七组不良事件上报PPT课件

1、.,1,医院管理工具理论与实战培训班 第7组,应用PDCA建立完善医院 不良事件上报和处理体系,2014-06-20 青岛,2,我们的团队,陈晓红院长,指导老师：,3,案例背景,不良事件及时准确上报是国家对医院的要求。但是目前很多医院存在不良事件漏报或瞒报的情况，同时也存在出现不良事件后医护处理不适当，甚至引发严重后果。,某科室不良事件登记表上记载了一位患者化疗时静脉输液通道附近出现渗漏，局部组织出现损伤，护士给予硫酸镁外敷，局部利多卡因注射等处理，但是未见医嘱，也未见病程记录。,4,成立改进小组,5,注：计划进度 实际进度-,P,D,C,A,6,把握现状,调查该院6-8月不良事件上报情况，如

2、下表,7,1、人员因素,2、设备因素,4、制度因素,3、环境因素,原因 分析,原因分析,8,原因分析（鱼骨图）,人员因素,设备因素,制度因素,环境因素,担心处罚,人情因素，碍于面子,不重视，上报意识不强,未接受不良事件管理培训,无不良事件上报培训与考核制度,系统操作复杂,上报途径不畅,没有不良事件上报系统,新护士不熟悉,患者陪护及探视人员较多,人手不足,不良事件漏报,未建立上报制度与流程,无上报激励机制,无上报反馈机制,9,医院安全文化调查,从以下几个维度进行调查 员工所在部门工作氛围 员工的领导 沟通 事件上报频度 员工工作 区域安全评分 员工工作医院的总体情况 年度事件上报数量 被调查人背

3、景信息,10,原因分析,调查50名医护人员，30名医技人员，20名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素，依次主要为： 1、没有建立无惩罚的上报制度； 2、没有全院全员的上报制度培训； 3、没有完善便捷的上报系统或途径。,11,对影响不良事件上报因素的分析（柏拉图）,.,12,对策拟定（分层图）,13,目标,不良事件上报相关知识知晓率100%； 不良事件上报率比前三个月上升50%。,14,执行措施（D）,一、管理层面 建立无惩罚不良事件上报制度和流程，鼓励医务人员积极自愿上报。定期统计各科室不良事件上报情况，进行分析反馈，各科室每周进行不良事件统计分析。 二、完善上报系统 信息科建立不良事件

4、网上信息直报系统，与医院HIS、LIS、PACS、电子病历等系统互联；优化界面，方便上报。,15,执行措施（DO）,三、教育培训 由科教科组织全院员工分批进行不良事件上报意义及系统使用培训。,16,检查反馈( C ),对全院各级人员进行不良事件相关知识现场考核问答，知晓率98.6%。,17,检查反馈( C ),统计10-12月不良事件上报情况，如下表,18,改善情况（直方图）,19,总结并采取进一步措施（A）,通过三个月改善，制定完善了不良事件上报制度和流程，建立了无惩罚上报激励机制，医务人员对不良事件上报相关知识知晓率达98.6% ，不良事件上报例数由8例提高到68例，以及时消除医疗隐患起到积极的作用。,20,建立标准化作业书,异常事件上报系统,21,总结并采取进一步措施（A）,1、对新入职员工、长期请假复工人员及时进行相关知识培训。 2、加强医院病人安全文化建设，采取积极有效措施，鼓励医务人员及时上报不良事件。,3、对上报的具体事件组织相关人员进行根本原因分析，制定改善措施，减少