感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎(Infective Endocarditis )，龙宜武，1 .掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断与治疗方法2 .熟悉该病的实验室检查、并发症、鉴别诊断3 .了解其病因及发病机制，讲解目的及要求，讲解主要内容感染性心内膜炎(infective endond 瓣膜是最疲劳的部位，感染可分为间隔缺损部位或腱索和心壁内膜按病程分为急性和亚急性，自体瓣膜、人工瓣膜膜和静脉药物中毒者的心内膜炎、自体瓣膜心内膜炎、病因链球菌和葡萄球菌分别是自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis ) 占致病微生物65的主要由金黄色葡萄球菌引起的亚急性者，以绿色链球菌为最常见，人

2、工瓣膜和静脉吸毒性心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis )术后60天内者为早期人工瓣膜心内膜炎(以葡萄球菌为多见)。 术后60以后为晚期人工瓣膜膜心内膜炎(以绿色链球菌为常见)，除了形成赘生物外，多引起人工瓣膜部分破裂、瓣周泄漏、瓣周组织和心肌脓肿。 最常见于主动脉瓣，静脉吸毒者的心内膜炎(endocarditisinintravenousdrugabusers )多见于年轻男性。 致病菌最常来源于皮肤。 主要致病菌为金黄色葡萄球菌累及正常心瓣膜，三尖瓣占50%以上，自体瓣心内膜炎的发病机制为一、亚急性至少占二分之三的病例，发病主要发生于器质性心

3、脏病，首先发生于心瓣膜膜病，特别是二尖瓣和主动脉瓣，其次为先天性心血管病， 如室间隔缺陷等2 .非细菌性血栓心包炎血小板微血栓和血纤蛋白沉积成为结节样无菌性赘生物，是细菌在瓣表面生根的重要因素3 .一时性菌血症的各种感染或细菌聚集的皮肤黏膜创伤(如手术、器械操作等) 使暂时性菌血症循环中的细菌多由无菌性赘生物定居的绿色链球菌由于从口腔进入血流的机会频繁、粘性强，是亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌，二、急性发病机制不明，主要来自正常心瓣膜致病菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活性感染灶，是循环中细菌主动脉瓣常疲劳，病理，1 .心内感染和局部扩散2 .赘生物东鳞西爪脱落引起的栓塞3 .血源性播种

4、4 .免疫系统对脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微管炎活化，对感染性心内膜炎二尖瓣的赘生物活化，临床表现，一、发热是感染性心的基础心脏病和(或) 可以由心内膜炎引起的瓣膜障碍引起，三、周围的体征：多为非专一性，最近少见，是瘀点脂(趾)甲下线状出血Roth斑、视网膜卵圆形出血斑Osler结节、手指(趾)垫脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢可见体循环动脉栓塞部位5，感染的非专一性症状1 .脾大15P%，病程6周的患者，急性者很少见2 .贫血，慢性疾病性贫血，并发症， 1、心力衰竭最常见的并发症心肌脓肿是急性患者常见的脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑肿瘤化脓性脑膜炎，三种情况主要见于急性患者，尤其见于金

5、黄色葡萄球菌性心脏内膜炎，5 .肾脏大多数患者有肾损害， 肾动脉栓塞和肾梗死见于急性患者免疫复合物所致的局限性和弥漫性血管球肾炎，亚急性患者肾脓肿多见，实验室及其他检查，一般检查1肉眼血尿常见于肾梗死2 .血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血，白细胞修订数正常或轻度上升。 大单核细胞(耳垂组织细胞)、血沉均加快，免疫学检查25%高免疫球蛋白血症、80%CIC阳性、三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 抗生素治疗前采血，每隔1小时采血3次，每次进行1020ml好氧和厌氧培养，对药敏试验使用抗生素者停药27天后采血，x线检查肺部多处小片状浸润影提示脓毒性肺栓塞引起肺炎。 左心衰竭时

6、有肺淤血或肺水肿征象的主动脉细菌性动脉瘤可引起主动脉扩大，五、心电图可诊断急性心肌梗死或房室、室内布摇滾乐六、超声心动图50u%赘生物，食管超声可检测到5mm赘生物，易感性达95%以上。 当赘生物为10mm时，容易发生动脉栓塞的UCG也能明确基础心脏病和心内并发症，UCG显示主动脉瓣和三尖瓣赘生物，阳性血培养对本病的诊断有重要价值。 细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，特别是不伴有主动脉瓣闭锁不全杂音、贫血、血尿、脾大、白细胞增加和栓塞时，能够诊断血培养阳性、本病的超声心动图检测赘生物对明确的诊断有重要价值，诊断标准、IE Duke诊断标准(修订版)。治疗、抗微生物药物治疗用药原则：早期应用，使用经35次血培养后开始治疗的一盏茶药物，具有一盏茶剂量的路程主要静脉给药，维持高稳定血药浓度的致病微生物明确时，急性：对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等亚急性：对大多数链球菌进行致病微生物分离，采用药敏试验、最小抗菌浓度(minimum inhibitory Concentration，MIC )判断其对致病菌抗微生物的易感性程度。 分为敏感(s