ACEI一稿.ppt

1、血管紧张素转换酶抑制剂与慢性心力衰竭的治疗，概述，心力衰竭的概念，心力衰竭是一种复杂的临床综合征，由心脏结构或功能异常引起，损害心室充盈或射血能力。2008年电子稳定控制指南，心力衰竭的概念，应具有以下特征：典型症状，如呼吸困难、疲劳、疲劳和休息或锻炼期间踝关节肿胀。典型症状包括心动过速、气短、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉扩张、外周水肿和肝肿大。静息时心脏结构和功能异常的客观基础：心脏增大、第三心音、心脏杂音、UCG异常和脑钠肽升高。2008 ESC指南，慢性心力衰竭的分期和分级，2008 ESC指南，心力衰竭的发病机制，陆再英，钟南山，等.人民卫生出版社，内科学，第7版，178-179 .AC

2、EI和心力衰竭的治疗目标，*缓解症状和体征，改善生活质量，缓解疲劳和呼吸困难，减少住院治疗* *预防和改善病理变化：心肌损伤的发生和发展，心肌重塑，住院治疗，2008年欧洲心脏病学指南，ACEI药物的发展历史，ACEI药物的作用机制，ACEI药物的作用机制(1)，减少血管生成和减轻血管收缩和钠水潴留；抑制缓激肽的降解会增加血液循环中缓激肽的水平，并增强其作用(血管舒张和尿钠排泄)；血管紧张素水平增加，可降解为血管紧张素1-7，这是一种新发现的强大的血管扩张剂。ACEI药物(2)的作用机制，除了循环中的肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中的肾素-血管紧张素系统，尤其是血管床；改善左室收缩功能障

3、碍和心力衰竭患者的血流动力学：降低前负荷、后负荷和收缩壁张力；增加心输出量；心率没有反射性增加。缓解功能性二尖瓣反流并治疗由主动脉瓣关闭不全引起/加重的左心室收缩功能障碍。循证医学指导临床实践。ACEI是第一种能够降低心力衰竭患者死亡率的药物，也是循证医学中证据积累最多的药物。它被认为是治疗心力衰竭的基石和首选。Garg等人对32项临床试验进行了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果显示，2007年中国慢性心力衰竭诊疗指南中32项试验的荟萃分析结果显示，ACEI对心力衰竭有显著的益处，而ACEI在ACEI组中分别降低了23 P 0.01和35 P 0.01。因心力衰竭住院

4、或死亡，总死亡率，2007中国慢性心力衰竭诊疗指南，循证医学指导临床实践，无症状左心功能不全患者应用ACEI后很少发展成症状。对于有症状的心力衰竭患者，5项大规模随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析显示，ACEI显著降低了因心力衰竭导致的死亡率、住院率和再梗死率，这种有益效果与年龄、性别、左心室功能以及基线时利尿剂、阿司匹林或受体阻滞剂的使用无关。心力衰竭最严重的患者受益最多。2007中国慢性心力衰竭诊疗指南，ACEI适应症，所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括B、C、D和NYHA，左室射血分数40%，必须使用ACEI，且需要终生使用，除非有禁忌症或无法忍受(A类)。ACEI可能被认为可以

5、预防a期人群的心力衰竭。2007中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南，常见ACEI药物的分类，ACEI抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量，ACEI药物的应用方法，使用临床试验中规定的目标剂量，如果不能耐受，则为中剂量或患者能耐受的最大剂量。从最小剂量开始，如果可以耐受，剂量每12周增加一倍。滴定剂量和过程应个体化，一旦达到最大公差，可长期保持。应在首次治疗后12周内监测血压、钾和肾功能，然后定期复查。如果肌酐增加30%，这是预期的反应，因此不需要特殊治疗，但应加强监测。如果肌酸酐增加30P%，它当使用醛固酮受体拮抗剂时，应减少ACEI并立即使用袢利尿剂。如果血钾浓度为5.5毫克/升，应停止ACEI.200

6、7中国慢性心力衰竭诊疗指南，ACEI副作用，与血管紧张素系统抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留；与激肽系统增强有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿；其他副作用包括皮疹和味觉障碍。2007中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南，ACEI低血压的副作用，这是非常常见的，很容易发生在治疗的头几天或当剂量增加。预防：调整或停用其他抗高血压药物，如硝酸酯类、CCB和其他血管扩张剂。如果没有液体滞留，考虑减少或暂时停止使用利尿剂。患有严重低钠血症(血钠130毫克/升)的患者可适当增加盐的摄入量。减少ACEI剂量。如果第一次给药时出现症状性低血压，则重复给药相同剂量时可能不会出现症状。ACEI的副作用-肾功

7、能恶化，肌酐或血钾可在ACEI治疗的早期增加到一定程度。如果肌酐增加30%，这是预期反应，不需要特殊治疗，但应加强监测；如果肌酸酐增加30P%，这是一种异常反应，ACEI应减少或停止，并在肌酸酐正常后重新使用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降至治疗前水平。停用一些肾毒性药物，如非甾体抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。肾功能异常的患者应选择经肝、肾通道排泄的ACEI。ACEI的副作用-高钾血症，钾盐或保钾利尿剂不应该同时添加时，ACEI使用。当使用醛固酮受体拮抗剂时，应减少ACEI，并应立即使用袢利尿剂。用药后1周，应定期复查和监测血钾。如果血钾为5.5毫克/升，应停止ACEI。ACEI咳嗽

8、的副作用是，ACEI引起的咳嗽以干咳为特征，干咳是在治疗的最初几个月发现的，所以我们要注意排除其他原因，尤其是肺部充血引起的咳嗽。停止用药后咳嗽消失，干咳再次出现，这强烈表明ACEI是咳嗽的原因。如果咳嗽不严重并且可以忍受，应该鼓励ACEI继续使用。如果咳嗽持续存在并影响正常生活，可以考虑停止使用ACEI，改用ARB。ACEI的副作用-血管性水肿，血管性水肿是罕见的(1%)，但严重的情况下，如声带水肿，甚至喉可能发生，这是危险的，应予以注意。这在首次用药或治疗的前24小时内更常见。疑似严重血管性水肿的患者应终生避免使用全ACEI。血管紧张素转换酶抑制剂的禁忌症(1)，绝对禁忌症：早期药物治疗中

9、危及生命的副作用(血管性水肿或无尿性肾衰竭)。孕妇禁忌症：低血压(收缩压265.2毫摩尔/升)、双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄、高血钾(5.5毫摩尔/升)、严重主动脉狭窄/梗阻性心肌病、ACEI禁忌症(2)低血压患者处于心源性休克边缘，需要静脉输注抗高血压药物时，应首先积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂。packer m，et al . am j cardiol 1999，83 (2a) :1a-38a，ACEI药物与钾盐或保钾利尿剂相互作用，引起高钾血症；服用利尿剂的病人对ACEI的降压效果特别敏感。非甾体抗炎药可以削弱ACEI的抗高血压和抗心力衰竭的益处阿司匹林还通过阻断激肽调节的前列腺素合成来削弱ACEI在心力衰竭治疗中的血液动