）。经典例题1.患者，男，21岁。反复上腹隐痛3年，近2个月来加重，常夜间痛，疼痛向背部放射，伴反酸。曾先后有3次黑粪。为了明确诊断，应选择下列哪一项检查A.胃镜检查B.粪便隐血试验

37、C.胃液分析D.血清胃泌素测定E.X线钡餐检查【正确答案】E溃疡性结肠炎病因与发病机制1.病因（1）免疫因素（2）遗传因素（3）感染因素（4）精神神经因素2.发病机制 遗传易感者通过环境、外源因素使肠黏膜损伤，致敏肠道淋巴组织，导致免疫调节和反馈失常，形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。病理本病主要病变在直肠和乙状结肠，向上蔓延可累及降结肠，甚至整个结肠。偶见涉及回肠末端，称为“倒灌性回肠炎”。病理改变以溃疡糜烂为主,少数患者可癌变。由于纤维瘢痕组织形成，可导致结肠缩短、结肠袋消失和肠腔狭窄。此外，尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症。临床表现与临床分型（一）消

38、化系统表现1.腹泻 为最主要的症状,黏液血便是本病活动期的重要表现。2.腹痛 有疼痛便意排便缓解的规律。3.体征 轻中型患者仅左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。（二）全身症状急性期可有发热，重症常出现高热，病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低血钾。（三）肠外表现本病可伴有多种肠外表现，如关节炎、结节性红斑、虹膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡、慢性肝炎等。（四）临床分型1.根据病情经过分型（1）初发型 首次发病。（2）慢性复发型 临床最多见，发作与缓解交替。（3）

39、慢性持续型 症状持续半年以上，可间以急性发作。（4）急性暴发型 少见。2.根据病情程度分型（1）轻型（2）中型（3）重型 腹泻每天6次，多为肉眼脓血便，体温38至少持续2天以上，脉搏100次分钟，血红蛋白70gL，血沉30mmh，血清白蛋白80%，尿红细胞MCV5个HP，诊断意义较大；部分患者可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。尿细菌学检查：取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数105ml，可确诊；如菌落计数为104105ml，结果可疑；如104ml，多为污染。治疗1.一般治疗2.抗菌治疗（1）膀胱炎 目前推荐短疗程（3天）疗法：选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种，连用3天，治愈率达90%，可显著降低复发率。对无复杂因素存在的急性膀胱炎，可单用1种抗生素治疗。停药7天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予2周抗生素治疗。（2）急性肾盂肾炎 常