新生儿窒息、呼吸窘迫综合症ppt课件

1、.,1,新 生 儿 窒 息 (asphyxia of newborn) 上海同济大学附属同济医院儿科 傅 晓 燕,.,2,定义,是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者，导致低氧血症和混合性酸中毒.若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息 发生率为5%-10%,.,3,定义,新生儿窒息是围产期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一 窒息的本质:缺氧 凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息,.,4,新生儿窒息510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,.,5,病因,孕母因素 孕母全身性疾病（糖尿病、心、肾疾病） 产科疾病（妊高征、前置胎盘、胎盘早剥） 孕母吸毒、吸烟 孕母年龄3

2、5岁或16岁,.,6,病因,分娩因素： 脐带受压、打结、绕颈 手术产如高位产钳 产程中的麻醉剂、镇痛剂使用 不当,.,7,病因,胎儿因素： 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿 各种畸形 羊水或胎粪吸入 宫内感染,.,8,病理生理,呼吸改变 主要为呼吸障碍，先有过度通气 原发性呼吸暂停（可自发恢复自主呼吸） 节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退 继发性呼吸暂停（不能自发恢复自主呼吸）,.,9,病理生理,各器官缺血缺氧改变：窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑处的供血 血液生化和代谢改变：缺氧 PaCO2 PH PaO2,.,10,临床表现,胎儿缺氧 早期胎动、胎心率160次

3、/分 抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染,.,11,临床表现,Apgar 评分： 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度 8-10分 为正常 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息 生后1分钟评8-10分又降到7分及以下,.,12,临床表现,新生儿 Apgar评分表 体征 出生后1分钟内 出生后 0 1 2 5分钟评分 10分钟评分 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 心率 无 100 弹足底或 插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响,.,13,临床表现,各器官受损表现： 心血管

4、系统： 轻度 传导系统和心肌受损 重度 心源性休克和心衰,.,14,临床表现,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病 肾脏损害 肾功衰 尿少、蛋白尿 肌酐 尿素氮,.,15,临床表现,中枢神经系统 HIE、颅内出血 代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 胃肠道 应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）,.,16,实验室检查,血气分析 血糖 电解质 肌酐、尿素氮 头颅CT,.,17,诊断,病史 Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息,.,18,诊断,Apgar 评分 A: apearance 皮肤颜色 P: pulse 心率 G：grimace 刺激后皱眉动作 A：ac

5、tivity 肌张力 R:respiration 呼吸,.,19,治疗（新生儿复苏技术）,ABCDE方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,.,20,治疗,ABCDE 复苏方案 A:air way 尽量吸净呼吸道粘液 B:breathing 建立呼吸，增加通气 C:circulation 维持正常循环，保证 足够心搏出量 D:drug 药物治疗 E:evaluation 评价,.,21,治疗,前三项最为重要 其中 A 是跟本 通气是关键 呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,.,22,初步复苏处理（1.置保暖处 2.揩干全身

6、3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）,评价呼吸,评价心率,评价皮色,观察,给80100%氧观察,有,无,自主呼吸 100,面罩加压给氧 1530,100,红润或手足发绀,紫绀,纳洛酮,评价心率,再次给药,有药物抑制,再有呼吸抑制,观察自主呼吸,评价心率,100,无药物抑制,气管插管加压给氧 同时按压心脏30,肾上 腺素,碳酸氢钠,多巴胺,扩容剂,必要时每5分钟重复一次 心率100停止给药,60100,继续面罩加压给氧,气管插管 加压给氧,按压心 脏30,60,有增快,无增快,80,无好转,出血、低血容量,HR100,持续休克,代酸,.,23,复苏技术,胸外按压心脏：采用拇指法 操作者双拇

7、指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背，按压速率为120次/分（每按压3次，间断加压给氧1次）压下深度约为2-3cm,.,24,A 开放气道,.,25,B 呼吸,.,26,插管,.,27,C 心外按压,.,28,新生儿窒息复苏常用药物表,药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 静滴或气管 内给药 碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴 扩容剂 全血、血浆、 10ml/kg 静滴 5%白蛋白 纳络酮 0.4mg/ml 0.010.03mg/kg 肌肉或 最大量0.1ml/kg 静滴 多巴胺或 6*kg=每100ml 14ug/kg.mi

8、n 静滴 多巴酚丁胺 GS内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴速 的 mg 数,.,29,复苏后观察监护,体温、心率、血压 呼吸、尿量、肤色 神经系统症状 水、电解质、酸碱平衡 感染、喂养,.,30,并发症的治疗,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病 氧疗、机械通气、加强呼吸管理 反复呼吸暂停：氨茶碱,.,31,并发症的治疗,循环系统 缺氧性心肌损害 休克 吸氧 纠正心律紊乱、扩容、纠酸 用强心剂改善心衰,.,32,并发症的治疗,中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血 止惊 降颅压 营养脑细胞,.,33,并发症的治疗,代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 补充电解质，

9、纠正低血糖、低钙血症 胃肠道 NEC 禁食、胃肠减压、静脉营养,.,34,预后的判断,Apgar评分 持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良 评分15min仍不正常 病死率41.7% 评分30min仍不正常 病死率50% 幸存者脑瘫近60% 国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏,.,35,预后的判断,临床表现 胎儿窘迫 重度窒息需插管和较长时间人工通气是不吉征兆 并发肺出血 严重胎粪吸入综合征 重度脑病 病死率很高,.,36,预后的判断,器械检查 B超、CT发现脑部有明显病理改变 脑电图不正常超过1周者 预后不良,.,37,新生儿呼吸窘迫综合征 (respiratory distres

10、s syndrome),.,38,概念,又称新生儿肺透明膜病 多发生于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质(PS)引起，临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。 病理：以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜 和肺不张为特征 肺表面活性物质(PS):由肺泡型上皮细 胞分泌,.,39,病因和发病机制,表面活性物质缺乏 表面张力增高 肺不张、肺通气不良 肺血管痉挛 卵圆孔、动脉导管开放 肺灌注减少 毛细血管、肺泡壁渗透增加 纤维蛋白沉着 透明膜形成 妨碍气体交换 表面活性物质具有降低肺表面张力，保持肺泡张开的作用,.,40,临床表现,多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，2-6小时内出现呼吸困难，呼吸频率60

11、次/分，呼气呻吟、鼻扇和吸气性三凹征 发绀、面色青灰、四肢松弛 呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点 病情较重，可于三日内死亡，如存活三日以上，恢复希望较大,.,41,实验室检查,血气分析：Po2、PaCO2、PH 电解质：低钠、高钾、高氯 分娩前抽羊水检测磷脂(PL)和鞘磷脂(S) PL/S2:1，有助于诊断 胃液泡沫稳定试验（胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15s，静置15分钟后，沿管壁有一圈泡沫为阳性），阳性者可排除HMD,.,42,X线检查,生后24小时胸部X线片有特征表现： 毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透亮度降 低，可见弥漫性均匀网 状颗粒阴影 支气管充气征： 白肺：整个肺野呈白色，心边界

12、不清。,.,43,诊断,生后数小时内出现呼吸困难 X线表现 出生12小时后开始出现呼吸困难 者一般不考虑,.,44,鉴别诊断,湿肺：多见于足月剖宫产儿，症状轻， 病程短，出生后短时间内出现呼吸 急促，肺部有罗音，一般于24小时 内消失 X线表现：肺纹理增粗，重者肺野内有斑 点状云雾影，叶间及胸腔少量 积液，于2-3天内消失,.,45,鉴别诊断,膈疝：表现为阵发性呼吸急促及发绀， 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱 甚至消失，可闻及肠鸣音 X线表现：患侧胸部有充气的肠曲及肺 不张，纵隔向对侧移位,.,46,鉴别诊断,B族溶血性链球菌肺炎： 宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现 X线表现与HMD相似 孕妇有

13、羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考虑婴儿有发生B族溶血性链球菌感染的可能,.,47,治疗,治疗的重点是： 纠正缺氧 表面活性物质疗法 其他对症和支持疗法,.,48,治疗,纠正缺氧： PaO2 (5070mmHg) SaO2 (87%95%) 尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸 (CPAP)，压力以5-10cmH2O 机械通气指征：CPAP治疗无效 PaO260mmHg,IPPV(间歇正压通气） +PEEP（呼气末正压通气）,.,49,治疗,肺表面活性物质(PS)疗法: 剂量60-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次 纠正酸中毒和电解质紊乱： 代酸用SB，3-5ml/kg/次 关闭动脉导管：静滴消炎痛 支持疗法：补液40-80 ml/kg，热卡 抗生素：青霉素、头孢,.,50,总结,掌握新生儿窒息临床特点、诊断与抢救原则 掌握新生儿呼吸窘迫综合征临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉新生儿窒息的病因和多器官的