《急危重症护理学》-----严重创伤.ppt(2017)

1、第九章严重外伤、病例分析：发现高处坠落的多发性损伤患者，现场有窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏器脱离、股骨开放性骨折和出血、血压下降、脉搏细速。 对不起：急救时首先要处理什么？处理方案，a首先解除呼吸系统问题，b对活动性出血立即开腹止血，输血输液扩张c处理脑中枢损伤d处理泌尿系统损伤e，最后处理骨折，引言，发达国家在死亡率中高达第4位，儿童和青少年中高达第1位。 美国占所有年龄组的第三位。 我国城市第四位死因农村第五位死因。 我是35岁以下居民的第一死因。 死亡原因：脑损伤、大出血颅内血肿、血气胸、肝脾裂严重感染和多器官衰竭。4、trimodaldistributonoftraumadeath

2、s、lacerations : brainbrainstemaortaspinalcordheart epiduralsubdurallhemo/pneumothoraxpelvicfractureslongbonefracturesabdom 脓毒症多脏器衰竭，数分钟50%，68hours30%，2weeks20%，4weeks，降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内急救流程积极的创伤急救和预防，金1小时，创伤呼吸道评估和建立多发伤、多发伤、复合伤和联合伤概念多发伤的急救和护理、掌握， 创伤概念创伤评估系统多发性创伤的临床特征多发伤的病情评估、熟悉、创伤分类创伤后的病理生理变化、创

3、伤后的心理反应与参与、了解、目录、概要、01、多发性创伤、02、创伤心理反应与参与、03、目录、第一节概要、广义、狭义、生物有外界的物理、化学、生物伤害是指机械能作用于人体引起的机体结构完整性破坏。 创伤的定义、严重的创伤、严重的创伤是威胁生命和肢体的创伤，它经常是多部位、多脏器的多发伤，病情严重，伤情变化快，死亡率高。 一、创伤分类p 70，11，1，2，3， 4、按原因、部位、重度、有无整个皮肤、创伤分类原因、1 .钝器暴力挫伤压伤2 .切线力挫伤，3 .锐器刺伤4 .火器伤5 .冲击伤：高压高速气波，12，(2)按损伤类型，开放性创伤指皮肤或粘膜表面创伤闭合性创伤指皮肤或粘膜表面完整13

4、(3)创伤分类颌面部损伤颈部损伤、胸外伤、腹部损伤、骨盆损伤上肢损伤、下肢损伤脊柱脊髓损伤多发伤(multipletrauma )，14，15，(5)创伤严重程度分类，轻伤伤者意识清楚，无生命危险，不需现场特殊处理，手术后12小时就能处理。 重伤生命体征稳定，受伤后12小时内手术急救严重损伤，有生命危险，需要紧急手术抢救和治疗，16，严重损伤严重，有生命危险，需要紧急手术和治疗。 (1)收缩压缩35次/min p120次/min或50次/min； (2)头、颈、胸、腹或腹股沟贯通伤；(3)意识障碍严重；(4)手臂或脚踝以上的外伤性截肢；(5)连枷胸院前评分创伤指数(ti )、院前指数(phi

5、)修正的创伤评分(rts)crams评分法院内急救和创伤研究评分损伤严重等级(ais-iss )急性生理学和既往健康评分(apache )，(1)院前评分，1，创伤指数(traumaindexti )定义：损伤部位，类型总分高伤情重. ti9分轻或中度伤1016分重度伤17分严重伤，约50人死亡率21分激增死亡率29分80在一周内死亡。 ps的应用虽然方便，但不太准确。适合现场伤口的分类。 2、院前指数(pre-hosptitalindexphi )以sbp、脉搏、呼吸、意识状态、4个生理指标作为评价参数。 各项分别为05，4个参数得分之和为phi最高20分。 phi灵敏度94.4%0-3分钟

6、轻伤，死亡率0，手术率2%； 4-20分钟重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%，胸部和腹部有贯通伤，分数越高伤势越重，院前指数phi，伤员有以下一项。 gcs13； 收缩压力90mmhg； 呼吸是29次/分或10次/分。 与ts相比，rts能对脑损伤的严重程度和生理功能障碍作出反应。 11是轻伤，11是重伤，3是修改创伤评分(rts )，例如：交通事故后1小时，gcs评分12分，血压80/52mmhg，脉搏116次/分，呼吸32次/分。 计算这个患者的rts值。 3 3 3=9、4、crams得分c .循环r .呼吸a .腹部m .运动s .语言crams得分crams得分合计10分，得分

7、越高伤越轻。 7分，死亡率为0.15%； 7分，死亡率62 9-10为轻伤8-7为重伤，6极度重伤。 伤口检查标准8。 crams评分、急性生理学和过去的健康评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation，apache )用于icu，病死率的预测和判断病情严重性的apacheii有三个部分，即急性生理评分(apacheii ) 其中，a是前24小时内最差的12个生理参数(04； 060) b:06 c:25得分与病情的严重性密切相关，得分越大，伤势越重，死亡危险性越大，理论上就能得到71分，实际上没有55分以上，20分在重症点20院内预测死亡率50%。

8、 35以上病死率达84%，10家医院死亡的可能性较低，(2)院内评分、急性生理学和既往健康评分(apache )、3，创伤后的病理生理变化，(1)局部炎症表现：红、肿、热、痛、充血渗出创伤后组织病生过程：早期炎症反应、肉芽组织增殖、瘢痕形成3阶段创伤炎症反应(二)全身反应：非特异的应激神经内分泌系统的外伤后应激：保持生物环境的稳定对身体受伤后有害刺激的防御反应代谢变化高分解代谢(糖、脂肪、蛋白质)，高能量消耗； 高血糖、脂肪动员分解增强，血中游离脂肪酸和酮体明显提高，伤后早期蛋白分解增强，合成减少，机体呈现出负氮平衡免疫系统的功能障碍：免疫功能抑制对感染的敏感性增加。脓毒败血症和全身炎症反应综

9、合(sirs )是创伤最严重的常见并发症，发生mods过度压力和炎症反应破坏机体的局部障碍和全身防御系统，引起感染和脓毒症体温变化的炎症介质作用引起创伤性发热而引起的压痛的有无、血肿、骨折、问题、视测量、血氧饱和度、动脉血气分析等，四，创伤气道的评价和建立，(一)气道问、视、听、触、测、四，创伤气道的评价和建立，二.颌面部损伤辅助检查： x线片、ct和三维图像等颈部损伤：颈椎加侧位照片喉，颈部ct是胸部外伤者：胸部加侧部位片，胸部ct 怀疑支气管损伤：纤维支气管镜，(2)创伤呼吸道局部或全部闭塞时，采取保护措施，用仰卧保护颈椎开放呼吸道去除口中异物和呕吐物，但尽量不要刺激呕吐(2)。 创伤气道

10、1 .颌面部损伤的气道处理：重症者进行气管插管2 .喉和气管损伤的气道确立颈部和可疑颈椎损伤：初期处理后用喉镜或纤维支气管镜引导经口插管喉损伤：声门下的气道开放技术气管损伤：用支气管镜直视气管插管，因插管失败进行经皮气管穿刺或气管切开患者男，55岁，因交通事故头、胸、腹、肢体外伤40分钟后急救人员到达现场，伤员昏迷呼吸弱口唇发绀严重，触不到脉搏，手脚发凉，血压测不到，左上胸有漏气伤口，右大腿出现骨露出和出血。 1 .这个患者属于多发伤吗？ 2 .医务人员到达现场后，首先对患者进行什么样的伤害评价？ 3 .应该立即开展什么样的现场救护？4 .到达急诊科后，应该如何重点评价受伤情况？ 现场救护完成

11、后，如何进行下一次救护措施？第二节多发性创伤，一个概念，多发性创伤(multipletrauma ) :同样的伤害因素同时或相继给人体两个以上的解剖部位或器官造成严重损伤， 而且至少一种损伤是并发危及生命的严重创伤或创伤性休克者、多发伤、42、复合伤、多个伤和联合伤的差异、tex :复合伤、联合伤、多个伤，两个以上的伤害因素同时或相继作用于人体的损伤。 原子弹爆炸引起的物理、化学、高温、放射等因素造成的损伤。 指同一解剖部位或器官的两处或两处以上的伤。 一个肢体有两个以上骨折，一个器官有两个以上裂伤。 伤口引起横膈膜破裂，有胸部伤和腹部伤，又称为胸部腹部联合伤。 广义上联合伤也多发。 髋关节脱

12、位合并股骨颈骨折交通事故造成的面部，前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高处坠落造成的颅骨，骨盆骨折合并肝脾破裂，多发伤，病例介绍，患者男，55岁，交通事故造成头部、胸、腹、肢体外伤40分钟后急救人员到达现场，伤员意识丧失，呼吸微弱和嘴唇发绀，脉搏不触，手脚1 .这个患者属于多发伤吗？ 二多发伤的病因，钝性损害和尖锐器伤交通事故最常见，其次是高处坠落、压迫伤、刀伤、塌方等technology， 受伤严重变化快，死亡率高，休克发生率高，低氧血症的发生率高，容易发生漏诊和误诊，感染发生率高，多脏器功能障碍的发生率高，麻烦多，治疗困难的并发症的发生率高， 三多发伤的临床特征四、病情的评价和判断，(一)一次评价

13、应迅速有序地检查伤员，复苏(需要的话)和迅速有序地进行体格检查，确认有无致命的严重情况，立即实施干预，目的是确认有无致命的损伤，明确处理潜在的损伤， 根据评价伤员的优先顺序实施适当的救护，降低死亡率和残疾率，改善预后，呼吸道(airway )、暴露(exposure )、a(airway )呼吸道检查的同时确保颈椎保护颈椎伤员呼吸道，b(breathing )呼吸观察呼吸、胸壁呼吸功能障碍的纠正和改善，特别注意张力性气胸、开放性气胸和有肺挫伤的连枷胸三种异常呼吸情况的存在。 受伤者有没有呼吸困难，是否有呼吸停止和气道闭塞的可能性？程度如何？是清楚的还是有吸的可能性？ 两侧胸壁对称吗？ 有胸壁活

14、动限制和异常呼吸吗？ 胸部有伤、伤、瘀伤、范围吗？c(circulation )循环检查主动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况如患者循环状态正常，建立有效静脉通路，输入温暖等渗透溶液有冲击抵抗休克如果没有脉搏就要考虑心跳和呼吸停止，如果心肺复苏术无效，就要考虑停止急救治疗。 采血进行常规检查和配血，手触a评价血压：接触桡骨a80mmhg、株a70mmhg、颈a60mmhg。 d(disability )能力丧失avpu检查手指脚趾的感觉和活动表现评价瞳孔gcs，e(exposure )暴露安全的脱衣裤保温短裤脱袜子，病例介绍，患者男性，55岁，因交通事故头、胸、腹、肢体外

15、伤40分钟后急救人员到达现场，伤员意识丧失、呼吸微弱2、医务人员到达现场后，首先对患者进行什么样的伤害评价？ a气道保护颈椎，气道b呼吸气球面罩吸氧c循环胸外压迫，静脉通路d的确立能力丧失avpu，gcse暴露，2次阶段评价： (followup )随访下一阶段评价f(followup )随访：监测生命体征的辅助检查，家属对受伤者g(givecomfort )的护理措施h(history )的病史：受伤前的情况、受伤情况、过去的病是受伤后的处理情况i 认可防漏诊断的颈部外伤、胸部外伤、腹部外伤、泌尿系损伤、骨盆骨折、脊柱骨折和脊髓损伤、四肢损伤的评价、1脑外伤意识状态瞳孔头部征候肢体运动和感觉

16、状况辅助检查等，2 .颈部外伤颈部外形和有无活动损伤、活动出血、血肿特别是有无颈动脉损伤、颈椎损伤、颈部强直， 排除颈部压痛颈动脉搏动的强弱和节奏，观察气管是否在中间，3胸部外伤的发生率仅次于四肢和脑损伤，死亡人数占创伤死亡的1/4的2/3死亡在运输途中的早期诊断：健康诊断、胸部x线、ct检查和胸腔穿刺(血气胸诊断)胸廓的外形、有无伤、 出血和畸形吸气胸廓起伏是否对称、胸廓压迫痛的有无、胸壁异常运动的判断4腹部外伤的要点是，腹内器官损伤的有无实质上引起器官和大血管损伤引起重度内出血和休克，腹膜炎轻的空洞器官损伤引起重度腹膜炎注意外力作用于腹部损伤的位置注意评价腹痛和腹胀， 腹膜炎的范围和程度腹腔穿刺是闭合性腹部外伤的简单有效诊断方法x线平片、ct、超声波检查、剖腹探查，5泌尿系损伤是男性尿道损伤中最常见的肾、膀胱多以腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤为主伴有出血(血尿)、排尿困难和尿外渗透血尿和排尿困难时， 导尿应该以简单实用的诊断方法早期进行超声波、ct或膀胱镜等检查，6骨盆骨折暴力外伤史多，经常伴随严重并发症的骨盆变形，骨盆分离试验和骨盆压迫症阳性x线检查能确定诊断的ct伴有更严重的并发症重视容易引起低血压、出血性休克明确了伴有腹内内脏器官损伤、膀胱、尿道、直肠损伤等休克，7脊柱骨折和脊髓损伤的评价关键是注意有无