冠状动脉造影

1、选择性冠状动脉造影(CAG)，邓兵，同济医院心内科，冠状动脉造影的临床意义，近50年来冠状动脉造影一直被作为冠心病诊断的“金标准”。随着冠心病介入治疗的发展，冠状动脉造影在我国越来越受欢迎。掌握冠状动脉造影技术，获得高质量的冠状动脉造影图像，是进行冠心病介入治疗的基础和前提。冠状动脉造影术的适应症和禁忌症，Sones的名言：只要手术医生是合格的和有设备的，病人就能接受它的危险性(可行性)，并且只有显示冠状动脉才能解决临床问题(必要性)，并且有冠状动脉造影术的证据。适应症：用于诊断冠心病和评估病情。要治疗冠心病或其他疾病，必须了解冠状动脉的情况。禁忌症：美国心脏协会和美国心脏协会没有特别规定，但

2、有相对禁忌症。有冠状动脉造影、心绞痛等症状的指征，但药物治疗效果不显著。有心绞痛等症状的患者，无创检查缺乏缺血证据的患者，或心电图ST-T改变需要排除冠心病的患者。接受介入治疗或冠状动脉旁路移植术并接受冠状动脉造影的心绞痛或急性心肌梗死患者。陈旧性心肌梗死合并室壁瘤伴心功能不全、心律失常或心绞痛。急性心肌梗死并发室间隔穿孔、乳头肌破裂、心脏骤停或心源性休克需要手术治疗。出于安全或职业的特殊需要，冠心病应排除在外。原因不明的心脏扩大、心力衰竭、心律失常，以确定病因，冠心病除外。33，360例非冠状动脉疾病患者在大手术前，如风湿性心脏病或钙化性瓣膜疾病(45岁男性，50岁女性)，需要在瓣膜置换术前

3、排除冠心病，先天性心脏病伴冠状动脉畸形，肥厚型心肌病在室间隔化学消融或手术前，其他非心血管疾病或在大胸腹手术前。急诊冠状动脉造影的指征，高危急性冠脉综合征(UAP，NSTE-心梗)。对STE急性心肌梗死患者进行了紧急经皮冠状动脉介入治疗(12小时)。急性心肌梗死溶栓治疗后进行冠状动脉血流评估或挽救性介入治疗。急性心肌梗死并发休克(18小时，75岁)计划进行急诊介入治疗。急性心肌梗死并发乳头肌破裂、二尖瓣反流和室间隔穿孔需要立即手术，手术前应了解冠状动脉。经皮冠状动脉介入术后疑似冠状动脉血栓形成。严重的胸痛不能与急性心肌梗塞相鉴别。相对禁忌症、无法控制的严重高血压或充血性心力衰竭。严重的肝肾功能

4、障碍。发烧和传染病。对碘制剂过敏。急性心肌炎。凝血功能障碍或活动性出血。低钾血症。预后不良的精神或身体疾病。血红蛋白低于80克/升.冠状动脉解剖学1。左冠状动脉和右冠状动脉起源于主动脉，是第一个非常重要的分支，它将血液完全供给心脏。它们的开口位于主动脉根部深处，分别位于左右主动脉窦。以主动脉瓣附着边缘连线为界，主动脉窦可分为内窦和外窦。大多数开口(80%)位于鼻窦内，其余位于鼻窦外或鼻窦线上。冠状动脉解剖学2，正常冠状动脉解剖学：有两个分支，即左冠状动脉(LCA)和右冠状动脉(RCA)。左冠状窦开口于左冠状窦，称为左主干，从肺动脉起始处至左心耳，长度为0.2-4厘米。LCA埋在肺动脉起点和左心

5、耳之间的心外膜的深层脂肪组织中，但是很少有人没有躯干。此时，左主动脉窦的前降支和旋支并排开放。LM可分为前降支(LAD)和回旋支(LCX)，42%的人在这两个分支之间发出一个中间分支。冠状动脉解剖学。左前降支通常是左前降支的直接延续，沿前室间沟延伸，绕过前降支脑室造影术，前降支，前降支，旋支，冠状动脉解剖学4。右冠状动脉开口于右冠状窦，并在右房室沟中延伸。首先发出圆形椎动脉和窦房结动脉，然后在右冠状动脉中部发出12个尖支，然后在后室间沟和房室沟交界处附近分为左室后支和后降支。左室肥厚始于右房，主要供应右心房、右心室前壁和左心室后下壁的大部分心肌。右冠状动脉，右冠状动脉，冠状动脉解剖学5，冠状动

6、脉优势循环分类：通常以PD和PL的属性命名。85%的中国人是右冠优势型，也就是说，右冠放射出PL和PD；8%属于左冠状优势型，即左冠状动脉、右冠状动脉和房室结支均由LCX发出；7%是平衡的，也就是说，RCA发送PD作为终端，而LCX发送所有的PL。冠状动脉解剖6、冠状动脉变异：指冠状动脉的异常起源、分布和结构，发病率为1%-2%。包括冠状动脉高位起源、对侧起源、起源于肺动脉的LCA、单支冠状动脉、冠状动脉动静脉瘘、冠状动脉室瘘、冠状动脉闭锁或发育不全、冠状动脉瘤、先天性心脏病伴冠状动脉畸形、心肌桥等。1、准备必要的设备，放射成像系统：X射线血管造影机、图像监测和处理系统、高压注射器等。心电图和

7、压力监测系统：通常使用三导联心电图。在冠状动脉造影术的全过程中应监测心电图和血压。插管后和投射前，有必要在注射造影剂前确认心电图和压力正常。准备必要的设备。造影剂注射系统：三重三通、加压盐水袋、手推式注射器和造影导管。连接时要特别注意排气。根据清晰显示的原则，根据不同的冠状动脉优势类型和冠状动脉床大小确定造影剂的注射剂量。LCA通常为5-1毫升(6-8毫升)，RCA 3-10毫升(46毫升)，速度为2-4毫升/秒.准备必要的设备3、急救设备：除颤器、临时起搏器、IABP、供氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机)以及各种急救药品和输液泵。投影位置1，选择投影位置：的原则因人而异，而这个

8、原则就是通过本质和楚来揭露病变。在单一投影位置，很容易忽略病变或低估狭窄的真实程度和病变的真实长度。多位置投影或至少两个垂直位置可以准确估计冠状动脉病变。如左前斜-右前斜，脚位-头位。投影位置2、LM:在右位置、右位置/脚位置、左前斜位置/头位置(适用于垂直心脏)、右前斜位置/脚位置(蜘蛛位置，适用于水平心脏)、投影位置3、LAD: LAD通常采用右前斜位置、左前斜位置或右前位置/脚位置、右前、投影位置4、LCX:右前斜位置/脚位置、左前斜位置/头位置、左OM:右前斜位置/脚位置、左前斜位置投影位置5、中间部分附近的右冠状动脉：左前斜位、左前斜位/脚位置远程右冠状动脉、左前斜位、右前斜位/脚位

9、置、右前斜位和投影位置6。 注意投影位置与呼吸、膈肌、肝脏、脾脏、脊柱和导管的关系，避免与冠状动脉图像重叠造成清晰度下降。大多数投影位置需要深吸气屏气，在正投影时，需要平静的呼吸屏气，以减少肺野和心脏阴影的过度对比。7、投影位置时，注意调整导管床和像增强器之间的位置关系。要求每一次冠状动脉造影术都应显示冠状动脉的全长，并为心脏增大或冠状动脉较大的患者适当移动床的位置，以充分暴露整个晶状体，仪器2，冠状动脉造影导管： 5-6F外径(1F=0.33mm毫米)，100厘米长。最常用的导管尖端和模型是JR4 6F和JL4 6F(即Judkins型左或右冠状动脉造影导管，外径为6F，尖端第一和第二曲率为

10、4厘米)。小升主动脉直径患者使用JR3.5和JL3.5，升主动脉扩张患者使用JR4.5和JL4.5和JL 5.0导管。仪器3、专用导管型： Amplatz导管适用于冠状动脉开口高、LM短、LAD像“羊脚钩”一样运行、RCA开口位于左冠状窦和主动脉前方等。通常使用AL1或1.5和AR1。当右冠状动脉开口向下时，可使用多功能导管。围手术期工作1。术前准备：了解患者的一般情况、下肢动脉搏动和过敏史(尤其是造影剂过敏史)、双腹股沟皮肤准备、术前心理教育、呼吸训练、适度限制饮食和饮水。围手术期工作。术前，33，360例患者给予常规镇静药，疑似过敏患者静脉注射地塞米松5毫克。穿刺成功后，肝素用量为2000

11、 U(15分钟内完成手术者可不需要肝素)。硝酸甘油可以滴注给经常心绞痛的病人。3.术前用药：急性冠脉综合征或急性心肌梗死患者应口服阿司匹林300毫克或博利韦300毫克。对于经桡动脉，应在动脉内注射维拉帕米1毫克和肝素2000单位。临时起搏：不常用，但仅用于严重窦房结和房室结疾病以及高危急性心肌梗死患者的紧急冠状动脉造影。围手术期工作4天。术后33、360天拔管后，用手按压股动脉L5-30分钟，释放压迫并观察约3分钟。如果没有出血，则表明股动脉穿刺点已经关闭以止血。注意预防压迫过程中的迷走神经反射、局部血肿和假性动脉瘤。让病人仰卧12-24小时。注意穿刺部位和足背动脉的脉搏。老年、糖尿病、手术时

12、间长、并发抗生素感染。股动脉穿刺和导管放置1，选择穿刺点：右(或左)腹股沟韧带下lcm处股动脉的最强脉冲点。消毒和铺巾后，1%利多卡因5-100毫升在穿刺部位进行皮内和皮下麻醉。用刀尖横向穿刺皮肤2mm长，用直血管钳从穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。3、股动脉穿刺导管2，将股动脉最强脉冲点置于左手食指和中指指尖之间，右手持动脉穿刺针450 (300-600 ),斜向刺入股动脉最强脉冲点。当突然感到减压，动脉血从穿刺针末端涌出时，停止前进，用左手固定穿刺针，用右手将短导丝插入穿刺针内，轻轻向前推，拔针后将导丝留在动脉内。股动脉被穿刺并插入导管3。通过沿导丝旋转将扩张套管推入股动脉。导丝和扩张

13、管一起抽出，外管留在股动脉内。当股动脉明显弯曲狭窄时，更换泥鳅导丝，在x光下小心向前推。遇到阻力时，避免用力推钢丝，这将导致动脉剥离、斑块脱落和其他并发症，如动脉栓塞。4、股动脉穿刺及置管要点及注意事项：穿刺针应稍向外及向内插入，尽量不要损伤股神经及动脉后壁，因为动脉内的高压易在局部形成血肿；只有当动脉血以喷射形式流出时，才能发送导丝；遇到阻力时停止推导线，观察荧光屏下的穿刺部位，找出原因；插管操作技术1。当推动造影剂导管时，它必须由一根0.035”长的导线引导，该导线在导管尖端外延伸34厘米。在荧光屏下，导管将被送到底部附近的升主动脉，然后从插管技术4，右冠状动脉插管和造影：450左前斜位。

14、当导管被送入升主动脉底部时，首先将导管向后拉一点，然后慢慢顺时针旋转，将导管向后拉，使其尖端转向前方(即主动脉左前方)，尖端轻轻向前移动，促使导管引入右冠状动脉，其余与左前降支血管造影术相同。与左冠状动脉造影相比，右冠状动脉造影更困难。插管操作技术5，注意事项：整个系统始终处于关闭状态，始终注意防止和消除气泡，并持续监测心电图和压力。LCA造影时，不要将导管直接插入LM，而是在吸烟时调整导管位置，以防止LM病变时堵塞或斑块脱落及LM痉挛造成严重后果。插管技术6。6、LM患病时要小心，并在最短的时间内以最少的位置(l2)完成。在RCA血管造影术中，必须防止导管尖端插入过深、超选择性或开口痉挛，这

15、可能导致严重的心肌缺血、血压下降或心室颤动(Vf)。然而，通过注意导管位置、压力监测和造影剂流量，可以避免并发症。病变的分析和判断1。冠状动脉狭窄程度表示法：在国际上采用直径法，即病变附近近端和远端的血管内径为100%，狭窄处血管直径缩小的百分比为狭窄程度。如果75%的狭窄具有病理意义。常用的计算机自动测量系统(QCA)或人工目视检查方法。病变的分析和判断。狭窄的临床意义： 50%狭窄无病理意义且不影响冠状动脉血流；50%-70%有病理意义，即轻度狭窄，但无明显心绞痛，通常用药物治疗；其中70%为中度狭窄伴心绞痛，这是国际公认的介入疗法。90%为严重狭窄伴心绞痛甚至心功能不全。介入治疗应尽快进

16、行。疾病分析和判断。疾病特征、血管形态和血流速度分析：疾病特征：必须学会识别疾病的特征，如向心/偏心、光滑/不规则边缘、长度、受累分支、弯曲和成角、钙化、溃疡、血栓、侧支循环、完全闭塞(CTO)，无论是大分支还是桥分支。支血管的僵硬、扭曲和纤细都是冠状动脉硬化的表现。在高血压和肥厚型心肌病中可以看到严重的扭曲。心肌桥血管腔狭窄。的血流速度通常用TIMI表示，正常的3级和0级完全阻断；99%以上的高狭窄、内皮功能障碍和X综合征患者存在三级血流。疾病分析与判断4、冠状动脉侧支循环模式：逆向供血(冠状动脉间侧支):来自同侧血管和双侧血管，如左前降支侧支来自LCX和右冠状动脉。前向血供的：侧支来自同一冠状动脉闭塞的近端，并通过桥的侧支与闭塞的远端血管连通。侧支循环血流速度分级为：0级，无侧支。I类3360只填充小树枝。级闭塞的远端血管由侧