癌痛诊疗规范

1、癌症疼痛的诊疗规范1、对疼痛的认识，从伦理和人道主义的角度来说，“疼痛缓和是基本人权”疼痛是继心率、呼吸、血压、体温之后的第五个全球共识：即皮肉之苦是一种不愉快和情绪的感觉， 伴有实质或潜在的组织损伤皮肉之苦是主观的感觉，不是单纯的大姨妈应答，而是从internationalassociationforthestudyofpain，4、皮肉之苦分类病理生理学、身体皮肉之苦中摘录的持续性、咀嚼样是特征性的内脏性疼痛：内脏具有分散不能定位的特点，可远处反射部位的神经源性疼痛：神经末梢或神经丛、背根神经节、脊神经背根、脊髓、脑干、丘脑及大脑皮质等受到侵犯。 皮肉之苦具有尖溜溜性、烧灼样或枪击样特征，

2、并且伴有感觉变化的混合性皮肉之苦，5、皮肉之苦分类根据皮肉之苦的发生和持续时间，急性疼痛短期存在，少于2个月，起因于最近的身体损伤，损伤的直接作用如手术、外伤后皮肉之苦等是疾病的症状， 向对患者有保护作用的患者寻求医疗援助的吗啡受体保持不变的慢性疼痛持续3个月以上与以往的损伤有关，但不仅受到损伤本身的影响，还受到很多其他因素的影响(心理、社会、经济等)是一种疾病吗啡受体的增加、佘守章、急性疼痛治疗、急性疼痛、国际疼痛研究协会手术、Sridhar V. Vasudevan、MD、WMJ 2004 Volume 103、No. 3、慢性疼痛、临床常见慢性疼痛：中国六城市慢性疾病疼痛调查、神经病性疼

3、痛、国际疼痛研究协会(IASP) 52项癌症研究的元分析(2007)1癌痛发生率约为50% 其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者疼痛发作频繁，通常为长期疼痛： 73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关的中国晚期癌痛发生率为60-80 %318 (9) 33601437-1449.2.europeanp 2013.available at :3358 www.3.liuz 16 (3) : 175-178 .与皮肉之苦有关的癌症、 adapted from : seeberetal.1992 se ebers.Schlegel g.lthgensm.diethera

4、piedestumorschmerzes.tumordiagnostikverles营养不良睡眠紊乱，瘦身功能下降易感染的疾病进展、癌痛是恶性循环、身、心、药物的依赖感、对家族的过度依赖丧失尊严痛引起的焦虑等负面情绪疼痛域下降疼痛在对肿瘤的过度医疗上浪费了医疗资源，给亲友、环境带来“放射”痛苦。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。以上又使患者的皮肉之苦感到恶性循环！ 对于癌症患者，我们能做什么，sometimescureusuallyhelpalwayscomfort，有时去治愈，有时去帮助，有时去安慰，美国纽约东北部的萨拉纳克湖畔托尔多，12，抑制癌痛目标在早期诊断缓解治疗中，WHO首先提到重要

5、且优先解决癌痛的地位，疼痛评价是合理且有效地进行止痛治疗的前提，7/16/2020，疼痛评价原则，15，疼痛评价时应注意的问题，患者的指控必须相信患者的指控， 也就是说疼痛并不像患者所说的那样认为医生应该如何收集全面而详细的疼痛病史，而是要让医生全面理解病史，以下三个不可或缺：患者的陈述、医生的启发、引导及家属的帮助要注意患者的精神面貌，分析心理社会因素， 了解患者病史时观察患者的精神面貌和心理反应，是为了进行适当的沙通讯端口治疗细心体格检查以帮助发现需要特殊精神心理沙通讯端口的患者，评价皮肉之苦程度，定期、全面、动态地做评估皮肉之苦程度，如、 患者于2011年11月7日入住10:00，对14

6、:00进行皮肉之苦评定，建立皮肉之苦评定护理表、皮肉之苦评定、常规原则、皮肉之苦评定、量化原则1 .数字化分级法(NRS) 2.表情评定法3 .疼痛程度评定法(VRS )、癌痛量化评定：数字化评定用0-10的数字依次表示皮肉之苦的程度，0表示没有皮肉之苦，10表示最激烈的皮肉之苦。 患者自身选择最能代表自各儿皮肉之苦程度的数字，或者医疗从业者询问患者：你的皮肉之苦有多严重？医疗从业者根据患者皮肉之苦的说明选择合适的数字。 将皮肉之苦程度用皮肉之苦相应的数字来划分，根据轻度皮肉之苦(13 )中度皮肉之苦(46 )重度皮肉之苦(710 )的皮肉之苦程度的数字评定量表、癌痛量化评定：表情评定法、患者

7、皮肉之苦时的表情状态，医务人员对照表情疼痛评定量表进行疼痛评定。 语言或文化差异或其他有交流障碍患者表情疼痛评估量表无痛剧痛，主诉疼痛程度分级法(VRS )，疼痛部位：腹部、腰背部疼痛性质：内脏痛和神经病性疼痛，疼痛为持续性针刺样酸痛，胀痛，爆炸频率在肢体活动后明显加重的因素：肢体活动、疼痛评估， 入院后疼痛筛查和初次评估，止痛药奥施康定1h给药后评估，NRS 5分，吗啡针10mg 30min给药后评估，NRS 2分疼痛控制特罗尔后，每4h进行评估，23，癌痛规范化治疗Good Pain Management。 按照WHO及其他权威协会推荐的公认疼痛处理原则和方法，定义癌痛治疗原则的早期、持续

8、、有效地消除止痛药物副作用对疼痛及治疗造成的心理负担最大限度地提高生活质量，24、癌痛治疗的基本原则WHO癌症三阶段止痛原则，25、 注意具体细节，关注危险因素，剂量个体化，分阶段给药按时给药：慢性疼痛使用缓释药物，口服优先，“三阶段”止痛五项基本原则，第一项原则：口服、口服尽可能多：尽管有许多剂型出现对于可以口服药物的患者，首先必须考虑口服给药而不能吞咽，或者有肠道吸收阿片肽障碍的患者，建议采用胃肠外持续给药、静脉滴定(IV )或皮下给药(SC )。28、1 .简单、经济、易接受2 .稳定的血药浓度3 .与静脉注射同样有效4 .易调整接触剂量、易自主性5 .不易中毒、易耐药性、易口服给药29

9、， 第二条原则：分步给药adapted from : worldhealthorganization.cancerpainrelief.1984 .轻度皮肉之苦，中度皮肉之苦，重度皮肉之苦，吗啡氢吗啡的美沙酮左或南芬太奴的羟基酮辅助性药可以使用氟伐他汀的皮肉之苦弯曲马的阿司匹林氟伐他汀疼痛NSAIDs补助性药物，传统的WHO癌痛楼梯治疗方案，worldhealthorganization : cancerpainreliefwithaguidetoopioidavailabililabill Switzerland 1996，WHO 3-step ladder，WHO 3-step ladde

10、r，1，2，3， 无癌痛口服给药按时给药，分阶段给药注意细节，皮肉之苦持续或皮肉之苦增加，WHO-3阶段：新模式，eisenberg e.et al.painclinicalupdatesvolxiino 5，2005， 轻度皮肉之苦3360在要开始的皮肉之苦不能与一盏茶特罗尔时，根据患者个体的需要，必须添加低剂量的强阿片类药物进行滴定的中度疼痛3360开始低剂量强阿片类药物镇痛治疗和滴定， 非阿片类药物的给药或不给药和重度疼痛：治疗可以立即使用强阿片类药物，而需要给药或不给药非阿片类药物的有指征3360可以在任何阶段使用药引子(非典型止痛药/抗精神病药)。 弱化第二步药物是癌痛治疗的趋势，1

11、994年，学术界对弱阿片药物治疗中度癌痛引起争论，在癌痛患者中，弱阿片药物只能短时间使用，这主要是镇痛作用差的1 NSAIDs类药物，弱阿片药物不仅镇痛作用差， 引起的相关不良反应也不少59:850-6，弱化第二阶段药物是癌痛治疗的趋势，研究表明，多数患者从早期使用强阿片类药物中获益，1，ventafridda v et al.cancer 1987 593360850 -。 根据患者皮肉之苦的程度、性质、所接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药和药引子，个体化接触剂量、用药频度，预防副作用，达到最佳止痛效果的非甾类化合物抗炎药具有止痛和抗炎作用， 为缓解轻度皮肉之苦常用或与阿片肽联用的中

12、重度疼痛阿片肽止痛药是治疗中重度疼痛的首选药物皮质激素类药物：泼尼松、氟米松抗痉挛药：卡马西平大头针、苯妥英三环类抗抑郁药：阿米替林、多警笛、止痛药非甾类化合物类药物， NSAIDs的胃肠安全性问题，NSAIDs使用的肾毒性高危人群：年龄60岁，体液不平衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、云同步使用其他肾毒性药物(包括环孢菌素、顺铂)和肾代谢化疗药物NSAIDs使用的胃肠毒性高危人群：年龄60岁， 消化道溃疡病或饮酒经历长期使用大量的NSAIDs，并结合使用甾类化合物类药物NSAIDs的心血管毒性高危人群：有心血管病史或心血管危险因素或并发症。服用NSAIDs和抗凝血药物(华法令

13、钠或肝素)后，并发症出血风险可显着增加的高危人群可选择“萘普生”和“迪尔诺”、PAIN-K非阿片肽类止痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2、止痛药阿片肽类药物， 目前临床上治疗癌痛常用的阿片肽类药物是长期阿片肽类药物：羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太奴经皮口服途径优先，有明确的指征可选择其他给药方式，39，阿片肽类止痛药的特点，1 .治疗癌痛的基础药2 .选择种类繁多， 剂型很多3 .没有接触剂量局限性(没有顶棚效应)4.接触剂量滴定个体差异明显5 .选择非侵入路径给药40 4 .重视阿片肽副作用的防治6 .不随意缩短缓释剂的给药时间7 .不粉碎缓释片服用8 .动态评价和记录癌痛的病情和给药情

14、况，为什么41、经口迅速见效，持续强力滴定方便的2、3个阶段长期使用的安全性耐受力良好，结果表明奥施康定能有效缓解各种性质的癌痛，特别是对神经病疼痛患者的疼痛缓解率高，最终疗效有效率高达93.6%，高于总体有效率(90.2% ) 混合痛作为皮肉之苦的性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛两种以上性质的皮肉之苦，奥施康定能有效缓解各种性质的癌痛，2006年1824例从奥施康定治疗中到重度癌痛的大型临床研究，Ref: 2006年奥施康定发售后的临床研究， AcroContin缓释技术药物约62%的药物逐渐释放，持续镇痛、盐酸羟基密码子、AcroContin技术、奥施康定片、Mandema Jw

15、et al. Br J Pharmacol 1996； 42:747-56、奥施康定血药浓度更为平稳，23、Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996。 42:747-56，即释放型药物、普通释放型药物、奥施康定(采用AcroContin技术)、血药浓度、Hongming Pan、et al.clindruginvest 27 (4) : 259-67 .奥施康定效果快，滴定奥施康定说明书适应症：缓解持续中度至重度疼痛的理由：强力不中途换药，从中度疼痛开始，始终坚持阿片肽和复方制剂(提高阿片肽和解热镇痛药生活质量，患者顺应性好的单一阿片肽制剂不产生肝、肾、造血系等脏器障碍，不影响重要脏器功能， 不影响