儿童难治性支原体肺炎的诊治

1、儿童难治性肺炎支原体感染的诊治,唐都医院儿科 江逊,概述,肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体 传统观念认为，MP感染呈自限性经过 近年来在临床实践中发现重症MP肺炎明显增多，治疗效果显著下降,肺炎支原体的生物学特性,支原体是细胞外生存的最小微生物，0.30.5m 外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态 主要以分裂方式繁殖，16h分裂一代,概述,肺炎支原体直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部炎症 -内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药 由

2、于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其它国家,临床表现及实验室检查,潜伏期1-3周 起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病 部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状,呼吸道症状以干咳最突出，常持续4周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血； 呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见,阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见 外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高,病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影,肺部阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一个重

3、要特点,与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢,肺部影像学表现,肺炎支原体诊断三个“不平行”,病例1 7岁女孩,病例2 6岁女孩,病例3 3岁女孩,病例4 1岁男孩,入院48h后体温不退，胸片进展,病例5 3岁男孩,气管镜下表现,难治性肺炎支原体肺炎 （Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）,部分为重症肺炎支原体肺炎 （Severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）,难治性支原体肺炎定义,日本和韩国文献 正规应用抗生素

4、治疗，高热仍持续不退，咳嗽等症状无好转，胸部影像表现加重者 国内定义 高热持续7d以上，肺部影像学提示大片高密度均匀实变，CRP大于40 mg/L(参考值小于8 mg/L), 应考虑为难治性肺炎支原体肺炎 临床观察到少数RMPP病例CRP升高不明显，这些病例往往由于混合病毒感染等原因所致,难治性支原体肺炎表现,高热持续咳嗽明显 炎症指标明显升高（包括LDH、SF） 影像表现大片实变，部分病例发生坏死 支气管镜下可见粘液栓和或粘膜坏死,临床病例,患儿刘某某，女，3岁，主因“发热、咳嗽1周”于2013年10月4日入院 入院前1周出现发热，热型不固定，体温最高达39 病初同时伴咳嗽，为阵咳，痰少，不

5、会咯出，不喘 不伴有胸痛、呼吸困难、面色青紫等 既往体健，按时预防接种疫苗 否认结核等传染病接触史 外院静脉应用多种抗生素治疗7天（具体不详）,临床病例,体格检查 T 36.9 P 120次/分 R 30次/分 BP 90/60mmHg 精神稍弱， ，呼吸稍促 左下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低 血常规：Hb 102g/L,WBC 13.4109/L,N 83%,L 11%,PLT 132109/L 胸片：左肺大片炎性实变 胸部B超：左侧胸腔内可见液性暗区，深3.2cm 血肺炎支原体抗体（-）,48h病情评估,持续高热，精神反应弱 呼吸急促，发绀 TcSO2 90-92% 氧合指数

6、 284 PCT：0.67 ng/ml IL-6：897.5 pg/ml La：2.26 mmol/L 血沉：44 mm/h 1，3-D 葡聚糖 108.9 pg/ml 痰培养：铜绿假单胞菌 Mp-Ab （IgM) 1:80,胸部影像,CT：左肺炎性实变，左侧胸腔积液,血常规变化,IVIG,甲强龙,气管镜,纤维支气管镜,左肺支气管粘膜炎性改变，下叶支气管开口粘膜肿胀、狭窄，左肺下叶粘液栓塞,肺泡灌洗液 Mp-DNA 3.7107 拷贝/ml 涂片：革兰氏阳性菌 培养（-）,影像学,影像学,影像学,影像学,出院后20天,MP肺炎发病机制,上皮细胞吸附与直接损害 支原体血症 免疫损伤机制 肺外损伤

7、,RMPP发生的原因尚与以下机制有关,MP型别与载量 MP耐药 粘液高分泌 高凝状态 混合感染 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（Community acquired respiratory distress syndrome toxin，CARDS Tx）产生等,30,粘液纤毛清除防御系统传导性气道共有的组织学结构,粘液毯,粘液毯:粘液层和浆液层 形成粘液毯:杯状细胞和分泌腺 运输粘液:纤毛柱状上皮细胞及纤毛,粘液高分泌,粘蛋白是一种糖蛋白，是气道粘液中的主要成分 有研究证实MP能使支气管哮喘患者的体外培养的气道上皮细胞表达MUC5AC基因和粘蛋白明显增多；MP可激活TLR2受体（Toll样受体

8、2），诱导气道上皮细胞表达粘蛋白 此外MP感染增加人的肺A549上皮细胞黏蛋白表达，上述结果暗示气道MP感染增加粘液表达 临床发现，RMPP患儿支气管镜下气道内粘液分泌物明显增多、壅塞，可能是高热持续和造成支气管闭塞的原因，若不及时清除，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症,上皮细胞吸附与直接损害,一般认为MP不侵入上皮细胞，主要依靠P1黏附蛋白与呼吸道上皮细胞表面的各种受体结合，逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬 附着能力越强、致病性越强 在吸附过程中MP可对宿主上皮细胞产生直接损害 诱导宿主细胞ROS的产生，从而造成宿主细胞DNA 损伤,Leophonte P. Azithromycin

9、and bronchopulumonary infectionsJ.Pathol Biol,1995,43(6):534-541.,上皮细胞吸附与直接损害,与社区获得性呼吸窘迫综合征毒素有关 既往一直认为MP不能分泌细胞毒素 Kannan 等发现MP的人表面活性蛋白A结合蛋白，即MPN372毒力因子 2006年被命名为社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS Tx）,Kannan TR，Baseman JB. ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulen

10、ce determinant among bacterial pathogensJ. Proc Natl Acad Sci U S A，2006 ，103（17）：6724-6729.,CARDS Tx,结构与百日咳毒素的S1亚单位类似 动物实验表明，鼠及狒狒呼吸道暴露rCARDS 后前炎症因子IL-1a，IL-1，IL-6，IL-12，IL-17，TNF-，IFN-表达增加 出现细支气管上皮细胞空泡变性与细胞毒作用，并引起气道高反应性和持续气道阻塞,Hardy RD，Coalson JJ，Peters J，et al. Analysis of pulmonary inflammation a

11、nd function in the mouse and baboon after exposure to Mycoplasma pneumoniae CARDS toxinJ. PLoS One， 2009 ，4（10）：7562.,CARDS Tx,重组CARDS Tx的相关性及剂量依赖性细胞毒性效应，气道上皮细胞和粘膜下层细胞凋亡、坏死，微绒毛、纤毛细胞的消失 重组CARDS Tx处理的小鼠与MP感染的小鼠相比，细胞炎症反应表现相似，并且炎症反应程度与CARDS Tx具有剂量相关 支气管肺泡灌洗液中CARDS Tx的浓度与MP菌落总数（CFU）以及肺组织炎症反应程度正相关 不同的支原体菌

12、株（M129-B7, M129-B9,和 S1）感染的小鼠动物模型发现CARDS Tx水平与不同支原体菌株的克隆、复制以及持续存在直接相关，并且与肺组织病理损害程度正相关,支原体血症,是否存在？ 体外已有MP进入非吞噬细胞并在胞内存活的证据 临床特点 Daxboeck等对29例MP感染致CAP患儿的血清进行实时PCR技术与常规PCR技术的检测研究显示，所有标本常规PCR检测MP均阴性，但实时PCR检出15例阳性（52），说明支原体血症客观存在,Yavlovich A，Tarshis M，Rottem S. Internalization and intracellular survival o

13、f Mycoplasma pneumoniae by nonphagocytic cellsJ. Fems Microbiol Lett，2004 ，233（2）：241-246. Daxboeck F，Khanakah G，Bauer C，et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in serum specimens from patients with mycoplasma pneumonia by PCRJ. Int J Med Microbiol，2005，295（4）：279-285.,MP型别由其P1结构基因决定，分为I（5个亚型）、II（

14、3个亚型）两型 有报道MP的轻重与MP的型别无关 与分泌物中MP的载量有关,MP型别与载量,免疫损伤机制,MP感染的病情与后果更大程度上取决于宿主反应 低丙种球蛋白血症患儿更易发生侵袭性及迁延性MP感染 T 细胞在MP肺炎的发生中起重要作用 MP感染的动物初期均显示细支气管周围、动脉周围淋巴细胞尤其是CD4+T细胞浸润 MP可直接活化免疫细胞如肥大细胞产生细胞因子 淋巴细胞的活化及细胞因子的产生既可能通过增强宿主防御能力减轻病情，也可能因为发生过敏反应而加重病情 局部细胞因子水平与肺部病变评分、抗MP-IgG水平及肺功能相关 MP感染后主要为Th2 样细胞因子反应也被证实,而所有这些免疫损伤和

15、炎症反应都可能与CARDS Tx相关,rCARDS toxininduced inflammatory changes in the lung,嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白(MBP).,Am J Respir Cell Mol Biol. 2012 Jun;46(6):815-22,Am J Respir Cell Mol Biol. 2012 Jun;46(6):815-22,RMPP患儿支气管腔可见黏膜坏死脱落，由于黏膜修复增生，形成肉芽组织，引起支气管闭塞，导致后遗症，推测其发生与CARDS Tx有关 肺组织坏死也相关,肺外损伤的机制,可能存在三条途径： 细胞因子 免疫调节 血管闭塞,MP引

16、起的肺外表现分为三类： 第1类为直接侵入、局部诱导产生细胞因子为基础的直接型 第2类为免疫调节如自身免疫、变态反应等为基础的间接型 第3类为血管起源的（血管炎或血栓形成，有或无全身性高凝状态）免疫紊乱为基础的血管闭塞型,血管闭塞型,机制： 直接型发病机制：MP可通过诱导产生TNF-和IL-8等细胞因子造成血管壁的损害，引起局部的血管炎或血栓性的血管闭塞 间接型发病机制：也可通过免疫调节，如活化的补体和纤维蛋白-D二聚体等作用造成全身性的高凝状态，最终出现血栓形成、血管闭塞,Adv Exp Med Biol，2011，719：47-57.,大环内酯类耐药问题,2000年以后，MP的耐药问题越发受

17、到普遍关注 日本1985年至1999年296株MP无一对大环内酯类耐药，而2000年至2006年分离的85株MP菌株中有15株存在大环内酯类耐药，2002年至2007年日本MP分离株对大环内酯类耐药率逐年升高 近年来我国已有较多文献报道 体外对大环内酯类耐药 欧美,大环内酯类耐药问题,一些国家报道大环内酯类抗生素耐药的MP在增多 耐药MP感染可导致轻型肺炎，敏感MP也常导致RMPP 耐药组的热程要长于敏感组，但总体上并没有发现不 良预后，提示耐药MP的感染可能不是RMPP发生的主要原因 陈志敏教授报道耐药并发症高于敏感,Jpn J Infect Dis，2007，60（5）：325-326.

18、Antimicrob Agents Chemother，2009 ，53（5）：2160-2162. Antimicrob Agents Chemother，2009 ，53（5）：2158-2159. J Infect Chemother，2010 ，16（2）：78-86.,RMPP 的治疗,基于对发病机制的认识和理解,重症发生机制,肺炎支原体感染 高细胞因子血症 全身炎症反应 肺部广泛病变 感染性休克 嗜血细胞综合征,粘液高分泌-气道损伤与肺内并发症的防治,支气管镜下灌洗治疗 可有效清除下呼吸道粘稠分泌物甚至痰栓，对大小气道阻塞及其继发性病变（阻塞性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张）具有一定

19、效果 有利于小气道结构与功能的恢复 可清除病原、协助病原诊断与气道病变的鉴别诊断 重症及难治性MP肺炎可早期给予支气管镜下灌洗，提高疗效、缩短病程并减少后遗症发生,气管镜,气管镜前,气管镜,2次气管镜后,免疫治疗,异常免疫反应与过强炎症反应与重症及难治性MP肺炎的发生发展密切相关 糖皮质激素是目前最有效抗炎药物 应用指征: 急性期发展迅速、病情严重的MP肺炎 肺部病变迁延、出现闭塞性细支气管炎、肺纤维化或肺外并发症者 剂量与疗程：常规与冲击 甲强：2mg/kg.d, 一般3天 改善预后: 长期预后为主要指标,激素剂量与时机,当CRP110mg/L，SF330ng/ml，LDH478IU/L，N

20、eu%78% 整叶高密度实变 提示2mg/kg.d 甲强治疗可能无效 CRP不高或与影像不一致，合并病毒感染,不适宜应用 应用后2天体温不降或少于2度，考虑其他原因 减量过程，发热出现，多考虑原因 每个病人评价，7天左右决定是否应用,IVIG,有糖皮质激素使用指征但同时存在禁忌证（如有免疫功能缺陷）者 重症MP感染有肺外并发症者尤其是神经系统受累者可考虑优先使用 IVIG对单纯肺部受累患儿的治疗目前尚缺乏文献依据,抗凝治疗,D-二聚体升高 肺部病变有栓塞征象 肝素抗凝治疗或其他,气管镜,抗感染,早期应及时进行有效的抗MP治疗 体外对MP有抑菌作用的抗生素包括大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类及喹

21、诺酮类等 目前儿童MP肺炎的抗生素治疗仍以大环内酯类药物为主 近年来新一代大环内酯类，尤其是阿奇霉素因具有抗菌谱更广、耐受性与依从性更好等特点，已成为临床MP感染的第一选择 第三代对耐药菌有效的大环内酯类抗生素，如酮内酯类的泰利霉素、噻霉素,抗感染,MP耐药患儿的治疗虽然较为困难，但多数患儿仅表现热程延长，即使不换药，发热也大多逐渐消退 这可能与MP感染的自限性有关，同时大环内酯类有减轻机体免疫炎症反应的可能 在目前无替代药物的情况下，大环内酯类仍然是MP感染的主要治疗药物，对难治性MP肺炎尤其应注意足量、足疗程的用药,控制混合感染,严重MP感染引起气道纤毛柱状上皮损害、脱落，加之气道粘液腺高分泌，导致粘液-纤毛系统功能受损，使气道清除功能下降，气道分泌物成为细菌的良好培养基，因此患儿易合并感染 临床发现，混合感染的病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、腺病毒、流感病毒、EB病毒等,诊治经过,难治性支原体肺炎!,未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率,时间(天),住院时间,获得临床稳定用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P = 0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,A