高血压不同情况选药策略

1、高血压合理用药指南（第2 版）,一、高血压合并糖尿病,降压治疗的启动： 中国高血压防治指南2010指出：收缩压为130 139 mmHg 或舒张压为80 89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，如血压不达标，应采用药物治疗。血压 140/90 mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。,一、高血压合并糖尿病,药物推荐：ACEI 和ARB 为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB 为基础的联合用药。 长效CCB 是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB 治疗基础上首选的联合用药。,目前被推荐的联合用药方案

2、,包括： ACEI/ARB CCB ； ACEI/ARB 利尿剂； CCB 受体阻滞剂或利尿剂； 单片复方制剂。 和是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种药物联合降压方案优选RAAS 抑制剂 CCB 利尿剂。,二、高血压合并外周动脉粥样硬化,三、高血压合并冠心病,JNC 8 对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐使用 受体阻滞剂（ /A）和ACEI（ /A）/ARB（ /B）作为首选，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。 鉴于CCB具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用 受体阻滞剂 CCB（ /A）。 不推荐使用ACEI ARB（）。,三、高血压合并冠心病

3、,四、高血压合并房颤,降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。 推荐ACEI/ARB 用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB 与CCB 或噻嗪类利尿剂联用。,四、高血压合并房颤,五、高血压合并慢性肾脏病,RAAS 抑制剂，可以作为优先推荐； CKD 1 3 期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以RAAS 抑制剂为基础的联合治疗方案； CKD 3 4 期患者需谨慎使用ACEI 和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR 的变化，及时调整药物剂量和类型。 常规的联合降压药物为ACEI/ARB 二氢吡啶类CCB ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡

4、啶类CCB 噻嗪类利尿剂 血压仍难以控制的，可采用ACEI/ARB 二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。 对于仍不能达标的难治性高血压患者，第4 种降压药可加用- 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、中枢性降压药等。,六、高血压合并卒中,目前认为，5 种一线降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB 及 受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。 卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。 一侧颈动脉狭窄 70% 时，收缩压应控制在130 150 mmHg；双侧颈动脉狭窄 70% 时，收缩压应控制在150 170 mmHg

5、。颈动脉狭窄 70% 的高血压患者降压治疗同一般人群。,六、高血压合并卒中,七、高血压合并心力衰竭,药物选择原则：优先选择ACEI/ARB、 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB 与 受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB 与 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。 在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。,七、高血压合并心力衰竭,（1）高血压合并左室肥厚（射血分数保留的舒张功能不全）患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为 130/80 mmHg。原则上5 类降压药物均可治疗，优先推荐有循证医学证据的AR

6、B 和ACEI，或ACEI/ARB 联合 受体阻滞剂或利尿剂及醛固酮受体拮抗剂，最终应用剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。,七、高血压合并心力衰竭,（2）高血压伴射血分数降低的心力衰竭患者需积极控制高血压，将血压降至 130/80 mmHg，以ACEI/ARB 联合 受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。如经上述联合治疗血压仍不能控制，需应用CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。对血流动力学不稳定血压正常或较低的患者，应由常规降压治疗剂量的1/8 1/4 起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量。,注意事项-利尿剂,：痛风患者禁用噻嗪类

7、利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。 长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。,注意事项-利尿剂,利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。,注意事项-CCB,（1）二氢吡啶类CCB 具有明确的血管扩张作用，短、中效CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁忌用于高血压合并快速性心律

8、失常患者。 （2）由于非二氢吡啶类CCB 的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者，同时应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。,注意事项-ARB,（1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高血压患者。 （2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（glome rular filtration rate，GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。,注意事项-ACEI,（1）绝对禁忌证：妊娠：ACEI 可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI ；血管神经性水肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI ；双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；高钾血症（ 6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。,注意事项-ACEI,相对禁忌证： 血肌酐水平显著升高（265 mol/L）； 高钾血症（ 5.5 mmol/L）； 有症状的低血压（ 90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS 激活的患者； 有妊娠可能