病历书写基本规范

1、病历书写基本规范,病历的概念,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,现代病历分为二大类：,1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋势和目标.,病历的功能,病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转轨的全过程； 是医疗、教学、科研的第一手资料； 是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据； 发生医疗事故争议时，病历还是举证的法律书证，是判定责

2、任的重要证据之一； 病历书写的质量是反映医务人员业务素质的基本途径，是医院加强医疗质量控制的重要环节。,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,从病历上可以看出书写者的:,书写的态度 文字修养 书面表达能力 医学专业知识水平 临床实践经验 法律意识 对医疗规章制度的理解执行,病历书写基本要求方面,1. 原则：客观 真实 准确 及时 完整 2. 病历书写中涉及到日期记录格式，时间书写格式采用24小时制，记录到分钟。 如2010-2-8，20：10 3. 病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可

3、以使用外文. 4. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水. 5. 病历书写过程中出现错字时，应当用双斜线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法去除原来的字迹。,病历书写基本要求方面,6. 过敏药物、上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔。 7. 医嘱不能划双斜线修改！只能用红笔注明“取消”字样，并签名。,一页改动超过3处或一处字数超过5个以上则重书写,病历首页书写要求,病案首页书写规范及要求。,1.凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字； 2.根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一斜线“/”，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填

4、写等情形。 比如无“医院感染”时，在医院感染名称处划“/”。,病案首页书写规范及要求,3.职业:要填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。 4.转科科别:是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“”连接到转入科别。 5.实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。可依据体温单病程天数1来计算。,病案首页书写规范及要求,6.入院时情况 危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外

5、损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。,病案首页书写规范及要求,7.出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断 !,病案首页书写规范及要求,7.出院诊断 有些诊断有合并症不能分开写，一定要填写整齐。 如：胆囊结石伴急性胆囊炎 不能写诊断为1.胆囊结石，2.急性

6、（慢性）胆囊炎。 肝硬化合并食道静脉破裂出血 不能写为： 肝硬化； 食道静脉破裂出血。,病案首页书写规范及要求,8.损伤、中毒的外部原因：是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。 9.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。病人在住院期间出现上呼吸道感染，我院有些医生会把此诊断放在其他出院诊断中，而不把它归入院内感染栏。,病案首页书写规范,10.出院情况：包括治愈、好转、未愈、

7、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。,病案首页书写规范,未愈：指疾病经治疗后未见好转或恶化。 死亡：指住院期间死亡的病人。 其他：包括患者入院后未进行治疗出院、 转院以及因其他原因而离院的患者。,我院医生容易把“未愈”和“其他”混淆！,病案首页书写规范,治愈的判定 卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心

8、病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除,病案首页书写规范,11.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 手术：是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗 操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。 注意：在一次住院期间，有手术也有操作，要按时间顺序填写，手术名称要明确手术部位。比如：骨折切开复位内固定术无部位、无骨折名称，子宫切除术次全切？，全切？、入路（经腹？，经阴道？，腹腔镜？）,病案首页

9、书写规范,12.切口愈合等级：按切口分级和愈合类别的实际情况填写， 注意： 出院时未拆线的切口按出院时切口愈合实际情况填写。不能填写为“未愈合” 凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0” 凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈合类别”处不填写。,病案首页书写规范,13.药物过敏：有药物过敏时要用红笔填写具体药名，没有药物过敏时填写“未发现”。不能填写“无”或者“” 14.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有抢救记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无抢救记录则不计算抢救次数。,病案首页书写规范,抢救成功次数：

10、抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。 如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。 慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算！,一般情况下不得下达口头医嘱 医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容 下达时间具体到分钟 医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注“取消”字样并签名,医嘱的注意事项,医嘱不能用双斜线修改，只能取消！,医嘱的注意事项,不能中英文混用（如吸O2）。 长期医嘱单一般不应超过三页，开出的长期医嘱超过三页且时应重整医嘱。 医嘱应紧靠日期线正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格 。 重

11、整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”,医嘱的注意事项,一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱，再开新医嘱。 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射，最后开静脉用的药物,首次病程记录,是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。,入院记录,入院记录

12、应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由进修医师，实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院的带教老师签名。 注意事项！ 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。,入院记录,3.主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天；上腹疼5年，呕血，便血1天。 4.一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也

13、可将异常检查、检验结果作为主诉。如“ 查体发现肝大 x天”。 5.主诉要体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。,主治医师查房记录,指主治医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等 主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成 一般情况下主治医师每周不少于2次！,副主任医师查房记录,指副主任医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 副主任医师

14、首次查房应当于患者入院72小时内完成。 副主任医师查房记录每周不少于1次。 如果科室没副主任医师，则由科主任代替，写为：XX科主任查房记录 一般为主治医师查房在前，副主任医师查房在后！,日常病程记录,1.是指对患者住院期间诊疗过程的经常性，连续性记录。 2.对病危患者至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 3.对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。 4.对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。 5.新入院患者应有连续3天的病程记录（首记算第一天）,日常病程记录,6.对于择期手术，术前1天须有术前小结，中等以上手术应当有术前讨论（一般应在手术医嘱下

15、达之前完成），术前一天还应该有主刀者查看病人的记录。所有在手术室做的手术必须有术前小结 7.手术记录应在术后24小时完成，一般由主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，但应有主刀签名。 8.术后首次病程记录由手术医师术后即时完成。 9.术后连续3天应有病程记录（包括一次主刀医师或上级医师查房记录），,日常病程记录,10.按医生计划出院者，患者出院前一天应有上级医师查房同意出院的病程记录。出院当天也应该有病程记录 11.日常病程记录书写的内容： 日常病程记录内容包括辅助检查结果及分析 ，治疗措施更改及原因 ，进行辅助检查的指征或原因；上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病

16、情及家属意见；,我院日常病程记录常见问题,病程记录简单，无病情及并发症的具体观察内容. 检查结果异常无分析、判断、处理的记录. 重要医嘱更改不记录原因. 有创操作记录简单或不记录. 会诊意见及本科采纳的措施、实施情况不记录. 重要的治疗措施（输血、吸氧等）不记录.,我院日常病程记录常见问题,首页中出现的次要诊断，在病程记录中无任何相关部位的体格检查异常或实验室检查记录异常。 住院时间超过一个月无阶段小结。 特殊用药或更换用药无分析记录 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，不诊断、不治疗；有的有会诊有治疗而没有诊断；,交(接)班记录,是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师

17、分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。,转科记录,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,阶段小结,是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录 ，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 一个月内有转入、转

18、出及交接班记录可代替阶段小结。,抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟 注意：如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,手术记录,1、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。 2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。 3.变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意并注明签字的时间。,24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的。 在患者出院后24小时内完成。 由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、