前列腺癌的内分泌治疗#一类特选

1、前列腺癌的内分泌治疗一.概述前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。进行性前列腺癌适合占林爽前列腺癌诊断的85-97%的前列腺癌，内分泌治疗显著延长患者的肿瘤进展期、生存期及总生存期。患者有效地缓解肿瘤引起的症状。前列腺癌患者是否接受内分泌治疗，对患者3年的生存时间有相当大的影响。内分泌治疗适合局部进展及转移性前列腺癌，即c期和d期，相当于TNM分期的T3，N03，M1期，也用于根治手术和放疗前后的辅助治疗。二.内分泌治疗的机制前列腺癌的发病机制至今还不完全清楚。尤其是细胞因子，生长因子的作用更加不明确。现在更明显的学说表明，86-98%的前列腺癌

2、是激素依赖性肿瘤，主要与男性激素-睾酮的刺激有关。95%的睾酮在睾丸Leydig细胞中发挥作用，下丘脑有黄体生成激素(LHRH)作用于垂体前叶，分泌黄体生成激素(LH)，在LH的刺激下，睾丸Leydig细胞产生睾酮。前列腺内分泌环境取决于下丘脑-垂体-睾丸轴。5%的睾酮是在脑下垂体产生的肾上腺皮质刺激激素(ACTH)的刺激下由肾上腺皮质束带和网状带产生的。65岁以上的男性中，60%的男性荷尔蒙来自睾丸，40%来自肾上腺汗液。三.雄激素阻断路径手术阉割。药物被阉割。在目标细胞水平上阻断雄激素。5-还原酶抑制。抗肾上腺分泌剂。雄激素完全阻断(MAB)。四。内分泌治疗预期结果完全缓解：肿瘤消失，所有

3、相关肿瘤标记正常。部分缓解：原肿瘤减少50%，没有转移，淋巴结没有碰或影像学只是偶然发现。治疗前，后PSA最低水平，以及达到最低水平的时间是内分泌治疗是否有效的指标，但不能判断是否有转移。V.内分泌治疗方法(a)手术阉割：双睾丸切除作为治疗晚期前列腺癌的标准方法：双睾丸切除术b双睾丸切除术c双睾丸切除术睾丸假体植入优点：手术简单，可在局部麻醉下进行，价格低。术后患者血浆睾酮水平在3-12小时内可达到最低值。80%的患者可以减少前列腺体积和肿瘤，缓解症状。(b)药物阉割1.雌激素Ethylstilbestrol (des): 1 mg，每天3次(5mg)DES相当于睾丸切除术)。Diethyls

4、tilbestrol: 1000mg，每天1次(用于激素依赖性前列腺癌)。作用机制作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细胞。在下丘脑控制反馈，降低LHRH和LH。引起副作用低剂量DES对前列腺癌细胞无效。心血管毒性副作用。高死亡率在治疗后的一年内发生得更多。影响酯代斯、凝固系统及体液平衡。40%男性乳腺增生。2.lhrrh相似物质(LHC ha)戈什利林：3 . 6毫克，皮下注射，一个月一次。作用机制在正常的生理情况下，LHrrh在男性下丘脑释放，间隔约90分钟，与垂体细胞膜上的LHrrh受体结合，引起LH释放，LH再次刺激睾丸Leydig细胞产生睾酮(t)。norred与天然lhrrh的作用

5、类似，是可持续释放的LHRHa种植牙，但其效果比天然lhrrh强100倍。因此，在单独使用LHRH的早期，大部分LHRH受体被LHRH占据，LH浓度在血浆中暂时升高，睾丸产生的睾酮也过度增加。随着诺雷德和lhrrh受体继续作用，垂体表面的LHrrh受体消失(受体下调)，抑制脑垂体分泌LH，抑制睾丸分泌睾酮。引起副作用LHc刚开始使用时，LH受到刺激，睾酮在2-3周内内分泌增殖，导致患者“急性恶化”“期间”会恶化林爽症状，如骨瘤恶化、骨髓储存不足、脊髓压迫、甚至偏瘫和死亡。因此，在使用LHRHa之前，以及在此过程中，必须注射抗男性荷尔蒙制剂。(c)阻断目标细胞的雄激素1.抗雄激素：在目标细胞水平

6、上竞争雄激素受体，达到抑制或阻止雄激素分泌的目的。因为酒精抗雄激素：CPA(cyclic properol acetate):100mg/d(美国尚未批准使用)。Medroxyprogesterone醋酸4毫克，每天2次。Hydroxymethyl acetate 250mg每天一次。孕酮100毫克，每天3次，口服或150毫克，肌肉注射，每周1次。氯孕酮醋酸酯100毫克，每天1次，3个月后50毫克，每天1次。(c)阻断目标细胞的雄激素1.抗雄激素：在目标细胞水平上竞争雄激素受体，达到抑制或阻止雄激素分泌的目的。因为酒精抗雄激素：CPA(cyclic properol acetate):100m

7、g/d(美国尚未批准使用)。Medroxyprogesterone醋酸4毫克，每天2次。Hydroxymethyl acetate 250mg每天一次。孕酮100毫克，每天3次，口服或150毫克，肌肉注射，每周1次。氯孕酮醋酸酯100毫克，每天1次，3个月后50毫克，每天1次。郑智薰固体酒精(简单的抗雄激素)抗雄激素。普伊尔(低肿瘤，氟化胺)250毫克，每天3次，口服，可以防止从目标细胞吸入雄激素。肝功能及精子数的探讨。副作用：持水、恶心、呕吐、腹泻和男性乳腺增生，总发生率为87.5%。尼鲁米特：300毫克，每天一次，4周后150毫克，每天可能出现一次，视力调节障碍，禁酒等使用、肝功能衰竭、E

8、D。酮康唑：200-400毫克，每天4次。可以抑制细胞色素P450的合成，抑制细胞色素P450赖酶联合氢化可的松降低血浆PSA 50%。布须德：50毫克，每天一次，口服。150毫克，每天一次，顾颉刚中多阉割水平。与前列腺及脑垂体的雄激素受体结合及前列腺雄激素受体亲和力比浦强4倍。在脑垂体中，与雄激素受体的亲和力比浦强10倍。可以竞争突变受体和野生受体相结合。半衰期长度(5.8天)，适合一天一次的剂量水平，第一次给药后达到有效血液浓度，代斯杂质较少，但没有生体后活性。男性乳腺增生和红晕，没有其他内分泌效果。(d) 5-还原酶抑制帕瑞吉：5毫克，每天一次。抑制前列腺中睾酮(DHT)转化为双氢睾酮(

9、DHT)，虽然减少血浆中PSA作用的效果有限减缓根治性前列腺癌术后PSA水平。对性功能没有影响。(e)抗肾上腺分泌剂安体舒通：100毫克，每天1次，口服。通过抑制肾上腺和睾丸微细胞色素P450和17-羟化酶，抑制男性激素的形成。套用至睾丸切除术后转移性前列腺癌。必须密切观察低钾血症的发生。氨基传导能量：500 1000毫克，每天3次，口服。抑制雄激素和醛，阻止胆固醇向乙烯利的转化，抑制睾丸和肾上腺合成类似肾上腺素切除术的固体酒精、皮质醇及雌激素的合成。适用于内分泌治疗错误或复发的情况前列腺癌。副作用多，要注意使用。(VI)雄激素完全阻断Androgen Blockade)。前列腺癌内分泌治疗中

10、最重要的发现是睾丸和肾上腺素产生大约等量的二氢睾酮(DHT)，而二氢睾酮是刺激正常，激活癌性前列腺细胞生长和生成功能的男性荷尔蒙。MAB是指患者在接受阉割治疗(如手术阉割或药物阉割)的情况下，为了获得理想的前列腺癌治疗效果，给予抗雄激素治疗等同时消除睾丸和肾上腺的雄激素作用。1.程序：Eschard的双睾丸切除术双睾丸切除CPA在尼鲁米双睾丸切除中的哥斯林CPA布里斯林CPA乔斯林康瑟亮c瑞林缓慢肿瘤切除核仁尼赫鲁米特戈兹利林慢慢地切除肿瘤goslin CPA brislin缓解肿瘤2.建议的方案君士坦丁双睾丸切除术50毫克，每天1次，保罗一天治疗一次5毫克。布什每天收到一次，甚至5天150毫

11、克。第六天，nored 3.6mg，皮下注射，一个月一次，cons德国50毫克，每天1次，保利5毫克，每天1次。请注意：使用LHRHa制剂之前，必须先使用抗雄激素药物，以防止患者进入急性加重期。前列腺癌的林爽症状过于严重，会产生不可逆转的并发症。警惕抗雄激素戒断综合征(aaw-antia drogen withdraw syndrorome)的出现。MAB治疗后患者的林爽症状和各种生化指标都有可能好转，但在一段时间(1-2年内)肿瘤进行结束，停止MAB后，约40%的患者可以缓解林爽症状和各生化指标(1年以上)，这是抗男性荷尔蒙停药综合症。具有突变雄激素受体的肿瘤细胞可能成为增殖的原因，这时抗雄

12、激素反而起到刺激肿瘤细胞生长的作用。因此，一旦MAB治疗不能抑制前列腺癌细胞的进展，就必须立即停止抗男性激素治疗剂(特别是早退瘤)。君士坦丁是抗雄激素的“急性恶化期”和“哲洙综合征”，比落后疼痛轻。推荐间歇性内分泌治疗(1ad-intermittent androen deprivation)，利用MAB治疗缓解临床表现，如果PSA、睾酮等低于正常水平，完全停止内分泌治疗。仔细观察，血浆睾酮水平上升，PSA值倍数，再次使用MAB治疗。美国前列腺癌协会规定，PSA每增加0.2毫克就要提高警惕，即使再达不到4毫克，也要视为肿瘤进行。激素依赖性前列腺癌或肿瘤的“逃逸”现象前列腺癌是由激素依赖性和非依赖性细胞组成的异质性肿瘤。雄激素阻断会导致大多数雄激素依赖性癌细胞死亡，对内分泌治疗有很好的效果，但最终剩下的雄激素非依赖性细胞会继续生长，并利用肿瘤复发。激素郑智薰依赖性前列腺癌的治疗什么是雄激素非依赖性细胞？说明如下：睾丸切除术只减少了60%的前列腺中的雄激素，40%来自肾上腺雄激素，癌细胞逐渐适应低浓度雄激素环境，对雄激素不敏感。前列腺癌本来就有对雄激素不敏感的复制细胞。前列腺纪宁细胞包含大量抗细胞凋亡基因、BCI-2或突变P53