急性腹膜炎 改版ppt课件

1、1、急性腹膜炎、2、概况、急性腹膜炎是常见的外科疾病，可由细菌感染或化学刺激引起。 并非单独的疾病，而是继发于腹腔内脏器官的炎症、穿孔或外伤性破裂的征候群。 发病率较高，病情较危急。 3、解剖、腹膜是非常薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 面积1.7-2m2、双向半透膜：电解质、尿素及小分子可以透过. 腹膜被分成壁层和污染层，两层间形成的间隙叫做腹膜腔。 腹膜腔有大小两部分，大小腹腔通过视网膜孔连通。 男性腹腔完全封闭。 女性腹腔借用输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 4、解剖、平卧时小腹腔后上部及横隔膜下位置低于大腹腔，因此腹膜炎及手术后患者可采取半卧位，避免大腹腔脓液在横隔膜下区积聚，或流

2、入小腹腔形成脓肿。 腹膜动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流：门静脉及下腔静脉。 神经支配：壁层腹膜：属于周围神经，对疼痛感敏感，定位正确，受到炎症刺激后使腹部肌肉自反性收缩，引起腹部肌肉紧张。 内脏腹膜：是内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对皮肉之苦定位差。 刺激心跳迟缓，BP降低，肠子麻痹症。 5、腹膜生理机能、渗出：正常75-100ml，润滑腹腔。 包括淋巴细胞、宏命令噬菌体(吞噬细菌、异物)。 大量渗出会稀释毒素，引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。 粘连：炎性渗出液中的血纤蛋白沉积于病变区形成粘连，防止感染扩散，修复损伤组织，形成肠梗阻。吸收渗透液、血液、

3、空气、毒素等。 例如横隔膜腹膜和上腹部腹膜比骨盆腹膜吸收力强。6、7、分类和病因，分类：细菌化学物理急、亚急、慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发原发病因：原发性腹膜炎继发腹膜炎，8、原发性腹膜炎primary peritonitis，无腹内原发病灶，细菌经血行、泌尿管、女性性器官进入腹腔引起腹腔感染弥漫性腹膜炎多见小盆友、老年人、肝硬化腹水者。 致病菌：溶血性链球菌、肺炎奈瑟氏菌、大肠菌群等进入腹腔路径：的血路：呼吸机和泌尿系的致病菌，以婴儿和儿童的上流性：女性生殖器居多，淋菌直接感染了：分泌细胞的细菌通过腹膜扩散透壁性感染：肠道细菌，通过肠壁进入腹腔，获得肝硬化腹水， 肾病、赤热、营养不良等

4、症状9、继发性腹膜炎secondary peritonitis、最常见的腹腔内脏器官炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容流入腹腔，含细菌和毒素的渗出液渗透到腹腔内。 原因：腹腔内脏器穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。 腹腔脏器炎症扩散是多种原因、手术污染、腹前、后壁严重感染等。 细菌：胃肠常驻菌，其中以大肠菌群最多，其次厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌混合感染、毒性强。10、急性腹膜炎常见病因：急性感染：急性阑尾炎、急性胆囊炎坏疽、穿孔、女性性器官化脓性炎症、急性胰腺炎、肝脓肿破裂空洞脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔、肠道损伤破裂、肠梗阻致肠坏死穿孔实质脏器破裂3360肝脾破裂腹部外伤、手术中

5、污染或消化道吻合口瘀。 腹膜炎的分类不是静止的，而是不断变化的。11、12、13、病理大姨妈、细菌和胃肠内含物进入腹腔腹膜充血，水肿浆液性渗出：稀释，减轻中和毒素对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞球(包括多种炎症介质)，包围：细菌、异物、破碎组织。 渗出液中的血纤蛋白粘连防止感染扩散，修复损伤的组织。渗出液中性白血球死亡，组织坏死，细菌和血纤蛋白凝固的渗出液从清变成脓性浑浊。14、腹膜炎的转归影响因素：细菌的性质、数量、毒性、时间全身和腹膜的防御能力。 转归：治愈粘连性肠梗阻炎症吸收，局限性腹膜炎或残脓肿炎症扩散：减少导致水电解质失调低血溶量性休克的血浆蛋白，贫血； 脓液浸泡形成麻痹症性肠梗

6、阻； 细菌进入血液，毒素可吸收、领便当感染性休克。15、急性腹膜炎脓性渗出(大致)、16、临床表现(Clinical manifestation )、两大症状：腹痛恶心呕吐。 四大生命体征：体位全身征象腹部生命体征指诊。 四小生命体征：视，听、触、敲。 腹痛：为主，持续性剧烈，腹压增加和体位变换加重。 病灶部位最为明显。 恶心、呕吐：早期自反性，晚期麻痹症性呕吐。 全身症状：体温上升，脉搏加快。 脉搏的体温很危险。 全身感染。 腹膜刺激症：腹部压痛，反跳痛，腹部肌肉紧张。 肌张力如同木板，但老年人、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。 腹膜刺激症在原发病灶最为明显。17、腹部症状、视诊：腹部呼

7、吸变弱和腹部膨胀消失反映了病情恶化的晚期标识牌触诊：压痛、反跳痛、肌肉紧张的象征性腹膜刺激症的腹部肌肉紧张程度，儿童腹部肌肉发育不健全，老年人腹部肌肉萎缩，腹部肌肉紧张比青壮年明显叩诊：肝浊音界，移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失指诊：Douglas腔的丰满触痛，18，辅助检查，x射线：小肠膨胀液体瓦斯气体平面，横隔膜下游离气。 医学超声：腹腔内的液体部位和量，导致腹部的穿刺和清洗。 通过腹部：观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质器官，如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 检查：WBC，n或中毒颗粒。19、x线肠梗阻液气平面、x线肠梗阻液气平面、20、腹腔穿刺、21、腹腔冲洗、22、坏死肠管

8、、23、诊断和鉴别诊断、病史临床表现3360急性腹膜刺激症辅助检查、腹腔诊断性穿刺或腹膜炎诊断后，应尽量发现原发病灶？ 腹膜炎还是连发还是核电站？ 极限还是弥漫？ 是化学的还是细菌的？ 原因是什么？ 病情如何？鉴别诊断：与急性胃肠炎、伤寒、中毒性菌拉肚子、腹膜后炎症等内科疾病鉴别。 24、25、腹腔穿刺液鉴别诊断26、腹膜炎评分、体温和白细胞评分为术前最高值(或较低值)的液体正平衡是指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸机和术中创面非显性失水量的总和。 6分钟单剂预防性应用抗生素，7分钟前，术后治疗性应用抗生素。27，腹膜炎分期，期：局限性炎症，腹膜无镜面光泽期：有局限性炎症，胞里

9、肌肉苔易剥落期：弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽期：弥漫性炎症，胞里肌肉苔易剥落期3360弥漫性炎症，胞里肌肉苔难剥落28、病例检讨，男，35岁，司机。 诉说了：腹痛4小时。 病史：4前，患者上腹部出现突然地刀具样剧烈皮肉之苦，随即累及全腹部，呕吐恶心、胃内含物，无咖啡色、血，在当地诊所就诊，口服茄子合剂，腹痛不缓解，故迅速来我院就诊，近年来反复出现剑突下饥饿性疼痛检查：T38，P90次/分，BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，配合检查，表情痛苦，平卧不起体位。 头颈部未见异常，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，腹部呼吸弱，有满腹压痛、反跳痛、肌张力，右小肚子甚，肝浊音界缩小，

10、肠鸣音消失。 1 .为了进一步明确诊断，应该进行哪些最有意义的辅助检查？ 2 .写下本病的诊断和诊断依据。 3 .如果需要手术，请写下术前的准备要点。、29、1 .腹部透视或腹部平片血常规腹穿2 .十二指肠溃疡穿孔和急性弥漫性腹膜炎突然地上腹刀割样疼痛恶心、呕吐近年剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎征象3 .半卧位禁食、戒酒、输液胃内減圧为应用抗生素严密观察生命体征和腹部生命体征的术前常规准备，30、 治疗和护理(Treatment and nursing Care )，治疗原则：除去病因，清扫引流腹腔。 非手术治疗手术治疗、31、非手术治疗、适应证：原发性腹膜炎和盆腔脏器感染的病因明确，腹腔脓不多、腹

11、胀重、全身状况良好的腹膜炎弥漫性腹膜炎已趋于局限化。32、手术以外的治疗措施、禁食、输液：补充电解质，维持酸碱平衡，监测血浆、白蛋白或全血3360血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 停用胃内減圧体位：半卧位、休克卧位抗生素：细菌培养和药剂易感性补充营养：对症：镇静、止痛、给氧、诊断不明或观察期中镇痛剂。33、手术治疗、手术指标：原发病加重：如脏器破裂或穿孔、狭窄性肠梗阻、最近吻合口漏腹膜炎重：积液较多，肠麻痹症或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无限制的趋势手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h 麻醉和手术切开，麻醉：全麻，硬膜外麻醉，局部麻醉切开：原发病变部位，诊断不明探查手术史尽

12、可能通过原发切口进入，35，手术原则引流指标，手术原则处理：原发病灶使腹腔引流通畅。 引流指标：坏死病灶不能切除大量坏死组织，漏液预防手术区的许多渗液和渗血都是局限性脓肿36，腹腔脓肿(abdominal abscess )、急性化脓性腹膜炎和腹腔手术后继发的腹腔脓肿：横隔膜下脓肿、骨盆脓肿、肠间脓肿、 37横隔膜下脓肿(subphrenic abscess )，横隔膜以下横结肠及其系膜以上称为结肠上区或横隔膜下区，该间隙发生的感染称为横隔膜下感染，脓肿形成后称为横隔膜下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚，细菌通过门静脉和淋巴血管到达横隔膜下，30%的患者发生脓肿。 小脓肿的非手术治疗是吸收大脓肿的长

13、期消耗、不全而进行领便当。 反应性胸腔积液、胸膜炎、冲破横隔膜引起脓胸，贯穿消化道引起出血、肠和胃造瘘，可并发脓毒症。 38、临床表现，全身：发热，中毒症状。 局部：上腹部肋缘下的持续性钝痛放射到肩部，在深呼吸和咳嗽时加重，伴有打嗝的情况较多。 并发症：脓胸、支气管胸膜瘀、重症病例败血症、中毒性休克等。 检查：WBC和n上升、x线、医学超声、CT医学超声引导穿刺、39、治疗、非手术：抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流3360通过腹前壁肋缘下斜切开或探查切开3360适用于各部位脓肿，但有可能污染腹腔经后腰部切开：切除十二肋，腹腔未受污染，彻底引流。 仅适用于肝右后及横隔膜左下脓肿

14、，不应误入胸腔。40、经后腰部切开.41、骨盆脓肿(pelvic abscess )、腹膜炎症限制和手术后并发症的主要症状有发热、直肠和膀胱刺激症：下腹部膨胀情况、大便次数增加、急性后尿频、排尿困难等肛门诊断、穿刺、医学超声， 用CT检查治疗：非手术抗生素，温盐水经灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠经阴道后穹窿)，42，直肠前壁穿刺引流，穿刺吸脓，橡胶管引流，插入止血钳扩大引流，43，经阴道后穹隆穿刺切开引流，44，肠腹痛、发热及不全肠梗阻主要症状实验室、x线、医学超声、CT等检查辅助诊治：非手术，无效或完全闭塞时考虑手术，诉45，思维问题，男，40岁，右下腹部突然地剧痛持续18。现病史患者入院前日夜

15、进食后34小时，因右下腹部剧痛而苏醒。刀皮肉之苦是持久的，刀很快。 伴恶心、呕吐数次，呕吐物为食物和酸水，但无咖啡色物和血，腹痛迅速蔓延至全腹略有缓解，但以右下腹部为主。 发病后患者畏寒自觉发热，无肛门排气排便，排尿无异常。 18小时后转院到本院。 既往史：无右下腹痛病史，反复发作中上腿皮肉之苦、呕吐、嗳气史6年，服用“胃痛药”及少量食物可缓解，无黑便及吐血史。 46、思考问题、检查：T38.5、P88次/分、BP16/10KPa。 营养发育中等，急性病情，神志清楚，右侧卧位，双脚丫子弯曲。 皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿，五感正常，颈软，心肺正常。 腹部轻度隆起，全腹部肌肉紧张，拒绝压迫，明显有压痛和反跳痛，右小肚子明显，肝脾触诊未满脚丫子。 肝浊音界