超声引导下的锁骨上臂丛神经阻滞Vincent W.S. etal.ppt

1、超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，文森特等。和加拿大安大略省多伦多市多伦多西部医院麻醉科一样，臂丛神经阻滞的成功取决于准确的神经定位、针头插入和局部麻醉注射。不幸的是，目前使用的标准操作技术都是盲目的，这是由针插入前的表面标记和针插入后引起的异常感觉或由神经刺激器引起的肌肉收缩决定的。通常需要多次穿刺才能成功，导致疼痛和与穿刺相关的并发症。这对锁骨上入路尤其危险，因为可能会发生气胸。超声引导下臂丛神经阻滞可提高成功率，减少并发症。我们假设超声成像有助于准确定位臂丛神经，并将针引导至目标神经。本研究的目的是评价最先进的超声锁骨上臂丛神经阻滞技术及其临床应用。经医院伦理委员会批准和书面同意，选择40名接

2、受上肢手术的健康门诊患者接受超声引导锁骨上臂丛神经阻滞。排除上肢神经缺损或锁骨上臂丛神经阻滞的患者。第一批29名患者使用了配备有8MHZ线性探头的东芝核心视觉专业设备(日本东京东芝公司)。其余11例患者使用飞利浦ATL HDI超声诊断仪，配备512兆赫兹线性探头、彩色多普勒和复合成像。扫描患者静脉开放后臂丛神经与周围结构的关系并建立常规监测。仰卧位时，患者头部向对面倾斜45度，超声探头放置在锁骨上窝的冠状斜坡上，在横截面下观察锁骨下动脉和臂丛神经(例如，约90度，图1)。臂丛是一簇低回声结节，通常位于环状搏动的低回声锁骨下动脉的一侧，锁骨下动脉位于高回声的第一根肋骨上方。然后，在皮肤消毒和麻醉

3、后，将22号50毫米绝缘块针(史汀生；Braun Medical)从探头的外端(在无菌封套中)放置，沿超声波束方向平行于探头的长轴插入针头(图2)，实时观察针头的移动方向。一旦针尖到达臂丛神经(图3)，神经刺激器(刺激器)就被打开，从0.5毫安增加到最大1.5毫安，以诱发肌肉抽搐。检查并记录最小刺激电流、肌肉抽搐的位置以及是否有异常感觉。然后，在35分钟内缓慢注射20毫升含1: 200，000肾上腺素的2%利多卡因和20毫升0.5%布比卡因。实时观察局麻药的扩散情况。如果药物没有扩散到臂丛神经的某些部位，可以在注射半局部麻醉前再次定位。在30分钟内每隔5分钟用23号针对正中神经、尺神经、桡神经

4、和肌皮神经的神经支配区的麻醉程度和运动阻滞程度进行检查。局部麻醉注射后30分钟内所有区域的感觉和运动完全阻断被认为是成功阻断。如果手术区麻醉失败，采用局部浸润麻醉，必要时可采用全身麻醉。观察并记录阻滞过程所需的时间(从探头定位到局部麻醉注射)、针测次数、局部麻醉的扩散方式、阻滞后的并发症、麻醉后恢复室的视觉疼痛评分(PACU)和患者的舒适度。连续数据表示为平均标准偏差。40名患者(男性26名，女性14名，年龄4515岁，身高17011厘米，体重7715公斤，体重指数265公斤/平方米)完成了研究。手术时间为77。九比零。4分钟，包括2次前臂手术、9次手腕手术和29次手和手指手术。在所有病例中，

5、我们可以看到臂丛是一簇大小不同的低回声结节，它们总是向外和向后，而臂丛是一簇大小不同的低回声结节，它们总是位于锁骨下动脉的后面，并且经常向头部延伸。通常位于锁骨下动脉的头侧。臂丛神经阻滞由5名麻醉医师(1名主治医师、1名住院总医师和3名住院总医师)完成，成功率为95%(38/桡神经、正中神经、肌皮神经和尺神经分别占55%、30%、10%和8%。感觉和运动阻滞发生在5.41.8分钟，16.75.5分钟达到完全阻滞，11.44.2小时后阻滞消失。PACU疼痛评分较低(平均0.3，10分)，患者对止痛效果感到舒适(平均9，10分)。1例因皮下注射药物失败。虽然超声波在注射过程中显示了不寻常的扩散模式

6、，但我们仍然没有发现。在另一个失败的病例中，发现局部麻醉剂被部分注射到血管中，并且在30分钟内阻滞不完全，但是在手术结束时阻滞完全。术后并发症包括1例霍纳斯征和1例短暂感觉异常(48小时)，无气胸发生。我们的数据显示，超声引导锁骨上臂丛神经阻滞对于准确定位神经和减少针测次数是有效的。在这项研究中，通过两种方法确定了神经定位：超声和电刺激。单独使用超声波是否能保证同样的成功值得进一步研究。与传统技术不同，超声技术可以确定臂丛神经的厚度、深度、准确位置和毗邻结构。阻断前的解剖检查可以确定针入的准确位置和深度，避免穿刺血管和胸膜，增强麻醉师手术的信心。超声实时成像技术有助于引导穿刺针到达目标神经，减

7、少试射。在视觉引导下，进针更有目的性，根据连续的影像反馈，可以避免重复穿刺神经定位。我们的针头插入技术是独一无二的，完全不同于我们以前教的。一只手握住探针，另一只手从探针远端一侧向中间方向进入穿刺针(图2)。进入针头有两个原因。首先，当探头位于锁骨上窝时，穿刺针的操作空间有限。其次，臂丛神经位于锁骨下动脉侧，因此外侧入路是最合理、最直接的。虽然Kapral等人和杨等人都报道了超声引导下封堵术的成功，但是他们没有公开针插入的技术。此外，臂丛神经在矢状面(纵向平面)进行扫描，与冠状斜面(横向平面)相反。实时观察针头插入过程是我们所描述的超声技术的一个重要方面。有意地，针插入方向在超声波束的同一平面

8、中，例如，沿着超声波晶体线性阵列所在的探头的长轴方向。当针和探针同轴时，针体和针尖(图3中的高回声线)的运动可以在阻塞过程中被连续跟踪。只要针在超声波下不超过第一根肋骨或胸膜，气胸的风险就可以完全排除。然而，如果针和探针不共轴，并且针尖不能被完全看到，则针可能插入得比预期的更深，就像在该实验中意外刺穿锁骨下动脉的患者一样。在超声波成像下，神经可以像移动组织一样避开针头或局部麻醉剂。在给药过程中可以观察到局部麻醉药的两种扩散模式。第一个是，对神经进行一次注射就可以将神经推向外周，这表明局部麻醉剂会向周围扩散。包含神经的腔膨胀并被高回声带包裹，高回声带可能是神经鞘。其次，扩散是不对称的，局部麻醉药