消化科教学查房.ppt

1、消化科教学查房,指导老师：徐敏 住院医师：方瀚珠,腹水（ASCITES）,教学目的： 1.腹水的诊疗思路 。 2.了解酒精性肝硬化 .,腹水（ ASCITES ）,重点：肝硬化腹水的诊断及治疗。 难点：腹水的病因诊断及鉴别诊断 注意事项：该患者发病原因特殊，个人史避免在患者面前询问，请在示教室讨论,病例摘要,主诉:进行性腹胀伴发热2月余，加重2天。 既往史：2018年于北京诊断为“酒精性肝硬化”。 吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒。 家族史:否认家族性肝炎病史。 体格检查：体温36.2,脉搏136次/分,呼吸20次/分,血压115/70mmHg，肝病面容，巩膜

2、黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，无皮下出血，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。下肢指凹性水肿。 吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒,腹水（Ascites）的常见病因,心血管疾病：慢性充血性右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、Budd-Chiair综合征、原发性限制性心肌病等。 肾脏疾病：慢性肾炎肾病型、肾病综合征。 肝脏疾病：肝硬化、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎、肝癌、病毒性肝炎等。 腹膜疾病：包括：腹膜炎症：如细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病合并腹膜炎、化学性腹膜炎（胰源性、胆汁性）、嗜酸细胞性胃肠炎、多发性浆膜积液等；腹膜肿瘤：原发性腹

3、膜肿瘤（腹膜间皮瘤）、腹膜转移瘤（胃、肝、胰、卵巢等来源）。 其他：营养障碍、甲状腺功能减退症、淋巴管阻塞或破裂、恶性淋巴瘤、Meigs（麦格氏综合征）综合征等。,临床症状:腹胀、腹围增大,体格检查超声明确腹水,腹腔穿刺术,门静脉高压性腹水,非门静脉高压性腹水,心脏彩超+心功能/MRI/肝功能/肝炎免疫/腹部超声,心源性,肝硬化,AFP/上腹部CT,细胞计数,SBP（自发性腹膜炎）?,原发性肝癌,肾功能/尿检/自身免疫指标/脱落细胞/细菌学检查,肾源性,恶性腹水,结核？ 继发性腹膜炎？,胸片/CT/胃肠镜查找原发灶,抗菌/抗结核,腹膜活检腹腔镜剖腹探查,SAAG 11G/L,SAAG11G/L

4、,脱落细胞阳性,细菌学阳性,阳性,无法确诊,肝硬化（）腹水的形成机制,门静脉高压腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素 有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少 低蛋白血症，白蛋白低于30g L,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量减少 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成,SAAG,血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）:在同一小时或同日内

5、抽取血清与腹水标本，分别检测血清与腹水的白蛋白浓度，计算两者之差值。 SAAG11g/L诊断门脉高压性腹水，不能排除门脉高压的基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移。 SAAG 10g/L 诊断非门脉高压性腹水，准确率可达80-90%。,患者的血清白蛋白 腹水内总蛋白： SAAG= 考虑门脉高压性腹水，同时患者反复发热，考虑自发性腹膜炎不能除外。,病因,肝炎后肝硬化 血吸虫肝硬化 酒精中毒性肝硬化 胆汁性肝硬化 心源性肝硬化 代谢性肝硬化 原因不明的肝硬化,肝硬化CT表现,早期肝硬化肝脏正常或增大，中、晚期则肝脏缩小。 肝轮廓呈结节状凸凹不平，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾叶增生肥大。

6、肝实质内密度不均匀，再生结节略高密度。 肝门和肝裂增宽，脾脏增大，可伴有腹水。 增强扫描肝内密度趋向均匀一致，同时可显示簇状或条索状区张的胃底食管静脉。,肝硬化MRI表现,肝脏体积缩小或增大，左叶、尾叶增大，各叶之间比例失调，肝裂增宽，肝表面呈结节状、波浪状甚至驼峰样改变。 单纯的肝硬化很少有信号强度的异常，但并发的脂肪变性和肝炎等可形成不均匀的信号。 腹水、肝外门静脉系统扩张增粗、脾大、门脉与体循环之间的侧支循环。,肝硬化的治疗,乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治疗 抗纤维化药物 保护肝细胞药物、慎用损伤肝脏的药物 维持肠内营养,肝硬化并发症的治疗,图示侧支循环建立和开放,肝硬化腹水的治疗：,1.限

7、制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症,.3.排放腹水加输注白蛋白 每放腹水1000ml，输注白蛋白80g 4.经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS） 5.自发性腹膜炎 选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物,酒精性肝硬化治疗,1.戒酒:戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施 ,戒酒过

8、程中应注意防治戒断综合征。 2.营养支持:酒精性肝病患者需要良好的营养 支持,应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并 注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸 3.(1).糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎(有脑 病者或Maddrey指数32)患者的生存率。 (2).美他多辛可加速酒精从血清中清除,有助于 改善酒精中毒症状和行为异常 .3.腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标; a:多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势; b:甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂 酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧 化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用 可

9、改善肝脏生物化学指标;c:双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负 担及因药物间相互作用而引起不良反应。酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变,故应重视抗肝纤维化治疗()。 4.积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静 脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、 肝性脑病和肝细胞肝癌等。严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植,但要 求患者肝移植前戒酒(36)个月,并且无其他脏器 的严重酒精性损害。,病情评估及预后,1.Maddrey函数：根据PT及胆红素。2.Child-push分级（手术分级）,病情评估及预后,.Child-push分级 A级：56分 手术

10、危险度小，预后最好，12年存活率100%85%； B级：79分 手术危险度中等，12年存活率80%60%； C级：10分 手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%。,总结,为了爱肝 我们戒酒每一天,思考题,酒精性肝病的诊断标准？,参考文献,1 NEUSCHWANDER T, CALDWELL SH. Nonalcohlicsteatohepatitis; summary of an AASLD Single TopicConferenceJ. Hepatology, 2003,37:1202-1219. 2ANGULO P. Nonalcohlic fatty liver disea

11、seJ. N EnglJ Med,2002, 346:1221-1231. 3GHALI P, LINDOR KD. Hepatotoxicity of drugs usedfor treatment of obesity and its comorbiditiesJ. SeminLiver Dis, 2004,24:389-397. 4HARRISON SA, TORGERSON S, HAYASHI P, etal. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosisin patients with nonalcoholic steatohepatitis J. Am JGastroenterol, 2003,98:2485-249