2015年慢性病管理培训讲义讲义

1、柳林镇基本公共卫生服务慢性病管理培训2015年3月张玲柳林镇中心卫生院，什么是慢性病？“慢性病”的全称是一种慢性非传染性疾病，不是一种特定的疾病，而是一类隐匿发病、病程长、病程长、缺乏传染性生物学病因学确切证据、病因学复杂以及一些尚未完全确诊的疾病的总称。慢性病主要是指以心脑血管疾病为代表的一组疾病(高血压、冠心病、中风等)。)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神障碍和精神病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病的危害是什么？慢性病的危害主要是对大脑、心脏、肾脏等重要器官造成损害，容易导致残疾，影响劳动能力和生活质量，医疗费用极其昂贵，增加了

2、社会和家庭的经济负担。慢性病的危险因素和遗传因素是什么：它们与遗传变异有关。环境因素：年龄、超重和肥胖、长期过量饮食、体育锻炼不足、营养失衡、吸烟和饮酒、病毒感染、自身免疫、接触化学毒物和其他因素。精神因素：精神压力、情绪激动和各种压力状态、慢性病管理、高血压服务管理、2型糖尿病服务管理、高血压服务管理、主要服务内容和要求(1)高血压分类(2)高血压患者筛查(3)随访评估(4)分类干预(5)体检(1)高血压分类(1) 1。对辖区内35岁及以上的常住居民，每年第一次到乡镇卫生院(科)、村卫生室和社区卫生服务中心(站)就诊时测量血压。2.建议高危人群至少每六个月测量一次血压，并接受医务人员的生活方

3、式指导。3。首次安排收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg的居民在排除可能引起血压升高的因素后复查，其血压在同一天内三次高于正常，可初步诊断为“高血压”。如有必要，建议转诊到上级医院进行诊断，在两周内随访转诊结果，并将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者的健康管理。疑似继发性高血压的患者应及时转诊。(3)随访评估。对于原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面随访，并详细填写随访服务表。每年提供随访服务后，相关信息应及时记录在患者的健康档案中。慢性病定期监测和高血压分级管理；一级，每三个月随访一次。二级，每两个月随访一次。三级，每月随访一次。教会患者自我检测血压，监测好血压，防止并发症的发

4、生和发展。(4)分类干预：1 .患者对血压控制满意(收缩压140，舒张压90mmHg)，无药物不良反应，无新的并发症或原有并发症无加重，预约下次随访时间。2.对于首次血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和/或舒张压90mmHg，或有药物不良反应的患者，根据其用药依从性，必要时增加现有药物的剂量，更换或增加不同种类的抗高血压药物，并在2周内随访。3.对于连续两次血压控制不满意的患者，或药物不良反应难以控制的患者，以及新的并发症或原有并发症加重的患者，建议将其转诊至上级医院，并在两周内积极随访转诊情况。4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中评估进

5、展。当有任何异常时，告诉病人立即去看医生。，1。2型糖尿病诊断标准。2型糖尿病患者服务内容。糖尿病服务管理1。糖尿病诊断标准：餐后2小时血糖正常，空腹静脉血血糖6.1毫摩尔/升(110毫克/分升)，血糖7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)。在葡萄糖调节受损的糖尿病的诊断标准中，在正常和糖尿病血糖水平之间有一段时间。在此期间，血糖水平高于正常水平，但尚未达到糖尿病的诊断水平，这称为糖调节受损期(IGR)。这一时期的判断也基于空腹血糖和/或负荷后2小时的血糖。空腹血糖受损(IFG)称为空腹静脉血血糖6.1毫摩尔/升(110毫克/分升)7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)。糖耐量受损(IGT)定义为

6、餐后2小时血糖为7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。(2)2型糖尿病患者服务，1。筛查：对日常工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建立健康管理登记册，建议他们至少每六个月测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，对糖尿病患者进行年度检查。对血糖控制(空腹血糖7.0毫克/升)满意且无药物不良反应、无新的并发症或原有并发症未加重的患者将预约下一次随访。对首次空腹血糖控制不满意(空腹血糖值为7.0毫摩尔/升)或药物不良反应的患者，应根据其用药依从性进行指导，如有必要，应增加现有药物剂量，更换或增加不同的降糖药物，并在2周内随访。对于连续两次对空腹血糖控制不满意的患者，或其药物不良反应难以控制的患者，以及其新的并发症或原有并发症加重的患者，建议将其转诊至更高一级医院，并在两周内积极随访转诊情况。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中评估进展。当有任何异常时，告诉病人立即去看医生。对已登记的2型糖尿病患者(包括35岁以下的新老患者)应进行体检，每年至少进行4次随访，每次测量血糖，每年不少于4次，每年对