水电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理唐莹修课件

1、第二章 水、电解质代谢 和酸碱平衡失调病人的护理,1,PPT学习交流,学习目标,1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施 2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施 3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施 4、了解体液平衡的调节。,2,PPT学习交流,概述,1,水、电解质和酸碱平衡失调,2,水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理,3,3,PPT学习交流,一、体液的组成与分布,1、含 量： 2、体液总量：,第一节 概 述,男性女性,儿童成年老年,瘦人肥胖人,4,PPT学习交流,3、体液的分布,体液,5,PPT学习交流

2、,4、体液的组成：,体液,水 电解质,阳离子：Na+； k+ Mg+,阴离子：,Cl-、HCO3- 蛋白质,HPO4 2- 蛋白质,ECF ICF,6,PPT学习交流,7,PPT学习交流,二、体液的平衡及调节,（一）水平衡 （二）电解质平衡 （三）渗透压平衡 （四）酸碱平衡,8,PPT学习交流,二、体液的平衡及调节,（一）水的平衡及调节,水的来源：,1）饮水 10001500mL/D 2）食物中含的水 700 mL/D 3）代谢产生的水 300 mL/D,水的排出：,1）尿液 1500mL/D 2）皮肤蒸发 500mL/D 3）呼吸蒸发 350mL/D 4）粪便 150mL/D,最主要途径,9

3、,PPT学习交流,（二）电解质平衡,Na+的日需要量：59g 肾对血Na+的调节： 过高多排、过低少排、无摄不排,k +的日需要量：34g 肾对血k +的调节： 过高多排、过低少排、无摄也排,主要电解质：钠、钾,因此，低钾血症更常见,10,PPT学习交流,（三）渗透压的平衡及调节,主要脏器：肾 主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。 2.肾素-醛固酮：恢复和维持血容量。,注意事项： 大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,11,PPT学习交流,三、酸碱平衡的调节,1、正常范围：pH=7.400.05 2、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾,（1

4、）最重要的缓冲对:HCO3-/ H2CO3 HCO3-（24 mmol/L）/ H2CO3（ 1.2mmol/L）= 20：1 （2）酸碱调节： 体内酸（H+ HCO3- - H2CO3 CO2H2O）酸度缓冲 体内碱（ H2CO3 OH- - HCO3- H2O）碱度缓冲 （3）作用特点：作用迅速而短暂,12,PPT学习交流,第二节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调,一、体液平衡失调的类型,体液平衡失调,容量失调,浓度失调,成分失调,体液量等渗减少或增加 （缺水或水过多）,细胞外液水分增加或减少，渗 透压改变（低钠或高钠血症）,细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),

5、13,PPT学习交流,二、水和钠的代谢紊乱,类型,4、水中毒,(Isotonic dehydration),(Hypotonic dehydration),（Water intoxication）,缺水,水过多,(Hypertonic dehydration),14,PPT学习交流,（一） 等渗性缺水 (急性缺水或混合性缺水）,病因：,1、消化液的急性丧失： 2、体液大量积聚第三间隙： 3、体外丧失增加： 外科病人最常见,15,PPT学习交流,血容量,肾素-醛固酮,肾吸钠和水,尿量;比重,:口唇干燥;皮肤弹性;眼窝凹陷;不口渴 :还有P;BP不稳;肢端温,血容量不足表现,(=5%G),临床表现

6、,16,PPT学习交流,等渗性缺水的治疗 1、去除病因 2、补充血容量：,平衡盐溶液或等渗盐水,3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。,17,PPT学习交流,（二）高渗性缺水-原发性缺水,病因：1、水分摄入不足 2、过量输注高渗性物质 3、水分丢失过多,18,PPT学习交流,高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现 主要为口渴,19,PPT学习交流,高渗性缺水的治疗 1、去除病因 2、补液 （1）大量饮水 （2）静脉补充5葡萄糖水或045的低渗性氯化钠溶 液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电 解质。,20,PPT学习交流,（三）低渗性缺水,病因：1、长期慢性消化液丢失 2、水分补充

7、过多 3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。,21,PPT学习交流,临床表现：缺钠+血容量不足表现 随缺钠多少而异 轻度缺钠： Na+135mmol/L,软弱无力，头晕，手足 麻木，尿钠减少。 中度缺钠： Na+130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊 及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。 重度缺钠： Na+120mmol/L, 神志不清,肌肉痉挛甚 至昏迷。 特 点： 较早出现周围循环衰竭的现象，而口渴 症状并不明显。,22,PPT学习交流,低渗性缺水的治疗 1、去除病因 2、补液： （1）轻者从静脉输入等渗盐水、 5%葡萄糖盐溶液 （2）中、重度病人应加用5氯化钠溶液，必要时输 57.5的

8、高渗盐水 （3）补Na量=【血钠正常值（mmol/L） -测得的血钠值】 体重（kg ） 0.6（女性为0.5）】,23,PPT学习交流,三种脱水的比较,24,PPT学习交流,三种脱水的临床表现,25,PPT学习交流,第三节 水、电解质代谢失调 病人的护理,一、护理评估,（一）健康史： （二）身体状况 （三）辅助检查 （四）心理社会状况,26,PPT学习交流,二、护理诊断,1、体液不足：与体液摄入不足、丧失过多 或分布异常有关 2、体液过多：与水和钠的过量输入、肾功 能障碍致排尿减少有关 3、活动无耐力：与体液不足，血清钠、钾、 钙浓度改变，心律失常有关 4、焦虑恐惧：与呼吸困难，活动无力，抽

9、 搐有关,27,PPT学习交流,28,PPT学习交流,缺水,P:体液不足,维持体液平衡：补液护理,输液护理,液体疗法,补多少,补什么,怎么补,I:,缺水病人的护理,29,PPT学习交流,生理需要量 + 已丧失量 + 继续丢失量,轻度:3%G 中度:5%G 重度:6%G,气切:1000ml/d 成人：4ml /kg.d.1 汗湿一身衣裤：1000ml,V第1天=生理需要量+1/2已丧失量,V第2天=生理需要量+1/2已丧失量+昨天继续丢失量,V总,30,PPT学习交流,常用液体的成分与用途,溶液名称,渗透压,用途,5%葡萄糖 0.9%氯化钠(生理盐水) 5%葡萄糖等渗盐水 林格氏液(复方氯化钠)

10、 1.5%NaHCO3 乳酸钠林格溶液 碳酸氢钠等渗盐水 血浆,等渗,补充水分及热量 补充水分及钠盐 补充水分、热量、钠盐 补充水及电解质 （钠、钾、钙） 纠正代酸 平衡盐，扩容 扩容,需什么，补什么,31,PPT学习交流,常用液体的成分与用途,溶液名称,渗透压,用途,高渗,补充水分及热量 补充钾盐 补充钙盐 纠正代酸 纠正镁缺乏,10%葡萄糖 10%氯化钾 10%氯化钙 5%NaHCO3 25%硫酸镁,需什么，补什么,32,PPT学习交流,先盐后糖,先快后慢,液种交替,尿畅补钾,高渗性缺水例外,第一个8小时补完1/2总量,尿量30ml/h,怎么补,33,PPT学习交流,(1)生命体征： (2

11、)精神状态 (3)出入液量 (4)皮肤、粘膜情况 (5)监测CVP (6)实验室检查,心率、脉搏有力、呼吸和血压平稳血容量恢复 心率、脉搏细速、心律不齐缺水未改善 烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰急性肺水肿，,情绪稳定、意识清楚，精神状态好转缺水改善。,尿量尿比重 仍然缺水 尿量30ml/h、尿比重正常缺水纠正 尿量尿比重肌酐、尿素氮 肾功能不全。,皮肤干燥、弹性 缺水 苍白冰凉、唇舌干裂缺水 皮肤弹性恢复、温暖滋润缺水已纠正,CVP血压 血容量严重不足快速补液 CVP血压 心肺功能不全,34,PPT学习交流,病 例 分 析,王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入院后

12、行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为200ml和100ml，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。,第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量 20005002500 第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量 20005002002700 第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量 20001002100,35,PPT学习交流,病因： 1、摄入减少 2、排出过多：肾途径、胃肠道途径 3、钾由细胞外转移至细胞内,三、钾代谢失调,（一）低血钾症：,血清钾 3.5mmolL,36,PPT学习交流,临

13、床表现：,心率、心律不齐，心悸,T波低平、倒置，ST段低，QT间期延，U波出现。,1、神经一肌肉应激性（最早） 2、胃肠道平滑肌张力 3、循环系统改变： 心肌应激性，心电图改变 4、代谢改变：代谢性碱中毒。,37,PPT学习交流,治疗原则：,1、去除病因 2、补钾：首选口服;其次静脉 3、静脉补钾原则 见尿补钾:40ml/h或500ml/d 剂量：不宜过多 36g/d 浓度：不宜过高，不超过40mmol/L 速度：不宜过快（20-40mmol/h，60d/min） 方法：禁静推 密切观察,宜慢不宜急,38,PPT学习交流,（二）高钾血症:,病因： 1、钾排出：肾衰竭 2、外源性钾输入：输库血、

14、钾盐 3、内源性K+转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血,血清钾 55mmolL,39,PPT学习交流,临床表现：,T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽,1、神经一肌肉应激性：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉无力，感觉异常 肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限。 2、心肌应激性：心率缓慢、心律失常 3、心电图改变,40,PPT学习交流,治疗：停、转、排、抗、换,1、立即停止钾的摄入。 2、降低血清钾浓度： （1）静脉输注5的碳酸氢钠，碱化细胞外液。 （2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内 3、血液透析/腹膜透析（7mmol/L),41,PPT学习交流

15、,四、钙代谢失调（自学）,42,PPT学习交流,五、酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素:,1.pH(酸碱度), 2.HCO3- (代谢因素) 3.PaCO2 (呼吸）,种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调,代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度,43,PPT学习交流,代谢性酸中毒减少 增多代谢性碱中毒 （CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒 （PaCO2,pH )（PaCO2,pH),44,PPT学习交流,（一）代谢性酸中毒,定义： HCO3-原发性减少，临床最常见,酸性物质产生增多,酸性物质排出减少,碱性物质丢失过多,脂肪

16、酸氧化过度,代谢酸过多或乳酸性中毒,病因,45,PPT学习交流,临床表现： 1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状） 2、循环：面色潮红、心率 ，血压偏低 3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷 4、血气分析：pH正常或，CO2CP、PaCO2和HC03均，BE3。 治疗原则： 1、HC03在1618mmolL的病人，主要控制原发疾病。 2、HC03 10mmolL，立即静脉输注碱性药物。,46,PPT学习交流,（二）代谢性碱中毒 定义：体内HC03原发性增多所致。,酸性物质丢失过多,碱性物质摄人过多,低钾血症,病因,47,PPT学习交流,临床表现： 治疗原则：,1、呼吸：浅慢、头昏

17、2、精神：嗜睡、谵妄、精神错乱 3、神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐 4、血气分析：pH正常或， HC03和 PaCO2 ，BE+3,1、治疗原发疾病 2、补充等渗盐水和钾盐,48,PPT学习交流,呼吸性酸碱失衡,HCO3-,代高或,代低或,49,PPT学习交流,酸碱失衡,低效型呼吸型态,维持正常的气体交换型态,1、监测呼吸情况,2、体位和活动的护理,3、气道的护理,问题：,措施：,50,PPT学习交流,张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10葡萄糖100ml，5葡萄糖盐水50Oml，5葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500

18、mld，T管引流350mld，腹腔引流约150mld。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480mld，血清钠和氯正常，血清钾3mmolL，血常规正常。 请回答： 1该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么? 2写出目前主要的护理诊断。 3该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?,病 例 分 析,51,PPT学习交流,1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血 症。其依据为： (1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹 胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室 检查结果示血清钠正常而血钾低于35mmoIL。 (2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根 引流管。 (3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用 氯化钾溶液。,答 案,