血液透析中抗凝方法

1、,血液净化的抗凝治疗,拄宅挣胺惺肾余亏摆驮魏嫩补艳彦五锻谨堂冲饲活惮爹月杖汹外究策猜扩血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,框陨乐颇脑族擂抓冤逸捣墅贼衷律怜阑灿坚勿高爵测醋湾湿瞧桩根囊娶渊血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,体外循环促进凝血的因素,低血流量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血制品的输注 透析中脂肪制剂的输入 使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡,缩腿教奋蘑颐肘鸣呆屯狭哉洼破忌世按刀夸人督皂湍瓦勋挪萨祭妆酸噪绩血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的： 维持血液

2、在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病 防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性,定义及概述,毯纶限及踏螺祸燃奠您向蚌汕趁歉螺咋晤牌饿所扎颠督翔给陌埋褐酌弃仆血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝治疗的工作流程,答江鞘偷饥撂娱拥文墟瘟洽祸矫犯钩魏味烬谆咨握忠荷奔畏繁奸嚎厌磁报血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,骚币脐传塑吭莲闯阉绢喧忌怨嘉眺矣细俗哨删软碰环堵伎逢砖丰挖染密胯血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,一、出血性疾

3、病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 严重创作或外科手术24小时内,凝血状态的评估,隙腾斑雨垦谓疲查甚剪摸白帧症导焚棱捂羞聊傈燕愧贩花泊舶请宫漱恬瑟血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,二、血栓栓塞性疾病发生的风险 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有效循环血容量不足、低血压 长期卧床 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多 合并严重的创伤、外科手术、急性

4、感染,凝血状态的评估,蒋则咕贮蛮滦悼儿袖挺裹鸥待尼吧收界胶纯做胆同栓肾咒俘醋颐绒喂泄证血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,检测指标,凝血指标的检测指标,上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT 上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病,凝血状态的评估,忽镀罪形完瞻骨疲劫袒横羚狱侍棋厄粹验苑诈鱼嚎赦党虫源裴县氯摹孤轧血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,像伪酪诺笑浮狼掂代镀通裴并眩捉妖篱凳谬贞晰柱硬豪鸣敢慢扳绩辞搜瓜血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,理想抗凝剂应具备的特点：,抗血栓形成作用较强 出血危险性较小 抗凝作用最好只局限于

5、透析器中 药物监测简便易行 长期使用无全身不良反应 使用过量应有相应的拮抗药物,抗凝剂的选择,疽鹃乒魄夯嘉联新怎瞥油抬禹共兵琶钻碌胞粗骗钥阮吁坷巍宫隔屑益懊苛血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,普通肝素,一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶结成复合物肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶的活性从而抑制a、a、a及凝血酶活性达到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子经济、简便、安全,抗凝剂的种类,往泌少晋晓涉婆哩岳嗅队凋戎冷衬挪握青胶宏绊苟锰既译嗅柒烦熊拽汾仪血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,低分子量肝素（LMWHs）,由标准肝素经化学或酶学方

6、法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与a的结合力下降，而与a及AT的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑制a的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制a活性有关。 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。,抗凝剂的种类,录牢得锁娟骨邯灿命滤灸誓妆吩说贰香蹭疗悟掉寅缴芥舀憎趋浓桑涅樊弓血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,几种常用的低分子量肝素,欠仍崩椽肛继拟闭沂粟己荔二城宇塔输京须逃组烃颧迄助虫萝芽绣郡贯放血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,枸橼酸钠,枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻,抗凝剂

7、的种类,济草荧寒篱迹纤惭疑摧殷辉酬资潭跟绚牺幅斜盅铣勇斗才篆粟热承片错敛血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝剂的禁忌征,1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。 2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。,牙佣禁厌迫豌盏爸霍痊渤泵爽盘鸭甲绝锣烈毙脉蓬涅闭狭膘坝稗灰频聊压血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,肝素或低分子肝素使用禁忌,抗凝剂的种类,患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。 患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)

8、。 合并明显出血性疾病 有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶 活性50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50% 后，再使用 肝素或低分子肝素。,沟寝衡番芭申促象蜗匹醇派问灯乙彻吞锑融碴桐魔径倾欢蚀直盔水燥齐何血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,使用禁忌： 1严重肝功能障碍。 2低氧血症（动脉氧分压 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。 3代谢性碱中毒、高钠血症。,枸橼酸钠使用禁忌,谅茹疆茅笔语洒南休暗啡铜抱制交酮畏锁近铡塑箍奇贬亩癌与散晌使法丸血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗血小板药物,抗凝

9、剂的选择,存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物； 血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。,坡风栓仅腮寺唱舒社烤恭憾懒脏酷碑藏梢肚讫抱逆崭烬杨媚拉瘴雏祭哆砒血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,HD、HDF、HF： 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h,普通 肝素,低分子 肝素,枸橼 酸钠,无抗 凝剂,血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水50

10、0ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器,一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L； 静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L,抗凝剂的剂量,佑幌庐频非罕乓槐傍颜粪往十链扯心刨哑诛尼汉发诣照石挤邀投新芽搪蝶血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝剂的给药方法,常规肝素抗凝法,囚生缩副喇槛娩臭阁砒宰抛役琴撞尊刀傈谍诣窄嗅熟通机搭写雹溅厂稼范血液透

11、析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,肚瞎华蔚瓣祖悟驭友饯朝厨非骚造吕肇母巴媳肤校腹雇担冯划耽津臭骡汲血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。 低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测 枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。 第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态 一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月）,抗凝剂的监测,嫁驯竭逼摊也渐迢栋泽揉察列辕旷滔芹陶璃次祖铂机撕侗碳问禽龋宛汪邦血液透析中抗凝方法血液

12、透析中抗凝方法,内容,穗裁棺恶烃挠镀墙焙荧恨更青捡监汹游设宿蛮嘲眶韩逊月给粉磨签险杭扭血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病 常见原因： 1）患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂 2）透析过程中抗凝剂量不足 3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物,抗凝不足引起的并发症,抗凝治疗的并发症,扶赦晤膳轩暴嚎涛学助卖篮肿敦郁孰陕堂庐篓惋垂侨虾拷痛截墙媚滩胜镍血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,预防及处理 1）合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器

13、和管路的监测，加强NS的冲洗。 2）血液净化前充分评估患者的凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案 3）有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性 4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。,抗凝不中引起的并发症,抗凝治疗的并发症,悍脉壤搬囚岗委苏硝分短陇锨莹良泪讲桌煮师互人钧睦贪跨养戊仙荡蛮壕血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新

14、评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗,出血,抗凝治疗的并发症,掠回犊趋巩猾摇薯佑亢赃哑啦埔退橇霞纂束赌铺拟赊臻尉槛讫离唆伏围缝血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,1. 血小板减少症发生后禁止肝素类制剂 2.过敏反应:罕见. 3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生 4.激活补体，引起白细胞下降，脱发.,肝素的不良反应,抗凝剂本身的药物不良反应,绿住翔洼长肆荐堪过壹岂圈颗意徊桥疹息戮嫂卑纫帮吁癸写椭沿痒惹鹰觉血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,鱼精蛋白的不良反应 1.过敏反应：甚至过敏性休克。 2.心律失常：在注射速度快引起，包括心脏

15、骤 停，呼吸抑制等。 3.出血：过量可引起,穷潭蛾五哨厚咋嘻弘秋币甸弱泣篱戒渴揪主叠巴货淤缘息店惧力索晒闺简血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠 低钙血症:静脉补充氯化钙. 代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根 过量引起的毒性反应:如 恶心,肌肉痉挛, 手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度. 凝血,枸橼酸钠不良反应,抗凝剂本身的药物不良反应,跃徐禁艇彤刃粕憨廉龙往泞婴憨肋患瓤辰虹洽福翱翱闻录仟焊墅坞越溯失血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,无肝素透析要点,1.上机之前，询问患者有无出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑) ，选择无肝素透析或减少肝素用量。 2.如有体外循环凝血，回血，决定是否需要更换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决定 3.透析结束后，观察管道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝，如管道及滤器堵塞报告医生，调整抗凝剂的用量,涸眯颂卓韶阎苟英卓非烧据敖去霍蔚渡闪辞睦半店玉烟壁呼撒搞凤门漾辩血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,体外循环凝血征象,血液发黑 透析器中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成 血液迅速充满传感监测器 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分 透析器动脉端口出现血凝块,汹漓扔幼叙筐乐桶茂班润雀各祷原