浅谈机械通气.ppt

1、浅谈机械通气,机械通气的定义,机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭，氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。,历史,1、早期阶段 早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪。 2、负压通气阶段 Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）” 3、正压通气阶段,呼吸机的基本构造和种类,依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 吸-呼

2、切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 调控方式不同：简单、微电脑控制。,治疗目的,维持适当的通气量 改善肺气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等； 减少呼吸肌作功，降低呼吸氧耗； 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺损伤； 雾化吸入； 促进肺或气道的愈合； 预防性机械通气：休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。,应用指征,1、 呼吸衰竭一般治疗无效者； 2、呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 3、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 4、呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 5、严重肺水肿； 6、PaO2小于50mmHg,

3、尤其是吸氧后仍小于50mmHg； 7、PaCO2进行性升高，pH动态下降。,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,常用机械通气呼吸模式,容积控制通气 压力控制通气 同步（辅助）控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气 指令（最小）分钟通气 双相气道正压 持续气道正压 呼气末正压 呼气延长或延迟 呼气未屏气 叹息 吸气末屏气 反比通气,容积控制通气（VCV ）,概念：通气指标完全由呼吸机来控制 潮气量（VT） 呼吸频率（RR） 吸呼比（I/E） 吸气流速 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I

4、/E,容积控制通气（VCV ）,优点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息； 缺点：易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,容积控制通气（VCV ）,临床应用 a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,压力控制通气（PCV）,概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。,压力控制通气

5、（PCV）,特点 ： 吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用： 通气功能差，气道压较高 的患者；用于ARDS有利于改善 换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）,概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/

6、E。,同步（辅助）控制通气（ACMV）,特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 应用：同CMV,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,概念 是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。 调节参数 FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。,同步间歇指令通气SIMV,特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上

7、允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。 调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。,压力支持通气（PSV）,特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒

8、服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,指令（最小）分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MMV）,呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MMV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对

9、于呼吸浅快者易发生CO2潴留和低氧，故不宜采用。,双相气道正压（BiPAP）与持续气道正压（CPAP）,CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。 其优点是增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。,BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施。 缺点是如吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量，同时因湿化功能差，故一般宜用于轻中度呼衰患者。,呼气末正压（

10、PEEP）,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 弥散增加。 缺点：除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.,呼气延长或延迟（expiratory retard）

11、和呼气未屏气（endexpiratory hold）,呼气延长或延迟可减少气道（小支气管）的动态压缩，有助于气体排出。COPD患者习惯于噘咀样呼吸，目的在于使EPP向远端（口腔端）移动，减少气道的动态压缩，有利于呼气。,叹息（sigh）,叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同，一般每50100次呼吸周期中有13次相当于1.52倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。,吸气末屏气（inspiratory hold）,临床应用进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺

12、应性等；也可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部线片。,反比通气（inVerse rate Ventilation，IRV）,正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，吸呼（IE）多在1：1.52左右。IRV时，吸气延长，呼气时间，IE可在1.11.7：1之间。吸气延长有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。,呼吸机参数的设置,潮气量VT:一般为812ml/kg。 近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超

13、过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。,通气频率,应与VT相配合，以保证一定的MV； 应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； 应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,吸气峰值流率,容量控制/辅助通气时，如无自主呼吸。应低于40升/分；如有自主呼吸，根据病人吸气力量的大小和分钟通气，一般将吸气流率调至40-100升/分。

14、压力控制通气时，吸气峰值流率受压力水平和病人吸气力量共同决定。,吸呼比,一般为1：2。 采用较小I：E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1：2。 在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I：E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。,吸入氧浓度,50%时需警惕

15、氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,同步触发灵敏度（trigger）,可分为压力和流速触发两种。 一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5-1.5 cmH2O或12L/min。,呼吸机常用参数的调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。否则，非但达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。常用参数调节依据动脉血气分析指标、心脏功能、血流动力学状况，避免肺组织气压伤。

16、,动脉血气分析指标,Pa02：是低氧血症是否被纠正的标准。PaO260mmHg，说明所设置的参数基本合理，如果FiO2水平己经降至4050水平，可以暂不作调整，待Pao2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平；如果所设置的FiO2水平较高，应逐渐降低Fi02，直至降低至相对安全的水平（FiO240%50）。 PaCO2：是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足；呼吸性碱中毒预示通气过度。机械通气治疗时，PaCO235mmHg，提示过度通气；PaCO250mmHg，提示通气不足。过度通气时，降低TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反

17、比通气。通气不足时，保持呼吸道通畅，增加W、M、呼吸频率和延长呼气时间。,其他,心功能和血流动力学状况：已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、吸气未屏气和反比通气等。 肺组织气压伤：熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。如有肺组织气压伤易发因素时（先天或后天性肺大泡、肺损伤）时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。,报警参数设置和调节,容量（T或MV）报警：临床意义是预防漏气和脱机。 压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监

18、测。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上510cmH2O水平；低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。 低PEEP报警：临床意义是保障PEEP的压力能在所要求的水平。 FiO2报警：临床意义是保障FiO2在所需要的水平。设置依据根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO210%20即可。,呼吸机的操作方法,呼吸机与患者的连接 通气方式的选择 确定通气模式 调节呼吸机参数 设定报警限 检查湿化器 连接模拟肺,呼吸机与患者的连接,1、

19、鼻/面罩 2、气管插管 3、气管切开,机械通气存在的问题,机械通气常用于危重病人的呼吸支持，它可显著改善病人的气体交换功能，也可造成一定程度的并发症。如肺损伤、动态性过度充盈 、低血压 、撤机困难等 。 近l0年内随着对机械通气的基础及临床研究的深入，导致机械通气一些常规观念的转变，通气模式及通气策略不断更新。这里探讨机械通气存在的问题及其对策。,肺保护性通气策略,多年来常规的通气支持是以高于正常的大潮气量（1015ml/kg）气流进行正压通气。然而，临床实践证明，此种通气策略未能有效降低ARDS等严重肺损伤患者的死亡率。有鉴于此，机械通气的目标，应该是在提供通气和氧合需求的同时，实施对肺组织

20、的保护，此即新的保护性通气策略。,比较,P-V曲线,实施方法,摒弃以往的大潮气量通气， 选择小潮气量，即“容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）”策略 使用适当的PEEP 肺开放策略,讨 论,机械通气应用时机 有创与无创的问题 模式问题 FiO2问题 呼吸机类型选择问题,机械通气应用时机,宁早勿晚，争取时间，保全患者生命，尤其对原发病短时间内不能缓解的疾病，如急性重症胰腺炎、各种休克和创伤等。 机体耐受缺氧的能力是有限的，一旦发展到PaO2和SaO2进行性下降水平，容易发生呼吸、心搏停止。 机械通气的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也可为原发病的治疗赢得时间。 因此，不失时机地应用机械通气是提高各种危重病抢救成功率的关 键环节。,有创与无创的问题,有创机械通气 通过气管插管或切开气管与呼吸机相连； 疗效可靠，受患者与操作者的主客观因素影响小 ； 能很好地清除呼吸道分泌物,无创机械通气 通过口鼻面罩或鼻面罩进行机械通气； 受患者病情和配合情况、操作者的实际临床操作经验等影响，治疗效果不够； 欠缺,建议,片面地一味强调有创或无创均是不科学的，将有创与无创机