【教学课件】功能失调性子宫出血

1、谢梅青，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任医师，生殖内分泌专科副主任，普通妇科主任 中华医学会妇产科分会绝经学组成员，广东省医学会妇产科分会内分泌与绝经学组委员,讲者简介,功能失调性子宫出血 (2009五年制2007八年制) 谢梅青,本课学习内容,概念 功血的病理生理 临床类型及特点 诊断及鉴别诊断 治疗原则,孕酮,雌二醇,月经,排卵,17羟孕酮,有排卵月经周期性激素的变化,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,FSH-促性腺激素-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴的正负反馈调节,？,(-),(-),(+),1959年FALCK提出 1.卵泡的发育及雌二醇(estradiol,

2、E2)的生成需两种细胞,即颗粒细胞和卵泡内膜细胞,以及两种促性腺激素,即FSH和LH的合作 2.卵泡内膜细胞存在LH受体,在LH刺激下产生雄激素包括雄烯二酮(androstenedione,A)及睾酮(testosterone,T) 3.颗粒细胞上有FSH受体,FSH诱导FSH受体生成,FSH活化芳香化酶系统,使雄激素转化为E2 4.FSH诱导颗粒细胞产生LH受体 5.卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述作用,卵巢甾体激素生成调控的双细胞、双促性腺激素学说,双氢睾酮,睾酮,17雌二醇,17羟孕稀醇酮,17羟孕酮,11去氧皮质醇,皮质醇,孕烯醇酮,孕酮,11去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮

3、,17 羟 化 酶,21 羟 化 酶,11 羟 化 酶,5 还 原 酶,芳 香 化 酶,17、20碳链裂解酶,C27 胆固醇(LDL-C / 局部醋酸盐合成),去氢表雄酮,雌酮,雄稀二酮,甾体激素生物合成途径,C21,C19,C18,血液中甾体激素的运输,游离 白蛋白 SHBG 雌激素 1% 30% 69% 睾酮 1% 30% 69% 雄烯二酮 7% 85% 8% 双氢睾酮 1% 71% 28% 游离 白蛋白 CBG 孕酮 2% 80% 18% 皮质醇 10% 15% 75%,Inhibin A 黄体期抑制 FSH Inhibin B 卵泡期抑制 FSH,GnRH,GnRH ,2 4 6 8

4、10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,4,6,8,10,12,14,16,20,18,E2,pg/ml,ng/ml,P,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础 体温 垂体 激素 卵巢 激素 卵巢 内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml,不正常子宫出血： 异常子宫出血（AUB) 功能失调性子宫出血 （DUB) 月经过多（Menorrhagia）,异常子宫出血

5、的分类,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起（DUB）,全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤,无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血,中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组（2008）,功能失调性子宫出血（简称功血）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型和有排卵型两大类。,功能失调性子宫出血分类,70%-80%,20%-30%,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵巢产生雌激素使子宫内

6、膜增殖期改变 黄体产生雌、孕激素，使子宫内膜分泌期改变 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,月经出血的机理,雌孕激素撤退性出血,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能层内膜剥脱 血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生 完全愈合 月经停止,正常月经的特征,雌、孕激素序贯作用的撤退性出血 出血具有自限性： 内膜组织结构稳定 经期内膜崩解为

7、全内膜性,正常月经内膜于2436h 完全脱落,这种特性与孕激素作用有关。,无排卵型功血-病因,因下丘脑垂体卵巢轴的发育不完善，或卵巢功能下降导致无周期性排卵 (青春期及绝经过渡期常见) 外来因素诱发： 精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 . 体质因素： 营养，贫血，肥胖 外界因素： 环境，气候,青春期无排卵性功血机理,下丘脑垂体的调节功能未成熟,与卵巢未建立稳定的周期性调节和正反馈,卵泡刺激素( FSH) 持续低水平,黄体生成激素(LH) 无高峰形成,卵泡虽有生长却无排卵,到达一定程度,则卵泡闭锁。雌二醇( E2) 偏低不能形成正反馈。 月经周期后半期缺乏孕激素( Progestogen, P)

8、 ,子宫内膜长期受E刺激而无P的拮抗,呈持续增生相或增生过长,无分泌期改变。,绝经期无排卵性功血的机理,卵巢功能衰退，对FSH反应性降低。,功血的病理生理,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血,子宫内膜的异常变化,长期低雌激素的作用下,子宫内膜细胞不断增生,呈增生期内膜。持续增生形成子宫内膜增生过长。 根据国际妇科病理学会的分类,分为: 单纯型增生过长(单纯增生) 复杂型增生过长(复合增生) 不典型增

9、生过长,子宫内膜增生过长,无排卵性功血的子宫出血机制,雌激素变化引起的子宫出血： 雌激素撤退性出血。当有一批卵泡闭锁,雌激素水平突然下降,导致子宫内膜脱落引起出血。 雌激素突破性出血。当雌激素水平高,持续时间长,内膜增厚( 1.2cm) ,而雌激素又波动幅度大,则流血量多。,有排卵型功血的病理生理基础,黄体功能不全 黄体萎缩不全(子宫内膜脱落不全) 子宫内膜血管或凝血调控机制异常 排卵前后激素水平波动,功血的临床表现,无排卵性功血临床表现：出血“三不规”及无排卵征象。周期长短不规，从相隔数天到数个月不等；经期长短不规，从数天到数十天不等；经量多少不规，有时汹涌伴血块，伴随 贫血、头晕，有时淋漓

10、不断。体检：可能有贫血。妇科检查:无阳性体征。,无排卵：BBT单相,有排卵：BBT双相,盆腔超声检查： 子宫内膜增厚，异常回声,有排卵型功血经间出血,黄体功能不全 （黄体期出血） 卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显 月经周期缩短黄体期缩短，不孕或流产 BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短,黄体萎缩不全 （卵泡期出血） 子宫内膜不规则脱落 月经第5天可见分泌期总共内膜 周期正常，经期延长，经量增多 BBT双相，但下降缓慢,基础体温：高温相上升缓慢，持续9-11天。 临床表现 内膜活检（月经第22天）：分泌不良,基础体温：高温相下降缓慢 临床表现 内膜活检（月经第5-6天）：分泌期

11、或混合型内膜,原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。经期7天，血停数天又出血，量少，持续13天，时有时无。,有排卵型功血围排卵期出血,子宫内膜血管调控机制异常：常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致，常引起特发性月经过多。特别强调除外器质性疾病, 必要时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多,功血的诊断,功血的诊断,诊断依据 病史 临床表现 体格检查 辅助检查,诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄 月经史：包括月经间隔天数、是否规则, 经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定

12、不正常月经发生时间 婚育史 避孕措施 相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史 用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征 妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大, 轮廓光滑，及对称或不规则, 质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及 是否已有合并症！ 全血细胞细胞计数及铁蛋白检查 凝血功能检查 尿妊娠试验 盆腔超声检查（经阴道

13、或经直肠） 诊断性刮宫或宫腔镜 血激素检查 基础体温测定,功血的诊断的重要步骤,确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的治疗,功血的治疗,无排卵型功血的治疗 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血的治疗 经间出血 月经过多,功血的治疗原则,年轻患者 (青春期及育 龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变,止血,性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术（必要时）,辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治

14、疗,无排卵性功血止血 要求：大量出血时 24小时出血减少， 48-72小时出血停止。,止血子宫内膜脱落法或“药物刮宫”,因停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素80g/L，生命体征稳定的患者。用法如下： 黄体酮：20-40mg,肌肉注射，qd，5天左右。 地屈孕酮（达芙通）：10mg/次，1天2次10天。 口服微粒化孕酮（琪宁）每日200mg300mg，57天 醋甲羟孕酮（MPA）每日6-10mg，10天,雌激素-修复子宫内膜,雌激素,E剂量递减,3天,E剂量维持,贫血纠正,孕激素撤退,雌激素-止血（修复子宫内膜）,苯甲酸雌二醇 24mg ,肌注,据出血情况每48h 重复1 次,直至血止,以后

15、渐减量 补佳乐46mg ,每8h 重复1 次至血止,血止后3d 开始将雌激素逐渐减量,每次约减前次剂量的1/3 ,每次减量维持3d ,当减至每天雌二醇12mg 停药前天起加用孕激素 如: 达芙通 10mg bid 10 安宫黄体酮 mg bid/ tid10,雌激素-止血（修复子宫内膜）,肌注三合激素：苯甲酸雌二醇 1.25mg黄体酮 12.5mg丙酸睾丸酮 25mg1支im q8h 出血明显减少后 1支im q12h3 无出血1支im qd3 无出血,后续治疗： 戊酸雌二醇mg q8h3 无出血 mg q12h3 无出血 mg qd20 停药前天起加用孕激素 如: 达芙通 10mg bid

16、10 安宫黄体酮 mg bid/ tid10,雌激素-止血（修复子宫内膜）,雌激素-止血（修复子宫内膜）,戊酸雌二醇 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20 停药前天起加用孕激素 如: 达芙通 10mg bid 10 安宫黄体酮 mg bid/ tid10,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 达英-35、妈富隆、敏定偶 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,调整周期止血后的治疗,周期性

17、孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期 口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期 雌、孕激素序贯法（人工周期） 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,调整周期：人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯 （月经第5天起）补佳乐 1mg qd 20达芙通 10mg bid 10或 安宫黄体酮 mg bid/tid10 多用于青春期功血。,功血的治疗,无排卵型功血的治疗 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血的治疗 经间出血 月经过多,绝经过渡期无排卵功血

18、,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法 内膜萎缩法 如果未如期控制好，则行诊刮,绝经过渡期无排卵功血的治疗,止血 调节周期 手术治疗 宫腔镜内膜去除术 全子宫切除术 支持疗法,止血（内膜萎缩法）,可行药物性刮宫，用法如前述 孕激素长期使用 左炔诺孕酮（毓婷）：0.75mg/片，23片/日，血止后渐减量至1片/日 炔诺酮（妇康片）：5mg/次， 23次/日，血止后渐减量至5mg /日 口服避孕药，用法如前述,调节周期及减少月经量,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防

19、止功血再次发生 宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐） 周期性孕激素撤退法 口服避孕药 HRT,曼月乐对月经过多的治疗作用,有效减少经血量达97 对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少 3个月后出血量减少86%1 12个月后出血量减少97% 月经血量减少常发展为月经过少或闭经 1年时17% ，5年时27%,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Ronnerdag, Odlind. Acta Obstet Gynecol Scand 1999,曼月乐 Mirena,LNG-IUS 每天释放20微克左炔诺孕酮， LNG总含量5

20、2mg 可靠避孕5年,避孕 月经过多 HRT,左炔诺孕酮宫内缓释系统,曼月乐的使用时间,子宫内膜的变化在3个月内完成 这种变化可持续到5年后更换新的曼月乐 更换新的曼月乐 后，子宫内膜的萎缩持续 曼月乐 取出后30天，子宫内膜恢复正常，月经恢复 简单而且完全可逆,Luukkainen et al. Ann Med 1990,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多 对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用 对子宫腺肌症的治疗作用 曼月乐缓解痛经的作用,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Luukkainen T, Lhteenm

21、ki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,曼月乐治疗月经过多机理,局部高效的孕激素作用 促使子宫内膜“失活”，

22、子宫内膜腺体萎缩，间质发生显著的蜕膜样改变 减少子宫血流灌注 对卵巢功能影响小，或基本不影响,有排卵型功血的治疗,围排卵期出血的治疗：对症止血 经间出血的治疗 月经过多的治疗 建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。,经间期出血的治疗,经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能 月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 月经过多的治疗,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） NSAIDs 手术治疗,病例1,叶姓，女，13岁 “不规则阴道出血35天，量多伴头晕20天” 13岁初潮，以后2月月经量少，仅持续一天，以后间隔4个月月经来潮，量少，持续约2周，当地医院用药后（具体不详）出现阴道大量出血，伴多量血块，伴头晕、气促，予输血，及苯甲酸雌二醇、三合激素、妇康片止血，症状仍反复，再次阴道大量出血，转至我院治疗。,病例1,查体：生命征平稳，重度贫血貌，无皮下出血点及瘀斑。心肺腹体查无异常，肝脾肋下