早中孕整合产前筛查.ppt

1、,产前筛查筛查方案选择,2015.08,产前筛查标志物,1,2,3,产前筛查方案介绍,适合中国的产前筛查方案,产前筛查,通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。 确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人数 减少不必要的侵入性诊断的数量,筛查病种,唐氏综合征（Downs Syndrome， DS） 21三体综合征/ 先天愚型 足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率1/8001/1000 95%为偶然发生,临床特征 先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形。 至今没有根治方法,筛查病种,开放性神经管畸

2、形（ONTD） 包括无脑儿和开放性脊柱裂。 无脑儿：致命性的，可导致流产、死胎或死产； 开放性脊柱裂：可出现瘫痪，二便失禁等症状。 只有开放性神经管缺陷能进行生化指标筛查 hAFP 渗入羊水中进入母血循环 16-18周的开放性脊柱裂孕妇体内 hAFP浓度为正常孕妇的4倍,筛查病种,爱德华氏综合征（ Edwards Syndrome） 18三体综合征 出生发病率 1/6000 -1/8000 预产期存活率:16%活到孕中期,5%存活到预产期 总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期 hAFP, uE3 and hCG 水平在孕中期降低,标志物,标志物: 用于区分正常和非正常情况的生化指标或其它

3、测量指标,产前筛查标志物,产前筛查标志物,总HCG: 绒毛膜促性腺素，含和两个亚基的糖蛋白，两个亚基既可以非共价结合形成一个完整的HCG，也可以游离存在于血清中。HCG在怀孕后68天内出现在血清中。 Free -hCG： 血清中游离的绒毛膜促性腺素亚基。用 free -hCG作检测标记物，检出率和敏感性较之总HCG都有不同程度的提高. HCG HCG+HCG,产前筛查标志物,AFP: 甲胎蛋白，是胎儿起源的糖蛋白，先由胚胎卵黄囊细胞合成，随后在胎儿肝脏中合成，经由羊膜扩散到母亲血液中并通过胎儿尿到达羊水。 uE3： 游离雌三醇，是胎儿-胎盘来源的类固醇，在胎盘内生成。 InhibinA： 抑制

4、素，是由胎盘滋养层产生的化学物质。,产前筛查标志物,PAPPA: 妊娠相关血浆蛋白A，是由胎盘滋养层组织分泌的糖蛋白。在未受累妊娠中，母体血清中的PAPPA在孕早期增长迅速，受唐氏综合症影响的妊娠中，血清PAPPA一般会下降。,NT： 胎儿颈部透明带，唐氏及其他许多染色体异常患儿NT增厚。 NB： 胎儿鼻骨，多个研究揭示NB缺失与唐氏之间具有相关性。,产前筛查标志物,各指标在常见胎儿染色体异常中的表现,产前筛查标志物,标志物,单独使用某标志物： 检出率低 假阳性率高,通常同时选用几种指标进行联合筛查,再结合孕妇的相关信息综合计算风险。 (孕妇相关信息包括年龄、孕周、体重、是否吸烟等),产前筛查

5、标志物,1,2,3,产前筛查方案介绍,适合中国的产前筛查方案,产前筛查的发展历程,重要概念,检出率（DR） 所有患病者中被筛查试验判为高危的比例 假阳性率（FPR） 所有正常人被筛查试验判定为高危的比例 筛查效率（阳性预测值，OAPR） 筛查试验阳性结果中真正患者的比例 截断值（cut-off） 高风险和低风险的临界判断值,如何评价筛查模式,检出率是评价一个筛查模式性能高低的重要指标。 同一筛查模式中，检出率随假阳性率的升高而升高。 同一假阳性率水平下，检出率越高的筛查模式效率越高。 目前一般将5%假阳性水平下相应的检出率的高低作为不同筛查模式的比较标准。 筛查效率越高，意味着将有更少的孕妇接

6、受不必要的羊膜穿刺术，同时也有助于减少孕妇因筛查高危带来的焦虑感,几项与筛查方案相关的研究,1995-2002年，SURUSS以寻找最为有效、安全和效能比最高的唐氏综合征产前筛查模式为目标，在英国和澳大利亚的 25个筛查中心开展前瞻性研究，最终入组47053例筛查病例，其中包括101例唐氏患儿。 2004年，FASTER在美国15个临床医学中心开大型研究，最终入组33557例单胎妊娠病例，其中包括117例唐氏患儿。 2003年，BUN在美国和加拿大联合开展多中心研究，8216名孕妇,中孕血清学筛查,中孕二联筛查 AFP、Free -hCG,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、F

7、ree -hCG、uE3,中孕四联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3、InhibinA,1520+6周,1520+6周,1520+6周,中孕血清学筛查,优势： 1、已广泛应用，成熟模式 2、所有孕妇都进行NTD筛查 3、羊膜腔穿刺操作技术简单 劣势： 决策时间晚，增加孕妇焦虑 检出率较低，漏诊率较高 四联筛查检出率较高但筛查成本增加,早孕联合筛查,早孕联合筛查 NT、 PAPPA、 Free -hCG、,风险评估,常规保健,产前诊断,913+6周,早孕联合筛查,优势： 筛查在14周结束，决策时间早 具有超声影像支持 检出率较高 劣势： 必须具备开展NT的条件和技术 必须具备CVS的条件

8、和技术 无法进行NTD的筛查 可能会有25%的孕妇错过早期筛查时间,早中孕整合筛查,早孕联合筛查 NT、PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3,联合风险评估,1520+6周,913+6周,早中孕整合筛查,NT测定的技术及设备要求较高，且受检测人员主观因素影响较大，因此NT结果很难进行精确化及重复性测定。 不同检测机构和人员对于NT检测的中位数存在差异，甚至同一操作者在不同时期的NT检测的中位数也会发生改变 对于NT的测定，需要一个完善的质量控制和检测系统以不断加以修正，才能达到较好的筛查效果。 FASTER和SURUSS都提出，如果筛查单

9、位缺乏NT检测的专业技术人员，也可选择单纯的血清学筛查模式，也能达到较高的检出率。,早中孕血清学整合筛查,早孕联合筛查 NT、PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3,联合风险评估,X,1520+6周,913+6周,早中孕整合筛查,优势： 较高的检出率 较低的假阳性率 筛查效率大于其他各筛查模式 减少不必要的羊水穿刺 孕早期只需要做PAPPA一个指标 孕早期不报告结果，避免绒毛诊断压力,早中孕整合筛查,劣势： 1、中期回访率不高（SURUSS的研究中为60%），且一旦早孕期高危孕妇发生中孕期失访，不但无法完成整个筛查过程，也丧失了早孕期干预

10、的时机。 2、不能提供完整的孕早期数据，不进行早期干预。大多早筛低风险的孕妇不能从继续参加的中筛中获益;而已确认为早孕高风险的孕妇则需等到中筛后才能接受产前诊断,从而增加人工终止妊娠时的痛苦，在一定程度上丧失了早孕期筛查的优势。 3、所有的孕妇均参加早孕期和中孕期的筛查,将使成本大大提高。,早中孕序贯筛查,早中孕阶段性序贯筛查,早孕联合筛查 NT、PAPPA、 Free -hCG、,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3,联合风险评估 (早中孕期所有检测结果),高风险,低风险,1520+6周,913+6周,产前诊断,高风险,早中孕阶段性序贯筛查,早孕筛

11、查后出具检测结果,高风险进行诊断，低风险再接受中孕期筛查,最后将早、中孕的检测结果相结合计算出一个综合的风险值。 优势： 建立完整的孕早期筛查 较高的检出率和较低的假阳性率 劣势： 只有很少部分（1%）孕妇能在孕早期结束筛查,早中孕酌情序贯筛查,早孕联合筛查 NT、PAPPA、 Free -hCG、,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3,联合风险评估 (早中孕期所有检测结果),常规保健,产前诊断,低风险 Riskcutoff1,高风险 Riskcutoff2,临界风险,高风险,低风险,1520+6周,913+6周,早中孕期酌情序贯筛查,1、FASTE

12、R提出酌情序贯筛查策略使，用三个截断值 2、风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产前诊断,不必等待中孕筛查结果; 3、风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再接受孕中孕筛查; 4、只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查,最后结合早、中孕的结果计算综合风险值,并用最终截断值来判断是否需要进行确诊检查。 5、各区段截断值依据本实验室实际情况而确定,早中孕期酌情序贯筛查,优势： 建立完整的孕早期筛查 80%以上孕妇在孕早期结束筛查 劣势： 需对高危、疑似和低危进行界定 临界风险孕妇必须等待4周，可能导致焦虑 三个截断值的确立缺乏标准依据，难以确立 酌情序贯筛查是效益成本比最高的筛查策略,

13、唐氏综合征筛查推荐策略,大部分欧洲国家： 早孕联合筛查（超声+PAPPA+Free-HCG）；对于孕13周以后就诊的孕妇推荐中孕三联或四联血清学筛查。 加拿大妇产科学会： 早孕期筛查、中孕期四联筛查、早孕期联合/序贯筛查(DR75%,FPR5%) 美国妇产科学会： 对早孕期即就诊的孕妇，建议早中孕联合筛查，若NT检测水平有限，可选择早中孕联合血清学筛查。,唐氏综合征筛查推荐策略,我国卫生部中孕母血清学产前筛查国家标准 7.3.1实验室检测的母体血清标记物方案可选择下列任一种 A)二联法：AFP+Free -HCG 或者 AFP+HCG B)三联法：AFP+Free -HCG +uE3或者AFP

14、+HCG +uE3 C)四联法：AFP+Free -HCG +uE3+Inh-A 或者 AFP+HCG +uE3+Inh-A,唐氏综合征筛查推荐策略,我国卫生部中孕母血清学产前筛查国家标准 7.3.8产前筛查检出率要求,产前筛查标志物,1,2,3,产前筛查筛查方案介绍,早中孕整合筛查实施方案,产前筛查现状,现状： 目前国内文献显示中孕三联的检出率在60%-70% 有一定数量的缺陷儿漏筛 筛查阳性率偏高，有相当数量正常孕妇进行侵入性诊断，不仅增加孕妇心理负担，同时诊断压力过大,国内一项关于筛查方案的研究,研究样本 时间：2009.32012.10 来源：嘉兴市产前诊断中心，温州市产前诊断中心 数

15、量： 11966例孕妇，年龄18周岁，平均年龄26.7,国内一项关于筛查方案的研究,完整的孕妇个人信息,早孕期超声筛查（11-13周） NT,早孕期血清筛查（11-13周） PAPPA+Free-HCG,中孕期血清筛查（15-20周） Free-HCG、AFP,妊娠结局,11966例单胎妊娠孕妇 产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的 筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,国内一项关于筛查方案的研究,11966例单胎妊娠孕妇 产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的 筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,早孕联合筛查： PAPPA+

16、Free-hCG+NT,中孕二联筛查： AFP+Free-hCG,早中孕整合筛查 PAPPA+NT+ AFP+Free-hCG,建立各指标适合的本地人群中位数 (LifeCycle Elipse analysis software),计算相同样本不同筛查方案下的风险值（LifeCycle）,国内一项关于筛查方案的研究,11966例单胎妊娠孕妇 产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的 筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,唐氏综合征的总发生率为0.2%（23/11966）,假阳性率为5%时 早孕联合筛查检出率73.9% 中孕二联筛查检出率69.6% 早中孕整合筛查

17、检出率82.6%,假阳性率为3%时 早孕联合筛查检出率65.2% 中孕二联筛查检出率56.5% 早中孕整合筛查检出率73.9%,国内一项关于筛查方案的研究,11966例单胎妊娠孕妇 产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的 筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,此研究显示，在中国，对唐氏综合征的筛查，早中孕整合筛查比之早孕联合筛查和中孕二联筛查是更有效的手段,早中孕整合筛查实施方案,实行早中孕整合筛查是目前最可行、实用的方法 提升检出率、降低筛查阳性率，提高筛查效率 早中孕整合筛查在早孕期不出报告，避免早孕绒毛诊断需求无法满足 早孕筛查收费固定的情况下，早中孕整合

18、筛查在早孕期只需做PAPPA一个指标，成本较低（因单独PAPPA的检出率仅50%，故早孕期不做Free-hCG时不能单独出报告 ）,早孕联合筛查 NT、PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查 AFP、Free -hCG、 uE3,联合风险评估,1520+6周,913+6周,早中孕整合筛查实施方案,超声水平无法满足时可先不做NT,早中孕整合筛查实施方案,孕妇来源： 加大宣传、提早建卡，尽量不要让愿意做早中孕整合筛查的孕妇错过早期筛查时间窗。 社区宣传 院内墙报宣传 妇科医生协调宣传,早中孕整合筛查实施方案,开单： 1、分别在早孕期（913+6周）、中孕期（ 1520+6周）填写筛查申请单，两张申请单都需要孕妇确认签字。 2、知情同意书解读时需说明早中孕整合筛查的具体方案（要在早、中孕期抽两次血，只有一张联合报告），筛查检出率（70-80%），其他内容和中孕期血清学筛查的知情同意相同。早孕期开单时务必向孕妇强调中孕采血时间。 3、特别注意早、中孕两次开单的体重均需采血当日测得 4、尽量在孕