肌松药及肌松监测和拮抗ppt课件

1、.,1,肌松药及肌松监测和拮抗,合肥市滨湖医院麻醉科 杨 恒,.,2,N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药，skeletal muscular relaxants)，- 能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。,肌松药的概念：,肌肉松弛药，能松弛骨骼肌， 但无镇静、麻醉和镇痛作用,.,3,阻滞性质: 去极化, 非去极化 作用时效: 超短时效、短时效 中时效、 长时效 化学结构: 琥珀胆碱 甾类 苄异喹啉类,肌松药的分类：,.,4,去极化肌松药作用机制：,这类药物与运动神经终板膜上的N2 受体结合，使肌 细胞膜产生持久去极化作用，对ACh

2、 的反应减弱或 消失，导致骨骼肌松弛。,.,5, 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。 抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱,非去极化肌松药特点：,.,6,非去极化肌松药作用机制：,又称竞争型肌松药(competitive muscular relaxants)，能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。,.,7,作用时效,起

3、效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间,.,8,肌松药的临床应用,在麻醉中的主要应用 1.气管插管(intubation) 去极化肌松药-琥珀胆碱 非去极化肌松药-潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持 满足手术需要 3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病,.,9,肌松药的代谢和清除途径,肌松药 时效 代谢 清除 肾脏 肝脏 琥珀胆碱 超短 血浆胆碱酯酶 70% 阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 1040% 无 顺式阿曲库铵

4、 中 霍夫曼及酯水解 16%,.,10,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药 血浆清除率 分布容积 清除半衰期 (ml/kg/min) (ml/kg) (min) 正常 肾衰 正常 肾衰 正常 肾衰 三碘季酚铵 1.2 0.24* 240 280 132 750* 双甲基筒箭毒 1.2 0.4* 472 353 300 684* 筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 132 潘库溴铵 74 20* 148 236* 97 475* 哌库溴铵 2.4 1.6* 309 442* 137 263* 杜什溴铵 2.7 1.2* 220 270 99 221* 维库溴铵 3.2 2.6 5

5、10 471 117 149 罗库溴铵 2.9 2.9 207 264 71 97 阿曲库铵 6.1 6.7 182 224 21 24 顺式阿曲库铵 293 254 4520 4650 30 34.2 米库氯铵 3.8 2.4* 227 244 68 80,.,11,缩短肌松药起效时间1,2,增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,.,12,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿

6、曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,.,13,联合使用肌松药1,联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。 非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 加快药物起效时间； 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,

7、.,14,琥珀胆碱(Succinylcholine),优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓,.,15,罗库溴铵(Rocuronium),中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效6090s, 临床时效2540min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放,.,16,Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数 青年vs.老年(),Cis-atracu

8、rium (NIMBEX) 0.1 mg/kg,.,17,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量,详见赛机宁说明书,.,18,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好的心血管稳定性,Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-11

9、38. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.,无组胺释放作用 8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1 血流动力学稳定 剂量达到8 x ED95时

10、，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1 即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2,.,19,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间可预测,代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用 一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关 肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响 对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,.,20,无论在成年(18-64岁)还是老年(65岁)患者中，赛机宁恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。(P 0.001),赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵(),恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间,Phringer FK, Heier

11、T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,.,21,异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测

12、性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,.,22,丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机

13、宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,.,23,临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件

14、 常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 安全性资料,.,24,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性,不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药 顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释,.,25,可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛 起效时间与剂量呈正相关 独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能 8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好,小结,.,26,肌松监测,.,27,肌松监测的临床应用,目的和意义：

15、个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。,.,28,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应,方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩， 据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。,.,29,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管时机，T110% 决定追加肌松药，腹部手术，T1

16、10 决定肌松药拮抗时机，T1=25%,.,30,单次肌颤搐刺激,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为z和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,.,31,单次肌颤搐刺激,缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。,.,32

17、,四次成串刺激（TOF1),基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50-70 mA,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,.,33,四次成串刺激（TOF）,意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值用来评价肌松残余,.,34,四次成串刺激（TOF）,临床应用： TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用20-30mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测，每

18、两次的间隔为1215秒。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,.,35,TOF1 监测,颤搐消失 T4= 70 - 75% block T3= 85% block T2= 85 - 90% block T1= 90 - 95% block,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,.,36,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,.,37,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激,.,38,术后肌松残留,1）增加低氧（和高碳酸血症）发生率 Berg et al, Acta Anaesth