门诊病历与处方日间病房病历书写规范要点ppt课件

1、1、南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二临床医学院，门诊病历及处方，日间病房病历书写规范要点及目录，1。门诊病历中的医疗纠纷案例，2。病历书写规范(新版)，3。处方书写规范，4。日间病房病历书写规范。日手术疾病，门诊病历中第一部分医疗纠纷案例，1。马，女，30岁。2014年1月10日16: 00左右，由于“咳嗽”，我去了一家医院的内科门诊。病史和以前一样，我住院了。(患者一周前感冒后咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、胸闷、心悸、气短、呼吸困难等症状。)(入院前一天，考虑到上呼吸道感染，他接受了口服普地兰消炎口服液的治疗)(前一天晚上，他开始遭受颈部和背部疼痛)。一是门诊病历病例1，门诊收入进一步由

2、内科综合治疗，患者出现“升主动脉瘤”。十多年前，他曾在其他医院做过手术(细节不详)，相关医生认为患者的下背痛可能与升主动脉瘤有关。根据医疗记录，病人要求去更高一级的医院进一步治疗，从医院退休，并在门诊进行随访。1。门诊病历1。在病人办理好返回医院的手续后，他立即去急诊部要求验血和尿检。2014年1月10日17: 20，血常规：白细胞16.1109/升，中性粒细胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖(1)、酮体(1)、胆红素(1)。在医生不同意补液治疗后，病人自己离开了医院。患者家属投诉称，2014年1月10日晚，患者在家中病情突然变化，120名患者被送往国外医院抢救后死亡。1.门诊病历1。江苏省医

3、学会鉴定结果：本案为一级医疗事故，医生略有责任。1.门诊病历1。存在的问题：1 .医生没有以书面形式向患者解释疾病的严重程度和可能的结果，而是要求患者签字，以便患者可以在门诊、病房和急诊科之间来回转诊。2.当病人第一次在门诊被诊断时，他未经任何检查就住院了，他的情况不明。接下来的两次门诊，没有详细的检查记录，没有血压记录，病历也不规范。3.医生考虑过主动脉瘤的可能性，但没有根据主动脉瘤的常规诊断和治疗进行心电图和超声等基本检查。1.门诊病历案例2。诊疗概要患者周牟某，女，34岁，于2012年11月28日到某医院口腔科门诊就诊，因牙痛需使用抗生素。医生认为抗生素治疗不能治愈根本原因，所以他们建议

4、进行根管治疗。在治疗过程中，由于根管闭锁、牙髓钙化和根管治疗失败，松动的牙齿被拔除。2012年12月3日，我到医院进行随访，医生发现邻牙松动，于是我拔掉了。2013年3月5日，患者再次来到医院进行修复。x光显示牙齿两侧有严重阴影。在尝试根管治疗后，根管仍然钙化，牙周疾病加重，因此又取出两颗有病变的牙齿。(无病历书写)。在那之后，病人通知了他的家人，然后去了外围医院进行咨询，并告诉他不能拔掉他的牙齿。1.门诊病历病例2(病历书写)，1份。门诊病历病例2(病历书写)，1份。门诊病历病例2。治疗结果：医患双方协商，一次性赔偿62500元。1.门诊病历病例2。存在的问题：第二部分：新版病历书写规范；第

5、二部分：门诊病历书写标准，门诊病历规范要求1。Outpati急危重症患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时间为24小时。5.使用普通门诊病历时，就诊医院应在最后一份门诊病历的空白处覆盖“xx医院门诊于xx，xx，xx，xx”的蓝色章节，该章节的空白处应由接收医师填写。2、门诊病历书写规范，6、儿科患者、意识障碍患者、外伤患者和精神病患者必须注明同伴的姓名和与患者的关系，必要时注明同伴的工作单位、地址和联系电话。7、患者在其他医院进行检查时，应注明医院名称和检查项目及日期。2、门诊病历书写规范，门诊病历规范要求8、急危重症患者必须记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等

6、。进入急诊观察室的病人应写观察病历。在无效死亡的情况下，记录抢救过程、抢救人员的姓名、职称或职位、死亡日期和时间以及死亡诊断。9.初始诊断、诊断和医生签名写在右下角。如果您需要上级医生检查签名，请在签名医生的左边签名，并画一个斜线，如xxx/xxx。医生应该签上他们的全名，他们的笔迹应该清晰易读。行动写在左边。2、门诊病历书写规范，10、法定传染病，应注明疫情报告。11、门诊住院必须填写住院证明。12.门诊病历和住院证明可以用圆珠笔书写，字迹应清晰易读。2.门诊病历应以标准化方式书写，而门诊首诊应以标准化方式书写。1.主诉：主要症状、体征和持续时间。2.当前病史：应强调当前病史(包括发病日期、

7、主要症状、体征、伴随症状、在其他医院的诊断和治疗以及疗效)；3.既往病史：简要描述与该疾病相关的既往病史、个人病史和家族史；4.体检：一般来说，记录有助于鉴别诊断的阳性体征和阴性体征很重要。二、门诊病历书写规范，门诊初步诊断书写规范5、治疗措施：实验室检查、设备检查或会诊记录；处方和治疗方法的记录应在不同的行中列出。药品应记录名称、剂量和用法；进一步检查的措施或建议；休息的方式和持续时间；接收住院病人，指定接收科室。6.初步诊断：有必要写下这次访问的初步诊断。如果目前还不清楚，可以用“？”病名后，并尽可能注明随访中应注意的事项。医生签名：字迹应清晰可辨。7.医生签名；2.门诊病历书写标准；门诊

8、随访书写标准1。你可以写“xxx疾病随访”或写主诉；2.当前病史主要描述上次诊断和治疗后病情和治疗反应的变化，不能用“病情与以前相同”代替当前病史；3.体检：重点记录原阳性体征和新发现阳性体征的变化；4.需要补充的实验室或设备检验项目；二、门诊病历书写规范，门诊随访书写规范5。同一医院不能诊断三次的患者，接诊医生应向上级医生咨询，上级医生应注明咨询意见及咨询日期和时间并签字；6.诊断：写出最后确认的诊断或补充的新诊断；7.治疗措施：要求相同的初始诊断；8、普通门诊病历变更住院、同一科室就诊、不同病种就诊或不同科室就诊的患者，也应视为新诊断患者，并按新诊断病历要求书写病历。二、门诊病历书写规范，

9、急诊病历书写规范1、急诊病历封面要求与门诊病历相同，由预诊护士认真填写；2.门诊病历中的急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时填写；(因为没有“急诊病历”供急诊使用)，在使用普通门诊病历时，就诊医院应在最后一份门诊病历后的空白处覆盖“xx医院急诊科”的蓝色章节，该章节的空白处应由接收医师填写；二、门诊病历书写规范，急诊病历书写规范3、每次就诊应填写科室和就诊日期(年、月、日、小时、分钟)，急诊病历书写应具体到分钟，且时间为24小时；4.急诊病历：要求与门诊病历相同，各部分由分支机构书写，不列出问题。内容包括以下几个部分：主诉、现在病史、过去病史、体格检查、治疗(抢救)措施、初步诊断、医生签名等七

10、项内容；2、门诊病历书写规范，书写规范5、急危重症患者必须记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。6、抢救病例或抢救无效死亡，要记录抢救过程，参加抢救人员的姓名、职称或职务、死亡日期和时间、死亡诊断等。急诊抢救记录的书写内容和要求按照住院病历抢救记录的书写要求执行。7.危重病人、抢救病例、专科需要，且不能确诊的，接收医生应询问上级医生进行会诊；上级医师应在门(急诊)病历上注明会诊日期和时间(以分钟为单位)、会诊科室、会诊意见和签字；2、门诊病历书写标准，急诊病历书写标准8、急诊患者因病需要住院观察，需要记录急诊观察记录。观察期间重点记录病情变化和诊疗措施。记录应简明扼要，

11、并注明病人的下落。在急诊科住院超过24小时的急危重症患者应书写急诊观察记录，并附死亡病例。门诊病历书写标准、门诊病历书写标准、第三部分处方书写标准、处方管理与书写、正文：注明药品名称、剂型、规格、数量、用法和用量，以Rp或R(拉丁方“请服用”的缩写)标记。处方综合管理，卫生部统一规定处方标准，省级卫生行政部门统一制定处方格式，医疗机构按照规定的标准和格式打印处方，包括医疗机构名称、费用类别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科室或病房及床位号、临床诊断、开具日期等。可以添加有特殊要求的项目。第一类麻醉药品和精神药品的处方还应当包括患者识别号、制剂名称和识别号。附言：医生的签名或专用章、药

12、品数量和负责检查、分配、检查和分发药品的药剂师的签名或专用章。普通处方的打印纸是白色的。紧急处方打印纸为淡黄色，右上角标有“紧急”。儿科处方打印纸为浅绿色，右上角标有“儿科”。第一类麻醉药品和精神药品处方打印纸为淡红色，右上角标有“麻精一号”。第二类精神药品处方打印纸为白色，右上角标有“镜儿”。普通的处方打印纸是白色的。紧急处方打印纸为淡黄色，右上角标有“紧急情况”。儿科处方打印在处方的综合管理中，处方书写应遵循以下原则：患者的一般情况和临床诊断应填写清楚、完整，并与病历一致。每张处方限于一名患者用药，字迹清晰，不得涂改；如需修改，应在修改处签字并注明修改日期。药品名称应当用规范的中文名称书写

13、，没有中文名称的，可以用规范的英文名称书写；医疗机构、医生和药师不得自行编制药品的简称或使用代码；书写药品的名称、剂量、规格、用法和用量应准确、规范。药物的用法可以用标准的中文、英文、拉丁文或缩写书写，但不应该使用诸如“遵医嘱”和“自用”等模棱两可的词语。处方的一般管理、处方书写应符合以下规定：患者的年龄应填写实际年龄，新生儿和婴儿应写日期和月龄，必要时注明体重。西药和中成药可以分开处方，也可以开具处方。西药和中成药应分别开具中草药处方。每种药物应单独写在一行上，每张处方不得超过5种药物。一般应按照“君、臣、佐”的要求书写，在药物的右上侧注明配药和煎药的特殊要求，并加括号，如布包、先煎后降；对

14、饮片的产地和炮制有特殊要求的，应当在药品名称前注明。处方和处方书写的一般管理应遵循以下规则：药物的用法和剂量应按照药物手册中规定的常规用法和剂量使用。特殊情况下需要超剂量使用的，应注明原因并重新签字，特殊情况除外。应注明开出临床诊断后的空白处应划斜线，以示开出处方后处方医师的签名式样和特殊签名应与医院药剂科的式样一致，以备保存样本备查，不得随意更改；否则，样本应重新登记备案，处方的一般管理，药物的剂量和数量应以阿拉伯数字书写。剂量应使用法定剂量单位：重量单位为克(g)、毫克(mg)、微克(g)和纳克(ng)；体积单位为升(l)和毫升(ml)。国际单位和单位；中药饮片以克为单位：片剂=片剂，丸剂

15、=丸剂，胶囊=颗粒剂=袋；解决方案是以棍子和瓶子为单位；药膏和奶油装在棍子和盒子里；注射剂的含量应以分支和瓶为单位表示；以中药饮片为单位。(三)取得处方权，注册执业医师在执业场所取得相应的处方权。医生应在处方前在注册医疗机构的样本上签名或在记录上特别签名。医疗机构注册执业助理医师开具的处方，必须经执业医师在执业场所签名或者盖章后方可有效；乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事全科医疗活动，并可在注册执业场所取得相应的处方权。试用人员开具的处方，必须经有权在医疗机构开具处方的执业医师审核批准，并签字或加盖专用章后，方可生效。在接受进修的医疗机构确定了其胜任专业工作的实际条件后，进修医生将获得相应的

16、处方。医疗机构为取得处方权，应当按照有关规定，对执业医师山本久治进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范管理的培训。只有通过考试后，他们才能在自己的诊所开麻醉药品和精神药品医疗机构应当根据其性质、职能和任务，制定药品处方集。医疗机构应当按照药品监督管理部门批准公布的药品通用名称采购药品。(同一通用名药物的品种、注射方式和口服剂型不得超过2种，处方由12种相似的复方制剂组成。对于特殊的诊断和治疗，必须使用其他剂型和剂量规格的药物，除)处方时，医生应使用药品监督管理部门批准公布的药品通用名称、新活性化合物的专利名称和复方制剂的名称。在医院开具制剂处方时，应当使用省卫生行政部门和药品监督管理部门批准的名称。处方可以使用卫生部公布的常用药物名称。方子，方子当天有效。特殊情况下，如需延长有效期，处方医师应注明有效期，但最长有效期不得超过3天。处方一般不应超过7天；紧急处方一般不应超过3天；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方剂量可适当延长，但医生应说明原因。医用毒性药品和放射性药品的处方剂量应严格按照国家有关规定执行。医生开药时，